Categoria: Geral

Pergunta de Rosa Porto:

As vezes quando faço a pasta de Hca + soro, demora de homogeneizar, noto que é quando o HCa não esta novo.Gostaria de saber se ha alguma perda de beneficio desta pasta?

R. Rosa, o soro fisiológico é um veículo para você levar o hidróxido de cálcio mais facilmente ao canal. Sendo assim, não precisa fazer uma manipulação rigorosa como se faz, por exemplo, com o cimento obturador. Basta misturar e deixa-lo em condições de ser levado ao canal. A consistência mais apropriada para isso é aquela que se aproxima da consistência de creme dental. Se você não está conseguindo é possível que esteja colocando muito soro (fica muito fluido), ou pouco soro (fica com aspecto ressecado). Afora isso, como você observou, o hidróxido de cálcio pode estar velho e aí pode haver sim perda das suas propriedades. Se não estiver no prazo de validade use outro.

De acordo com Einstein “a imaginação é mais importante do que o conhecimento”. Para determinadas coisas não deveria haver qualquer tentativa de explicação; ou se entende ou não. Essa frase do famoso cientista é uma delas.

Há um conhecimento científico e outro filosófico. O conhecimento filosófico não precisa ser provado, ele se nutre da imaginação do homem; e não há limites para isso. O mundo científico é diferente, ele exige provas. Não é tão fácil consegui-las nas ciências inexatas. Poderíamos recorrer a alguns exemplos. Acredito que bastam os seguintes.

Você é capaz de me dizer qual é a solução irrigadora ideal? Ah, essa é fácil, hipoclorito de sódio. Quem lhe disse? É a clorexidina. Não, é o soro fisiológico, o que importa é o volume de irrigação e não a substância química. Não, é o hipoclorito de sódio a 1%. Que nada cara, a 5%. Ah não, a virtude ‘tá no meio, é a 2,5%. E aí, finalmente, qual é?

Você é capaz de me dizer qual é a medicação intracanal ideal? Hidróxido de cálcio, não tem pra ninguém. Já era, é clorexidina. Qual é meu, é corticóide. Olha parceiro, trabalho com PMCC há 120 anos e todos os meus casos dão certo. Quer dizer que você não utiliza Tricresol de jeito nenhum? Olha, eu só uso hidróxido de cálcio com veículo oleoso. E aí, finalmente, qual é?

O conhecimento científico é limitado, e com uma agravante; ele pode ser limitante. Os resultados são incontestáveis, as estatísticas, lei. De acordo com Rubem Alves* “O cientista virou um mito. E todo mito é perigoso, porque ele induz o comportamento e inibe o pensamento”. Crio a verdade, não quero ver a possibilidade do outro.

Você lembra que até pouco tempo não se podia fazer tratamento endodôntico de canal com polpa viva em sessão única? Se não fosse feita medicação intracanal com corticóide o coto pulpar se inflamaria e ocorreria o fracasso da terapia. Os trabalhos mostravam isso. Hoje, todos preconizam, todos fazem. A imaginação faz a ciência avançar.

* Rubem Alves – Psicanalista e professor paulista.

Pergunta de Caroline Santana:

Em caso de extravasamento de hipoclorito de sódio, qual a consequência do ponto de vista histológico e quais as características clínicas observadas imediatamente e após 48 horas?

R. O extravasamento do hipoclorito de sódio promove grande destruição tecidual, cuja intensidade dependerá basicamente de dois fatores; o volume extravasado e a concentração da solução. Deve-se ter em mente, porém, que mesmo em baixas concentrações há injúria grave. No momento do extravasamento, o paciente pode acusar a sensação de “queimação” e inchaço imediatamente após. Procure irrigar bastante com soro fisiológico e faça uma boa aspiração via canal. São comuns a necrose tecidual e formação de feridas na mucosa, que precisam ser muito bem higienizadas. Deve-se afastar a possibilidade de infecção, por isso é usual a prescrição de antibióticos, além dos analgésicos. A aplicação de gelo externamente na face pode ajudar a diminuir as dores do paciente. O período de manifestação dos sinais e sintomas é variável, também dependente do grau de injúria. Sobre esse tema, permita-me sugerir a leitura de um dos nossos artigos anteriores aqui no blog – Cuidado com o hipoclorito de sódio.

