…Assim, em muitas situações clínicas, o profissional tem a nítida sensação de travamento do instrumento e imagina ser ali o ponto de maior constricção, ou seja, o limite CDC e não é. Na verdade, a ponta da lima pode até estar relativamente folgada e quem está travando é a sua porção mais calibrosa na entrada do canal. Em outras palavras, a sensação de travamento pode estar sendo conferida pela entrada do canal e não pelo seu diâmetro no CT…

…Esse aspecto foi confirmado por SOUZA & RIBEIRO (2001), pois, ao eliminar as interferências na entrada dos canais, através do preparo cervical dos canais mesiais de molares inferiores, mostraram que, na verdade, as limas estavam travando nessas porções e não no comprimento de trabalho. Esta é somente uma das situações que mostram que o profissional que se apoia somente na sua habilidade manual tem grandes chances de fracassar…

…Em outras palavras, há vários limites CDC, portanto, ficar a 0.5 ou a 0.7mm aquém do ápice radicular radiográfico pode significar estar fora do canal dentinário em muitas situações…

…O fato dos canais dentinário e cementário se continuarem não significa que o fazem na mesma direção…muitas vezes a obturação dê a impressão de que ficou muito aquém, mas, na verdade, pelo fato do forame sair lateralmente, ela não deve ficar muito próxima do ápice radicular…

Comprimento de Trabalho

(Polpa Viva)

…Como medida de preservação da integridade desse tecido, tem-se proposto o preparo dos canais até o limite CDC, justamente onde ele começa. Como não se sabe onde é esse limite, tem-se estabelecido como comprimento de trabalho uma diversidade de medidas, de 0.5 a 3.0mm, aquém do ápice radicular radiográfico…

…Em Endodontia, de 0.5 a 3.0mm representa uma extensão muito grande e as razões que levam a essa diversidade são de origem anátomo-clínica, mas, sobretudo, elas refletem uma coisa: ninguém sabe onde é…

…A incompreensão do problema provocou distorções que levaram a uma excessiva preocupação com os números, o que fez o estabelecimento do comprimento de trabalho ser considerado por muitos como um procedimento meramente mecânico…

Coto Apical

Como já foi salientado, o canal radicular é constituido de dois canais; o dentinário e o cementário. O tecido contido no canal dentinário é polpa e no cementário é periodontal, o que nos leva à reflexão a respeito de alguns pontos:

• O primeiro e mais importante deles é que o coto pulpar não é coto pulpar, haja visto que o tecido contido no canal cementário é um tecido periodontal que, portanto, deveria ser chamado de coto periodontal…

…Imaginando-o como coto pulpar, seriam remotas as chances de se atingir esse objetivo. Já que é impossível tratar-se um canal sem que nenhum tipo de trauma seja induzido a esse tecido, ao final do tratamento ele deverá estar inflamado ou mesmo necrosado (CATANZARO GUIMARÃES, 1982). Analisando as situações que poderiam advir disso veremos que, diante de um trauma pequeno, o coto pulpar poderia, apesar de inflamado, reparar-se. As chances, porém, talvez não sejam muito grandes, pelo fato de que esse tecido, sendo pouco celularizado, enfrentaria dificuldades nesse sentido.

…Durante os procedimentos de preparo do canal, sempre haverá algum grau de injúria ao coto apical. Isso significa que haverá resposta inflamatória, o que, por sua vez, significa dizer que haverá necrose tecidual. Em outras palavras, no tratamento de canal com polpa viva, deverá haver algum grau de necrose do coto apical(CATANZARO GUIMARÃES,1982). A extensão dessa necrose depende de alguns fatores, como, por exemplo, a intensidade do trauma, o que vem refletir a qualidade do preparo do canal. O que importa saber é que, num tratamento de canal bem conduzido, através de mecanismos complexos esse tecido necrosado será substituido por um outro às expensas do tecido periodontal, que constituirá um “novo coto”…

Comprimento de Trabalho

(Polpa Necrosada sem Lesão Periapical)

