Categoria: Geral

Andressa:
Oi, Profº. Comecei a fazer um tratamento endodontico no dente 46, passsado 3 dias esse mesmo dente começou a doer constantemente. O paciente retornou em meu consultório e removi o curativo e não havia nada, nem sangramento. O que pode estar acontecendo??? o paciente está tomando medicação (Amoxicilina, diclofenaco potassico e dipirona), mas mesmo assim a dor não cessa totalmente e eu não sei mais o que fazer. O Sr. pode me ajudar? Qual procedimento seguir? Desde já agradeço.

Andressa, cheque a possibilidade de dentes vizinhos serem a causa (cáries/restaurações profundas, impacção alimentar, problemas periodontais). Confira o comprimento de trabalho (CT). Sugiro que não prepare o canal em limite próximo demais do ápice. Patência e limpeza do forame sim, trabalhando no canal cementário, mas o CT de preparo e obturação, não. Se era polpa viva, o fato de não sangrar não quer dizer que não haja mais polpa, ela pode estar “acomodada” em qualquer reentrância do canal e assim não ser tocada pelo instrumento. Sendo polpa viva, não cabe medicação com antibiótico (amoxicilina). Quando muito, analgésico e/ou antiinflamatório.
A dor deve estar sendo causada pela presença de exsudato inflamatório nos tecidos periapicais. Assim, polpa viva ou necrosada, se você conseguir (digo isso porque deve haver entulhamento de raspas de dentina), desobstrua o forame. O exsudato drena para o canal, com consequente descompressão tecidual e alívio da dor. Devo alertar para o fato de que quando se faz preparo do canal sem patência foraminal, essa tarefa, desobstruir o forame, costuma ser difícil.

Brice Barreto:
estou com uma paciente com unidade 12 que foi realizado um retratamento devido a lesão periapical, porém mesmo com a regressão da lesão, a paciente afirma sentir um desconforto (afirma não ser dor)na região periapical do nada, ela sente sem pressionar,de uma hora pra outra aparece e some, já pensei em sinusite, pq no exame clinico e radiografico não vemos nada. E este dente é pilar de prótese. pensei em solicitar a tomografia, será fratura??como faço pra solicitar a tomografia, pois nunca solicitei antes? E o que o Sr acha do caso? Obrigada

Brice, não é incomum os pacientes relacionarem qualquer sintoma a dentes tratados recentemente, porque para eles funciona assim: “tratei esse canal há pouco tempo, portanto só pode ser ele”. Retratou há quanto tempo? A lesão regrediu completamente ou só está menor? São poucas as informações, mas, pelo seu relato não me parece fratura. Confira as possibilidades, sempre da mais simples para a mais complexa, e, por exclusão, você vai “eliminando as causas” (bruxismo, trauma, inclusive oclusal…). Além disso, até por segurança, você pode solicitar a tomografia computadorizada com Cone Beam da unidade 12 por suspeita de fratura.

Ricardo Passos:
Prof. Ronaldo tive um caso  em que no ex rx inicial sugeria canais calcificados e rarefação ossea apical. Apos acesso coronario(camara pulpar atresica) comecei o dilema na negociação dos condutos, utilizando lima 10 + edta + lima Hi-5 + naocl 2,5% e depois de 03 sessões conseguir negociar com patencia os cmv e dl, sendo que os ml só conseguir chegar há 3mm do apice rx e o dv não conseguir a patencia. Fiz o preparo 1/3 cervical com gg 1,2,3 e pqm com rotatorio,e  como  mic usei caoh2 PA com h2o destilada. Marquei retorno para 15 dias. A minha preocupação está exatamente no fato de nAo ao consegui a patencia nos outros canais. O q posso esperar?

Ricardo, lembre que no tratamento endodôntico a patência é altamente desejável, mas pode não ser suficiente. Deve-se distinguir patência de limpeza do forame, são coisas completamente diferentes. Por outro  lado, se lembrarmos que o sucesso também era alcançado quando não se realizava a patência, e é muito fácil explicar porque, veremos que não realiza-la não é sinônimo de insucesso, da mesma forma que realiza-la não é garantia de sucesso. Ao fazer a limpeza do forame não tenho dúvidas de que as chances de sucesso são maiores, mas ela representa um passo, que julgo da maior importância, entre tantos outros do tratamento endodôntico, que também justificam o êxito ou o fracasso. Faça-a sempre que for possível. Não sendo, por qualquer razão que seja, não é motivo para entrar em pânico. Acompanhe o paciente.