Outro dia encontrei um colega que me disse que a técnica da condensação lateral estava superada, não se fazia mais. Ele só fazia técnicas modernas.

Confesso, foi interessante observar o prazer e a alegria dele ao pronunciar nomes de aparelhos e técnicas, segundo ele, modernos, e sem os quais você não consegue fazer uma boa obturação. E tome Touch’n heat, Therma Prep, System B, Micro Seal, Down pack, Back fill, etc. O que dizer? Disse que respeitava o ponto de vista dele.

A análise da qualidade das técnicas de obturação é feita baseada em alguns fatores. Hoje, existem técnicas que permitem uma boa obturação do canal, entre as quais, a técnica da condensação lateral. Teremos outras oportunidades para conversar sobre esse tema. Não vou sugerir que leia o capítulo sobre obturação do meu livro, seria uma informação “viciada”. Por enquanto, vou sugerir que você leia o artigo de Sabeti e colaboradores “Healing of Apical Periodontitis After Endodontic Treatment with and without Obturation in Dogs” (Journal of Endodontics, julho de 2006, p. 628-633) clique aqui. Após acompanhamento histopatológico de canais tratados, os autores dizem que “o achado digno de registro do estudo é que não houve nenhuma diferença na cura de lesões periapicais entre canais obturados e não obturados”.

Veja também no Journal of Endodontics de fevereiro de 2007 (p. 96-105) clique aqui, que em uma revisão sistemática e meta-análise, Shahravan e colaboradores afirmam que “a técnica de obturação ou o cimento obturador não influenciam na qualidade do selamento”. No mesmo número, (p. 106-109) clique aqui, na conclusão de sua meta-análise, Peng e colaboradores dizem que “a comparação entre a técnica da guta percha plastificada e a condensação lateral mostra que o sucesso a longo prazo e a qualidade da obturação são similares”.

Nos dias de hoje, sem dúvida, um anúncio dizendo “Rent a car” causa muito mais impacto do que um com “Alugue um carro”, apesar de fazerem a mesma coisa. “Centro de Compras” certamente não tem o mesmo impacto que tem “Shopping Center”. É uma questão cultural da qual as agências de publicidade sabem tirar proveito como ninguém.

Aos poucos a questão da obturação tomará um caminho um pouco mais inteligente. Até lá, sugiro a quem usa a técnica da condensação lateral que passe a dizer que usa “the lateral condensation technique”. Talvez tenha alguma chance de figurar entre os grandes endodontistas.

-Professor, não estou conseguindo colocar o cone principal no comprimento de trabalho, posso usar um secundário (acessório)?  

Eu aprendi que não; “como o nome diz, principal é principal, secundário é secundário”. E aí, não se usava. Isso acontecia com alguma freqüência no canal mésio-vestibular (MV). Normalmente, esse canal era instrumentado até a lima 25 (às vezes menos). Na hora da obturação não era incomum o cone 25 não atingir o comprimento de trabalho (CT). A sugestão era alargar mais o canal para o cone “entrar” e, mesmo assim, às vezes não se conseguia. 

Agora, eu pergunto a você; por que não pode? 

Não cabe aqui falar de eventuais diferenças na composição de um e de outro; falemos de uma outra questão. O cone acessório sempre apresentou uma forma, (vamos chamar de conicidade [taper, não, Ariano Suassuna e a Língua Portuguesa agradecem]) diferente em relação ao cone chamado de principal. Só. Ambos são cones de guta percha. Ambos têm um objetivo; selar o canal. Se você consegue adaptar o cone ao canal (por exemplo, cortando a sua ponta), ele pode se tornar o “principal”. 

Há vinte anos já fazia isso com o R8. Hoje, com os cones com diferentes conicidades, ficou mais fácil ainda. 