…A destruição óssea que faz com que haja imagem de lesão periapical se estabelece primeiramente no osso medular e depois envolve a cortical óssea. Enquanto a lesão está confinada no osso esponjoso (osso medular) ela não se manifesta radiograficamente. Somente quando a cortical óssea é envolvida no processo isso ocorre, o que quer dizer que pode existir uma lesão que ainda não apareceu na radiografia…

…Deve-se considerar entretanto que, diferentemente da polpa viva, o coto apical pode estar necrosado e contaminado. Diante dessa possibilidade, recomendamos a limpeza do canal cementário, para que esse tecido remanescente não seja fator indutor de lesão periapical. Uma vez que o tecido que compõe o canal cementário é tecido periodontal e este tem uma grande capacidade de renovação (JUNQUEIRA & CARNEIRO; MELCHER, 1989; FURSETH et al., 1990), deve-se esperar pela reconstituição tecidual, com formação de novo coto apical e, resultado final desejado e muitas vezes alcançado, o desenvolvimento de um selamento biológico…

Comprimento de Trabalho

(Polpa Necrosada com Lesão Periapical)

…Uma vez que normalmente o forame apical está lateralmente deslocado em relação ao ápice radicular e que o canal cementário tem cerca de 1mm de comprimento, fazer o preparo a 0.5 ou mesmo a 1mm aquém pode significar estar fora do canal. Tendo em vista a possibilidade das reabsorções cemento/dentinárias, nos casos de lesão periapical é que o comprimento de trabalho não deve ser menor do que 1.5mm aquém do ápice radicular, pois esta se constitue numa medida mais segura.

Se a reabsorção se mostrar mais extensa, a ponto de exigir uma distância maior, que se faça isso sem nenhum constrangimento, pois, não representará nenhum obstáculo para o reparo. Entretanto, ressalvamos que, se o preparo e a obturação podem e devem ser feitos com uma distância maior do ápice, a manipulação do canal, para efeito de limpeza, deverá ser feita em toda a sua extensão, inclusive, na porção reabsorvida…

…Como se pode observar, independente das condições clínicas da polpa, vital ou necrosada, sem ou com lesão, somos de opinião que o comprimento de trabalho para o tratamento endodôntico deve ser o mesmo. Para melhor justificar essa postura, outras considerações devem ser feitas…

…Um raciocínio simples se impõe; se não podemos definir o CT com a precisão que gostaríamos, diante de qualquer fator clínico-radiográfico e/ou guiados pelo bom senso, nada nos impede de aumentá-lo ou diminuí-lo. Sabendo das medidas referenciais exaustivamente colocadas pela literatura pertinente e dentro dos parâmetros de um bom preparo e limpeza do sistema de canais, cabe ao profissional utilizar o CT adequado ao caso que ele está tratando…

…Um bom endodontista conhece todas as medidas sugeridas pelos diversos autores. No momento em que for orientado para entender o que é um tratamento endodôntico, ninguém mais do que ele saberá fazer a opção correta, pois ele está com o paciente na cadeira. Somente ele conhece as caracterísricas do caso. Somente ele conhece as características do paciente. Somente ele saberá a melhor forma de conduzir o tratamento. Para isso, basta tão somente que ele seja estimulado a pensar e não a ficar preso a números pré-estabelecidos, como tem sido feito…

Como Estabelecer o Comprimento de Trabalho

…Na polpa viva, o trauma de uma eventual agressão mecânica ao coto apical pelotoque do instrumento (não estamos falando de sobreinstrumentação) não provocará dores pós-operatórias ao paciente e muito menos será responsável por um eventual insucesso da terapia. Lembre-se de que, mesmo diante de um trauma mais severo, que não é o caso, o tecido conjuntivo periodontal dispõe de todo o potencial para promover reparo. Se ocorrer a ultrapasaagem, recua-se o instrumento, faz-se a devida correção do seu comprimento e continua-se o preparo do canal…