Ticiana:
Prof. Cometi um erro no dente 14 quando estava realizando o alargameto da entrada d canal palatino. Perfurei a raiz no terço médio com uma broca gates (comprovada em raio X). Devido a um sangramento intenso, coloquei Hidroxido de Cálcio P.A. com uma lima e pretendo reparar o erro,mas nãosei exatamente o que fazer. Pode me ajudar? Obrigda

Ticiana, deve ter sido um rasgo, não? Se é polpa viva e não houver mais sangramento você pode “fecha-lo” e hoje o material mais indicado para isso tem sido o MTA. Se é polpa necrosada, sugiro realizar o preparo do canal e fazer duas ou três aplicações de hidróxido de cálcio (e aí seria em todo o canal e no rasgo), para então fechar. Não é muito fácil usar o MTA em algumas situações, mas há como contornar, pelo menos algumas delas. A depender de cada caso, pode-se até obturar todo o canal com esse material e isolar aquela raiz. Diante da necessidade de pino, recorre-se ao outro canal.

Ricardo Passos:
Prof. Ronaldo existem inúmeras tecnicas que preconizam a termoplastificação da guta-percha. Gostaria da sua opinião a respeito delas, inclusive a Onda Continua de Condensação. Existiria algum cimento obturador especifico ou que mehor se adapte a esta tescnica. O que o sr sabe sobre o cimento TARGET. uM FORTE ABRAço Ricardo

Ricardo, há cerca de 20 anos venho dizendo, inclusive através de publicações, que a obturação (onde se incluem os materiais obturadores) não desempenha o papel que sempre lhe foi atribuído. No meu livro isso está bem claro. Vejo hoje os primeiros depoimentos e trabalhos de importantes autores internacionais confirmando o que tenho falado sobre o tema, o que torna possível em breve a aceitação no Brasil. Agora, vamos às suas perguntas:
1. Com relação à guta percha plastificada, vou lhe responder com a conclusão de uma revisão sistemática e meta-análise: “A comparação entre a técnica da guta percha plastificada e a condensação lateral mostra que o sucesso a longo prazo e a qualidade da obturação são similares”. Peng, L et al. Outcome of root canal obturation by warm gutta-percha versus cold lateral condensation: A meta-analysis. J Endod. 2007, 33, 2, p. 106-109 (clique aqui para ver).
2. Com relação às técnicas e cimentos obturadores, respondo com a conclusão de outra revisão sistemática e meta-análise: “A técnica de obturação ou o cimento obturador não influenciam na qualidade do selamento”. Shahravan A. et al. Effect of smear layer on Sealing   Ability   of  Canal Obturation:  A  Systematic Review and Meta-analysis. J Endod. 2007, 33, 2, p. 81-95 (clique aqui para ver).
3. Para lhe dar mais subsídio, aqui vai a conclusão de um estudo clínico com acompanhamento de 20 anos realizado em uma população da Suécia: “Mesmo com a maior qualidade das obturações, não houve melhora correspondente na condição  periapical em dentes com canais tratados”. Eckerbom, M. et al. A 20-year follow-up study of endodontic variables and apical status in a Swedish population. Int Endod J. 2007, 40, 12 , p. 940-948 (clique aqui para ver).
4. Sobre o cimento Target Sealer, só conheço de nome, nunca li nada sobre ele. Existem trabalhos mostrando que ele sela melhor? Já estão preconizando?

Renata Friedman:
Eu recebi uma paciente com cerca de 18 anos, cuja queixa principal era ligeira mobilidade do 11, o qual segundo a paciente tinha histórico de trauma de alguns anos e a mobilidade está presente desde então. Ao exame clínico confirmei a mobilidade e pequena sensibilidade a percussão, porém com vitalidade, respondendo positivamente ao teste térmico. No exame radiográfico observei imagem sugestiva de fratura transversal em terço médio separando o terço apical, que não mostrou imagem de lesão.O que devo fazer? Acompanho ou trato o canal?

Renata, tendo em vista que a polpa dá sinais de vitalidade pulpar, e sendo “trauma de alguns anos” como você relata, já não deveria haver essa mobilidade. Foi feito o teste de sensibilidade com gás refrigerante (Endo-Frost, Endo ice)? Há algum indício de formação de tecido mineralizado? Como está na imagem radiográfica o espaço do ligamento periodontal próximo às margens da linha de fratura? Algumas respostas são necessárias para um melhor posicionamento. Tomando como base as suas informações e sendo fratura transversal em terço médio, confirmando-se a vitalidade pulpar, acredito que seria interessante não tratar o canal e fazer uma contenção para evitar a movimentação do dente, pois ela dificulta a formação de tecido mineralizado e promoção do reparo da fratura.