Outro dia me perguntaram isso outra vez.

“Obturações curtas favorecem o acúmulo de maior volume de debris pulpares e dentinários, permitindo a instalação de microorganismos e consequentemente, contribuindo para o insucesso do tratamento endodôntico”.

Não importa a autoria, mas é possível que você concorde com essa afirmação. Ela está de acordo com a concepção que tem orientado a maioria absoluta dos profissionais da Endodontia pelo menos nos últimos cinqüenta anos; a obturação não pode ter falhas, não podem existir espaços vazios. O vedamento tem que ser hermético.

Volte lá, leia outra vez e pense comigo:

1. Como podem se acumular debris pulpares e dentinários depois que a obturação foi feita? De onde eles vieram?

2. Debris pulpares e dentinários já existem ou são produzidos pela instrumentação do canal?

3. Se existe um acúmulo de debris pulpares e dentinários é por causa da obturação curta?

O que você acha? Se eu disser que é lógico que o acúmulo de debris pulpares e dentinários não é por causa da obturação curta e sim porque o preparo não removeu, você concorda comigo?

Vamos pensar juntos outra vez?

1. Vimos que o acúmulo de debris pulpares e dentinários não é por causa da obturação curta, mas sim porque o preparo do canal não removeu.

2. Isso quer dizer que a “culpa” é do preparo e não da obturação, concorda?

3. Posso dizer então que o importante não é o espaço vazio da obturação curta, mas o que está dentro dele?

4. Se é assim, foi o preparo mal feito que não limpou, que não removeu, correto?

Os passos do tratamento endodôntico não devem ser bem feitos, devem ser muito bem feitos, todos eles. Mas, em qualquer especialidade médica sabe-se que para curar uma doença basta eliminar a causa. Quem remove a causa na Endodontia, o preparo ou a obturação?

Vamos lá.

P. Por que será que um determinado dente está com rizogênese incompleta e lesão periapical?

R. Porque, por qualquer razão, quando o paciente era jovem, se já não for mais, a polpa necrosou, deixou de haver apicogênese e ainda surgiu a lesão periapical.

P. Você prepara e obtura logo?

R. Não, não é mesmo?

P. Por que?

R. Porque se fizer isso há uma grande possibilidade de a obturação extravasar, não é? Aí, você faz a apicificação e promove o fechamento do ápice, que leva alguns meses para ocorrer (depende de cada situação). Agora o canal pode ser obturado.

Você nunca observou que nesse momento muitas vezes a lesão já desapareceu, ou, pelo menos, quase toda ela? O que aconteceu? Você removeu a causa. Por causa desse “pequeno” detalhe, não só fechou o ápice como desapareceu a lesão. O que é isso? Reparo. Percebeu que você obteve reparo sem a obturação ter sido feita? Ela vai ser feita agora. Você não percebe isso em todos os outros casos por uma razão bem simples; você não precisa ficar esperando fechar o ápice para poder obturar. Simplesmente prepara, obtura, vê meses depois a lesão desaparecer e aí fica pensando que foi graças a obturação, como todos dizem a você.

Vamos agora, juntos, fechar o nosso raciocínio? O reparo de uma lesão periapical não depende da obturação.

Sei que é difícil pensar diferente do que você aprendeu, ainda mais que você lembra que todos pensam assim. Já pensou na possibilidade de eles estarem errados? Vou falar bem baixinho para ninguém ouvir, só você; estão errados.

Comece a pensar.

Existem dois objetivos bem definidos no preparo do canal; modelagem e limpeza. O que se deseja é preparar todas as suas paredes e assim dar uma forma (modelagem) e remover o seu conteúdo (limpeza).

Quando você prepara o canal usa somente um instrumento? Não, usa uma série deles. A depender de alguns aspectos, como a anatomia, geralmente em torno de 4 a 6 limas. Por que isso? Estima-se que para um bom preparo todas as paredes do canal devem ser tocadas pelos instrumentos. É sabido, porém, que mesmo com o uso de algumas limas em seqüência de ampliação, como tem sido preconizado pela literatura, algumas paredes não serão tocadas. Por razões como essa, você planeja uma instrumentação com um instrumento que se ajusta ao canal no CT e mais 3, 4, 5… conforme cada situação. Assim, e você também sabe, na maioria das vezes a polpa sairá por fragmentação durante o preparo do canal.