…Nenhuma técnica de preparo de canal deixa de promover algum grau de extrusão. Uma boa técnica coroa-ápice trará menores riscos tanto para a eventual ultrapassagem do instrumento do CT como para a extrusão durante o preparo…
Não se faz determinação do comprimento de trabalho com instrumentos finos. Como a própria literatura recomenda, o instrumento utilizado deve ser um que se ajuste ao canal nas imediações do limite CDC, caso contrário, pode se deslocar durante a tomada radiográfica e produzir medidas erradas. Portanto, para um canal atresiado poderá ser uma lima # 10 e para um amplo, a # 40. No primeiro caso, a lima # 10 foi utilizada não porque é fina, mas porque o canal não permitiria que outra penetrasse. Diante de uma eventual ultrapassagem por erro de cálculo no estabelecimento do comprimento de trabalho, o trauma será proporcional ao provocado pela lima # 40 no canal amplo…

Existem algumas propostas para a determinação do CT. O profissional deve utilizar aquela à qual se adaptar melhor. Entendemos que não se deve usar fórmulas matemáticas para se estabelecer o comprimento de trabalho. De acordo com SCHILDER (1982), essas fórmulas representam uma regressão aos dias mais primitivos da Endodontia. Já há algum tempo não determinamos o comprimento de trabalho pelos métodos clássicos, ou seja, antes do preparo e sim durante o mesmo…

Situações Desfavoráveis para o Estabelecimento do CT

Quando Falta Nitidez à Ponta do Instrumento

…Em algumas situações, o canal está muito atresiado e, por isso, só permite que instrumentos de pequeno calibre o penetrem, como por exemplo, as limas # 06, 08 e 10. Por sua vez, esses instrumentos apresentam uma maior dificuldade na sua visualização na radiografia para estabelecimento do limite apical de trabalho, fato esse que se acentua de forma marcante nos molares superiores, devido aos reparos anatômicos…

Como Resolver

…Usando-se o mesmo exemplo dado acima, imaginemos que a lima #10 esteja com 18mm de comprimento e que a radiografia para comprimento de trabalho não defina a sua relação de distância com o ápice. Deve-se proceder da seguinte maneira.

• Instrumenta-se com essa medida, ou seja, 18mm com a lima # 10 para ampliação do canal, porém, passivamente, sem instrumentar, ela é introduzida até 18.5mm (0.5mm a mais) para “desalojar” as raspas de dentina…

… Se a radiografia mostrar que o CT de 18mm está curto, faz-se a correção. Reintroduz-se a lima # 10 e ela volta em condições de avançar na porção restante do canal porque ela própria manteve a patência desse canal. O processo de instrumentação é então reiniciado no CT correto. Se a radiografia, ao contrário, mostrar que o instrumento estava além, ele deve ser recuado para o comprimento adequado…

Quando Falta Nitidez ao Ápice da Raiz

Um outro grande problema na determinação do comprimento de trabalho é quando o ápice radicular não se apresenta bem definido na imagem radiográfica…

Como Resolver

4. …Uma outra informação interessante é a comparação entre as raízes. Compare a que está sendo trabalhada com a outra do mesmo dente e com a do mesmo dente na outra hemi-arcada. Assim, se a imagem da raiz mésio-vestibular está nítida, a disto-vestibular não deve ser “bem mais curta ou bem mais comprida”. Elas deverão ter, aproximadamente, os mesmos comprimentos, o que poderá ajudar na definição da medida de trabalho.

…O primeiro deles é que, como a nossa sugestão é de comprimento de trabalho em torno de 1.5mm aquém do ápice, uma reabsorção que nessa medida oferecesse risco de expor o instrumento aos tecidos periapicais, muito provavelmente, teria imagem radiográfica sugerindo essa possibilidade, o que levaria ao recuo do instrumento. Portanto, ainda seriam grandes as nossas chances de estar diante de um CT apropriado. O outro aspecto a ser considerado é que, como foi colocado, os recursos apresentados visam amenizar dificuldades encontradas pelos endodontistas no seu dia-dia, sem a pretensão de resolvê-las em definitivo…

…Foi dito que a sensibilidade tátil não é confiável em termos de mensuração do comprimento de trabalho. Entretanto, não há nenhuma dúvida de que um profissional experiente “sente” quando há uma mudança de comportamento do instrumento dentro do canal (WEST et al., 1994). Como decorrência de uma maior constricção e/ou saída lateral brusca do forame, a resistência repentina que se oferece ao avanço do instrumento nas proximidades do comprimento que se busca, “orienta” o profissional no sentido de que ali deve ser o limite desejado. Uma radiografia periapical pode confirmar ou não essa sensação tátil… Deve ser lembrada ainda a alternativa dos localizadores apicais eletrônicos. Nenhum método é inteiramente confiável, o que nos leva à necessidade da compreensão de que nenhum descarta o outro. Todos se complementam.