Claudinei Ribeiro Dias:
Olá prof. gostaria de saber a sua opinião no seguinte caso: Paciente apareceu para retratamento do canal do dente 36. No conduto MV havia um pino metálico,usado para reconstrução da coroa. No R-x periapical oservou-se uma uma área radiolúcida neste mesmo conduto(MV). Enfim, foi feito o retratamento de todos os condutos, na seguinte sequência: desobturação,instrumentação, CD CaOH + pmcc (30dd) e obturação (satisfatória). Agora, após, mais ou menos, dois anos desse retratamento paciente apareceu novamente. Segundo a paciente, esta  precisou de uma cirurgia periodontal, e no R-x panorâmico que o periodontista teria requisitado, teria uma lesão no mesma raiz com o seguinte diagnóstico do Radilogista: OSTEÍTE CONDENSANTE RAREFACIENTE. Qual a conduta deverei tomar? um novo retratamento? Cirurgia? Agradeço a sua ajuda. Abraços.

Claudinei, a osteíte condensante é uma reação à infecção de baixa intensidade localizada no canal, que se manifesta radiograficamente através de radiopacidade mais intensa e difusa do osso periapical. Assim, a conduta recomendada seria o retratamento.

Ricardo Passos:
Prof. Ronaldo  diante do um abcesso em fase inicial ou na fase intra- óssea(em evolução)qual a melhor conduta para que o paciente nãop venha correr risco de sentir dor? E mesmo vc tendo o cuidado de fazer uma penetração desinfectante, algumas vezes o paciente liga informando de dor, e aí onde foi que errei? Qual medicação sistemica é a mais indicada?

Ricardo, na fase inicial as chances serão maiores, pois o edema estaria “em torno” do ápice. Assim, o desbridamento do forame, criando uma área de desague, promoveria uma descompressão tecidual, com o consequente alívio da dor. Os casos cujo abscesso está em evolução são mais difíceis. Não há mais como “busca-lo”. Faze-lo cirurgicamente não é tão simples e há outras implicações. Esses pacientes tendem a sofrer um pouco mais. Apesar de inconvenientes no uso de antibióticos para essas situações, é o que se recomenda, até como medida de proteção ao paciente. Associado a isso, a prescrição de analgésico também é recomendável para controle da dor. Quanto à penetração desinfetante, os resultados tendem a ser melhores fazendo-a através de técnica tipo coroa-ápice. Dedique a esta etapa um cuidado especial. Não se sabe o tempo que esse procedimento exige e, um detalhe bem simples, jamais saberemos. Apesar de colocações absolutamente equivocadas no sentido contrário (e não são poucas), precisamos entender que cada paciente representa um sistema imune único, um momento único desse sistema imune, um tipo de infecção, um tipo de resposta… Por essas razões “tão simples”, simplesmente não sabemos. Diante da nossa evidente ignorância, a insensatez de querermos “fazer em série” torna-se maior ainda. Portanto, faça bem, não importa o tempo que você utiliza.

Sabrina Erthal:
Estou muito nervosa. Estou tratando endodonticamente o dente 26 com as raízes MV e MD curvas e fraturei a lima Hedstrong no terço medio. O que devo fazer?

Sabrina, em primeiro lugar, ter calma. Se você conseguir passar pela lima “todos os problemas do mundo estão resolvidos”. Prepare e obture o canal como se nada tivesse acontecido, o instrumento se “incorpora” à obturação. No caso de não passar pelo instrumento: se for polpa viva, instrumente e obture no limite possível e acompanhe, não faça cirurgia. Se for polpa necrosada: se a fratura aconteceu depois que você preparou todo o canal, você terá chances de sucesso, mesmo que a obturação não seja feita no limite que você gostaria. Se a fratura aconteceu antes de exercer controle de infecção (esse é o papel do preparo do canal), as chances são muito pequenas, quem sabe inexistentes.

Ana Lúcia: (continuação do post abaixo)
tirei apenas o terço apical do 43. Tentei fazer uma instrumentação retrograda no que ficou, mas foi pouco. O nervo da regiao coronal e médio ficou. coloquei MTA como podia porque tinha sangue na regiao da area medular. Em momento algum tirei o dente, só acabei de tirar o que a trefina tinha lesionado, a porçao apical. Vou radiografar, instrumentar e obturar numa sessao so. Só queria ter a certeza do endurecimento do Mta. Fico pensando se ele não estiver mais lá, fechando o conduto, como deveria proceder? Mais uma vez obrigado.

Se ocorrer isso e ficar difícil “conter” a obturação, sugiro fazer um tampão apical com hidróxido de cálcio e obturar o canal. Apesar de estar muito na moda falar do MTA, posso lhe assegurar que o tampão apical com hidróxido de cálcio funciona e muito bem. Temos inúmeros casos clínicos que mostram isso (acabei de escrever sobre um deles, que em breve será colocado em inglês para publicação). É fácil de ser feito, tem um custo infinitamente menor e, se o tratamento falhar, é um procedimento reversível, ou seja, você pode fazer novamente sem recorrer à cirurgia.