Já há alguns anos surgiu no Brasil o conceito de patência apical e com ele a concepção de remoção total da polpa, inclusive do coto apical (já conversamos no post anterior sobre o equívoco que se comete ao se chamar aquele tecido remanescente de coto pulpar). Na proposta de sua remoção também há equívocos.

Tem sido sugerido que a rotação horária de uma lima ajustada no comprimento de patência permite o corte adequado do tecido e a sua conseqüente remoção, ou seja, a remoção do coto apical.

1. Uma lima K não conseguirá isso porque ao ser girada não cortará nada. Lembre que na remoção da polpa de canais volumosos, esse papel tem sido atribuído ao extirpa nervo ou à lima H modificada.

2. Não acredito que a sugestão que se faz para remover o coto apical seja realizar essa manobra com o extirpa nervo ou com a H modificada, porque também acredito que ninguém sugere uma rotação horária com esses instrumentos ajustados em qualquer porção do canal, muito menos na constricção apical. A recomendação clássica para o extirpa nervo ou lima H modificada para remover a polpa é a de que eles devem estar folgados no canal para que, ao serem girados, não encravem na dentina e fraturem.

3. Assim, o coto será removido por instrumentação/fragmentação pelo instrumento ajustado no comprimento de patência, como você faz na instrumentação do canal.

Um único instrumento consegue isso? É pouco provável. Tal qual na instrumentação do canal para remover a polpa, o mais provável é que alguns sejam necessários. A instrumentação do canal cementário para remoção do coto apical com um único instrumento deverá muito mais lacerar do que remove-lo.

Foi o que demonstraram em 1979 o professor Holland e colaboradores, quando promoveram sobreinstrumentação de 2mm além do forame em dentes de cães, em um grupo até a lima 40 e no outro até a lima 80. Foi no primeiro grupo onde eles mais encontraram tecido lacerado. Observe que mesmo usando alguns instrumentos ainda encontraram tecido lacerado. Somente quando utilizaram mais instrumentos, até a lima 80, removeram o coto.

No artigo anterior deixei bem claro que, dada a natureza do tecido que constitui o coto apical, tecido periodontal, a quem cabe a responsabilidade pelo processo de reparo, você pode e deve fazer patência foraminal em tratamento de canais com polpa viva. Se, além disso, você deseja remover o coto apical, pense no que foi colocado neste artigo. Reflita, entenda o processo e decida se deve fazer e como deve fazer. Como tem sido preconizado, não. Está errado.

Aprendi que no tratamento de canais com polpa viva não se pode tocar no coto pulpar. Caso isso acontecesse, estaríamos diante de um insucesso, pois provocaria uma reação inflamatória irreversível nesse tecido. Graças a essa concepção, para a determinação do comprimento de trabalho ensinou-se que os instrumentos deveriam ficar em medidas bem distantes do ápice. Faziam-se então cálculos matemáticos para se chegar à medida final, com a tomada de mais radiografias para confirmação.

Na década de 1970 Schilder dizia para não usar fórmulas matemáticas para determinar o comprimento de trabalho, pois tais fórmulas representavam uma regressão aos dias mais primitivos da Endodontia. Essa maneira de se estabelecer o limite apical de trabalho não existe mais, mas, para muitos, o coto pulpar ainda é sagrado; não se pode toca-lo. Não cabe aqui ir fundo nessa questão, portanto, vamos tentar simplificar para uma melhor compreensão dos nossos alunos.

Os autores têm dito que o campo de ação do endodontista é o canal dentinário. Assim, prepara-se o canal dentinário e preserva-se o coto pulpar. Coto é uma palavra que significa resto de um membro ou tecido, um tecido remanescente. Coto pulpar, portanto, é o que restou da polpa, removida no preparo do canal.