Dissociação de Canais

A radiografia feita com incidência perpendicular ao longo eixo dos dentes é chamada de ortoradial. Em algumas situações, esse tipo de incidência produz superposição de raízes o que dificulta a identificação dos canais e as mudanças “não percebidas” da posição do cone de RX acentuam esse problema, pois, “jogam” as raízes para posições diferentes. Esta é uma grande dificuldade relatada por alunos e muitos profissionais…

Comprimento de Trabalho pelo Método Eletrônico

Leonardo Lopes Teixeira
José A. P. Figueiredo

A obtenção do comprimento de trabalho pelo método eletrônico vem recebendo um número crescente de adeptos na área da Endodontia. Ele não suprime as radiografias, principalmente as de diagnóstico, mas possibilita a determinação de onde encontra-se a menor constrição apical, medida esta que muitas vezes não coincide com a proximidade do vértice radiográfico. O avanço no conhecimento dos princípios do uso destes aparelhos, bem como a facilidade de uso, associam-se ao avanço tecnológico verificado nas técnicas de preparo radicular, contribuindo para a realização de aferições dos valores de comprimento de trabalho à medida que o preparo vai-se realizando. O caráter dinâmico da odontometria é ainda mais crítico quando técnicas cérvico-apicais são utilizadas no preparo do canal radicular…

…Entre suas vantagens, esse método é valioso para o emprego em associação com outros métodos. O método eletrônico é confiável para a maioria dos casos e, se utilizado adequadamente, pode complementar a radiografia odontométrica, dando mais segurança para o operador. Independentemente da filosofia quanto ao limite apical de trabalho, é fundamental que o operador saiba em que região do canal ou do periápice está trabalhando.

Com o processo de mineralização da dentina desenvolvendo-se, principalmente a partir dos 17 anos de idade, com formação de áreas de dentina transparente, esse processo torna-se mais evidente… Por outro lado, essa cobertura da lima é um obstáculo à sua penetração até a menor constrição apical, tendo em conta o diminuto diâmetro do canal nessa área. A necessidade de calibração antes do uso, exigindo do operador uma familiarização mais apurada com o método para obter resultados satisfatórios, considerando a complexidade do aparelho quando comparada aos demais, são aspectos que restringem a escolha do mesmo em larga escala. Ainda assim, quando o profissional domina seu uso, pode obter bons resultados na prática clínica…

…Os aparelhos com maior aceitação no mercado na atualidade são os do tipo freqüência dependente. Freqüência é o número de oscilações por segundo em que uma corrente alternada circula. Tais equipamentos são considerados de terceira geração. São os mais modernos e mais eficientes na atualidade. Operam sob o princípio da existência da diferença máxima de impedância entre os eletrodos, dependendo da freqüência usada. Geralmente operam comparando sinais de freqüência distintos. Alguns, como o Endex, Apit e o Endosonic, empregam dois sinais de freqüência, enquanto que o Apex Finder AFA emite cinco sinais.

A unidade utiliza uma alça labial como um dos pólos e outro corresponde à lima que será introduzida no canal radicular, a diferença de impedância entre as freqüências é sempre constante. Com o avanço apical da lima, a diferença nos valores da impedância vai aumentando gradativamente, apresentando valor máximo na constrição apical. Os sinais alternados são aplicados de forma composta. A corrente elétrica nesses circuitos é de intensidade muito baixa, 2 mA, o que é de suma importância para a segurança do paciente. Esses parâmetros apresentados capacitam as unidades a operarem em ambiente com substâncias eletrocondutivas em presença de tecido pulpar, sangue, pus, hipoclorito de sódio, bem como a possibilidade de empregar qualquer tipo de instrumento endodôntico. Desta forma, os dois tipos de aparelhos anteriormente citados (resistência e impedância) perdem espaço e vão-se tornando obsoletos. Os equipamentos do tipo freqüência são de manuseio simples, porém aqueles que apresentam o ajuste manual exigem um pouco mais de experiência do operador para o emprego adequado, sob o risco de obter resultados finais insatisfatórios…