O canal radicular se divide em canal dentinário e cementário e os tecidos que os ocupam são respectivamente a polpa e o tecido periodontal. Uma vez que o canal é preparado no segmento dentinário, onde o tecido que o preenche vai ser removido, o que vai permanecer como tecido remanescente não é polpa e sim tecido periodontal, pois é este que ocupa o canal cementário, preservado durante o preparo do canal.

Sendo assim, o coto pulpar não é coto pulpar, mas, coto periodontal. Graças às imprecisões na determinação dos limites apicais de trabalho, há quem o chame de coto pulpo-periodontal.

É por demais conhecido que é no segmento apical onde a polpa se apresenta mais fibrosada, razão do seu menor potencial de reparo. Portanto, se, graças às limitações ainda hoje fortes de se determinar o comprimento de trabalho com a precisão que gostaríamos, ainda houver algum remanescente pulpar (pelas medidas preconizadas, o mais provável), não parece sensato confiar a esse tecido o processo de reparo.

Segundo vários autores, entre os quais o Prof. Flávio Fava de Morais, eminente professor de Histologia da USP, “diferentemente dos demais tecidos conjuntivos fibrosos, o ligamento periodontal apresenta excepcional índice metabólico”.

Uma polpa necrosada não se refaz, o tecido periodontal sim. Na sua imensa sabedoria, a Natureza “pôs” esse tecido na porção final do canal, no canal cementário; ele é o responsável pelo reparo.

Mais recentemente tem sido preconizada a remoção desse coto. Também aí há equívocos e é possível que mais adiante venhamos a conversar sobre isso. Por enquanto, é importante entendermos que imaginar que a passagem de um instrumento de pequeno calibre pela constricção apical, conhecida como limite CDC, intencionalmente ou não, leva ao insucesso não encontra respaldo na fisiologia dos tecidos. Não podemos mais apoiar o ensino do reparo pós tratamento endodôntico em milímetros, mas em respostas teciduais. Só assim acabará a discussão estéril até hoje travada. Esse foi um equívoco que se cometeu. Não faz sentido insistir nele.

Ao leitor interessado sugiro a leitura dos capítulos 2 (Limite Apical de Trabalho) e 6 (Considerações Especiais sobre o Terço Apical) do nosso livro.

Aurimar de Oliveira Andrade Set 5

Gostaria de parabenizá-lo pelo site e pela abordagem da complexidade anatômica dos canais radiculares através do tópico “travamento do cone”. Apesar de avançadas técnicas estarem disponíveis, a Endodontia continua sendo uma caixinha de surpresas, principalmente no que tange à Microbiologia pois as espécies microbianas albergadas nos canais radiculares ainda não foram totalmente definidas e caracterizadas.
Aproveito a oportunidade para mandar um abraço para os colegas que residem na Bahia, sou graduado pela UFBa (1978).

kika Ago 25

Gostei muito dessas sugestões, essa idéia desse site está sendo ótima, aqui teremos a oportunidade de esclarecer dúvidas com professores excelentes…obrigada a equipe!!!

Vocês vão ver em um “post” (artigo) aí embaixo (CP Drill) que um aluno da minha turma de especialização em Aracaju, Fábio, relata uma perfuração do 36 ocorrida com a CP Drill após o meu retorno a Salvador. Quando voltei a Aracaju no módulo seguinte em agosto examinei a paciente. Na verdade, não houve perfuração. Um sangramento que ele não conseguiu controlar e entender a causa, percebido logo após o uso da broca, o fez pensar na perfuração. Após examiná-la e chamar a sua atenção para alguns detalhes, ele também examinou e confirmou que nada tinha acontecido. Nessa consulta, ele obturou os canais.

Mesmo assim, continua valendo a orientação; além dos cuidados que temos que ter ao utilizar qualquer instrumento rotatório, eles devem ser redobrados quando se trata de instrumentos recém-lançados, até chegarmos a usá-los com mais segurança. Além disso, a patência do canal após o uso da CP Drill, ou qualquer outro instrumento, é recomendável.