…Embora o método radiográfico esteja longe de ser deixado de lado, sendo ainda uma ferramenta auxiliar de extremo valor, a existência e avanço dos modelos de aparelhos localizadores eletrônicos apicais vai ganhando mais espaço, principalmente nas situações rotineiras do tratamento endodôntico, pois sempre há a exigência de determinação precisa do comprimento do canal dentinário. Como o comprimento de trabalho vai-se modificando durante o preparo do canal radicular (odontometria dinâmica), principalmente em canais curvos, é possivel acompanhar todo o processo de modelagem sem repetições de radiografias. Uma vez instalado na boca do paciente, o localizador rapidamente afere os valores de odontometria, podendo trazer um ganho de tempo considerável na terapia endodôntica.

Além disso, é utilizado na detecção de pontos de comunicação entre o canal radicular e o periodonto, como as perfurações radiculares, fraturas e reabsorções radiculares… É indicação para os tratamentos endodônticos em pacientes gestantes, para evitar a exposição exagerada aos raios X. Pacientes que apresentam ânsia de vômito durante as tomadas radiográficas também são beneficiados com o método eletrônico, pois a alça labial pode ser colocada em qualquer lugar da cavidade bucal, sem prejuízo ao conforto do paciente. Naqueles casos em que há superposição radiográfica de estruturas anatômicas na região apical dos dentes em tratamento endodôntico, tais como o processo zigomático da maxila, o soalho da fossa nasal e o seio maxilar, o método eletrônico pode suplementar, ou até substituir as radiografias. Outra situação clínica comum é a superposição de canais radiculares localizados no plano de incidência do feixe de raios X (vestíbulo-lingual), que exige repetidas tomadas radiográficas em diferentes angulações, enquanto que esses fatores não influenciam as medidas obtidas pelo método eletrônico.

Existem algumas condições que contra-indicam ou, pelo menos, limitam o uso de localizadores eletrônicos apicais. Nos casos de dentes com rizogênese incompleta ou com processo de reabsorção apical avançado, diagnosticados na radiografia de estudo, a menor constrição apical dificilmente poderá ser verificada. Em pacientes portadores de marcapasso cardíaco, há que se considerar a concepção renovada dos localizadores apicais eletrônicos, com a possibilidade do emprego de baixa corrente elétrica, 2 mA, ao contrário de algumas unidades que foram adaptadas a partir de pulpo testes, empregando corrente elétrica muito mais elevada…

1. a) Colocar a alça labial estéril próxima da comissura labial, e a presilha na lima;
   c) Acoplar a alça labial no paciente…

…Devemos evitar o contato entre a lima e a saliva e/ou com o tecido oral, por serem eles ótimos condutores de eletricidade, pois é sabido que um circuito elétrico se completa quando as cargas elétricas negativas alcançam o pólo positivo e, para que isso aconteça, o fluxo de cargas elétricas percorre sempre o trajeto mais curto possível. O uso sistemático do dique de borracha ou outro meio efetivo de isolamento absoluto favorece o uso do equipamento, contando que não haja falhas na restauração, presença de cárie ou outro material restaurador metálico que, em contato com a lima, possa causar desvio do caminho da corrente elétrica…
…As restaurações em resina composta, resina acrílica, ionômero de vidro e provisórias com óxido de zinco e eugenol, apresentam propriedades isolantes, sem necessidade de substituição. Entretanto, é de bom alvitre a observação de cárie infiltrada na parede cervical por meio da radiografia de estudo, lembrando que a dentina sadia é um isolante elétrico, porém a dentina cariada não apresenta essa mesma propriedade. Em casos de retratamento do canal radicular é importante a remoção de toda a guta-percha do interior do canal que, por ser uma substância isolante, impedirá o fluxo da corrente elétrica para os tecidos periapicais…