Categoria: Casos clínicos

Retratamento endodôntico do 21. A) Instrumento trabalhando todo o canal, inclusive o canal cementário. B) Canal obturado intencionalmente aquém dos limites clássicos em 1987 (veja em outros casos clínicos postados ou no livro Endodontia Clínica a explicação para isso). C) Acompanhamento radiográfico realizado 7 anos depois, evidenciando ausência da lesão periapical. D) Acompanhamento radiográfico 21 anos após a realização do retratamento, confirmando o reparo. Observar a imagem radiográfica característica da fóvea incisiva (não confundir com lesão periapical). E) Plano sagital da tomografia computadorizada (Cone Beam), ratificando a ausência de lesão periapical. F) Plano coronal da tomografia mostrando a normalidade óssea (nesta imagem o dente em questão não aparece).

                  A

                  B

Determinação do comprimento de trabalho do 47 (A). O preparo do canal foi realizado com a Técnica da Inversão Sequencial. Em B, a obturação, feita pela técnica da condensação lateral. Observe a obturação "centralizada" em relação às paredes do canal nas duas raízes.

               A                                                B

Radiografia pré-operatória mostrando cárie extensa e lesão periapical (A). O preparo foi realizado com técnica coroa-ápice. Em B, obturação com a técnica da condensação lateral. A fluidez da obturação é um reflexo da fluidez do preparo do canal. Observe que este é compatível com as características da raiz, há um respeito pela proporcionalidade. Não imagine que no preparo do canal você tem que alargar aleatoriamente, por mais convidativo que ele seja. Não é assim.

                    A                                            B

                         C

Determinação do comprimento de trabalho (A). Obturação tridimensional com a técnica da condensação lateral (B). Observe a passagem de material obturador pelo forame e delta apicais e também a criação de espaço para retenção da restauração coronária. Em C, controle radiográfico mostrando reparo em pleno andamento. A restauração coronária ainda não foi feita, o que põe em risco o tratamento executado.

   A                                                            B

Obturação tridimensional com a técnica da condensação lateral (A). Observe o pequeno extravasamento de cimento obturador. Um ano após não há mais lesão periapical (B), mas vai levar bem mais tempo para que o organismo consiga eliminar o material extravasado. Tenha sempre em mente que material obturador extravasado para os tecidos periapicais é um corpo estranho, portanto, indesejável. Em alguns casos, como neste, há alguma possibilidade de que isso venha a acontecer, mas não pense que esse é o procedimento correto. É falha técnica. A ausência da restauração coronária põe em risco todo o tratamento endodôntico.

          A                                                      B

         C                                                     D

         E                                                      F

Lesões periapicais no 11 e 12 (A). Em B, a lima no comprimento de limpeza do forame do canal do 12, que aparece obturado em C. Em D, o retratamento do 11 está sendo realizado, com a lima fazendo a limpeza do forame. Em E, obturação do 11 está concluída. Veja em F radiografia de controle realizada cinco anos após a conclusão dos dois casos, onde se pode observar o desaparecimento das lesões periapicais. Observe o forame do 12 na figura C, completamente reabsorvido, compare com o da figura F e perceba nesta o selamento biológico. Veja o que diz o artigo "Um grande equívoco" na sessão Conversando com o Clínico sobre os casos clínicos de 31 a 34 e também a comparação entre os casos clínicos 35 e 36.

        A                                                      B

        C                                                       D

Incisivos central e lateral superiores com lesão periapical (A). Em B, o 12 já foi tratado e aparece obturado, e a lima está no forame do 11. Em C, obturação do 11 com extravasamento de material obturador. Controle radiográfico realizado cinco anos após mostra regressão acentuada da lesão periapical (D). O restabelecimento dos referenciais anatômicos (espaço do ligamento periodontal e lâmina dura) pode ser observado nos dois dentes, menos no local onde ocorreu o extravasamento. Veja o que diz o artigo "Um grande equívoco" na sessão Conversando com o Clínico sobre os casos clínicos de 31 a 34 e também a comparação entre os casos clínicos 35 e 36.

                                A

     B                                                         C

Tratamento endodôntico do 25, com lesão periapical. Em A determinação do CT. Como em todos os casos de necrose, foi feita limpeza do forame. Em B, a obturação foi feita intencionalmente aquém do ápice. Apesar do extenso espaço apical vazio, a radiografia de acompanhamento mostra completo reparo da lesão periapical (C).

      A                                                        B

                                 C

        D                                                      E

        F                                                        G

Retratamento do 36. Em A e B, radiografias trazidas pela paciente, com intervalo de 2 anos e 8 meses entre ambas. Perceba que há um instrumento fraturado no ápice da raiz mesial e o aumento da lesão periapical em B. Em C, retratamento com limpeza do forame (feita em todos os canais). O cones de guta percha são posicionados nos limites clássicos em D, onde deveriam ser obturados. Em E, os cones mesiais são intencionalmente colocados cerca de 5 mm aquém do ápice. Em F, obturação concluída. Observe a obturação curta nos canais mesiais. Radiografia de acompanhamento (G) mostra reparo das lesões periapicais, inclusive nos canais mesiais, onde o espaço vazio intencional deixado pela obturação é extenso. Observe que os espaços vazios dos canais mesiais mal obturados em A fizeram surgir a lesão periapical (o canal distal está bem obturado). Em B (2 anos e 8 meses depois), a lesão da raiz mesial aumentou e, mesmo com o canal distal bem obturado, surgiu lesão periapical também na raiz distal. Agora perceba que extensos espaços vazios nos mesmos canais mesiais (F) permitiram o reparo (G), tal qual no canal distal, com limite apical "normal". Como explicar? É simples. Não é a obturação que promove o reparo. O preparo do canal (modelagem e limpeza) mal feito em A não exerceu controle de infecção e os espaços vazios estavam contaminados. Em F o preparo do canal (instrumentação correta, irrigação com hipoclorito de sódio e EDTA, limpeza do forame e medicação intracanal com hidróxido de cálcio) promoveu controle de infecção; o espaço vazio, portanto a obturação, não impede o reparo. Este e outros casos clínicos, que serão colocados no site gradativamente (veja também o 31 e 32), foram realizados ao longo dos últimos 21 anos e têm como principal objetivo mostrar que a obturação não é o fator determinante do sucesso em Endodontia, mas sim o preparo do canal. A causa das lesões periapicais, exsudato, fístula, é a infecção do canal. O controle de infecção é que cria as condições para o organismo promover reparo e o controle de infecção é realizado pelo preparo do canal. Em qualquer especialidade da Medicina sabe-se que a remoção da causa faz cessar o efeito. Em Endodontia não é diferente. Que fique bem claro: NÃO É UMA PROPOSTA DE OBTURAÇÃO. O canal deve ser bem obturado, como foram todos os outros que já estão no site e outros que ainda serão postados. É possível que você esteja chocado com as imagens, por isso recomendo ver detalhes dessa concepção em Souza RA. Endodontia Clínica, Santos, 2003. Você pode também fazer os seus comentários ou tirar as dúvidas pelo Blog da Endodontia deste site.

Tratamento endodôntico do 41. A) Lesão periapical extensa com características císticas. B) O canal apresentava intensa exsudação purulenta e foi realizada limpeza do forame, como é feita em todos os casos. C) Medicação intracanal com hidróxido de cálcio. D) Diante da persistência do exsudato em grande intensidade nas consultas seguintes, foi feita limpeza ativa do forame e na lesão. Não é necessário a ultrapassagem da lima nessa extensão. Pela reabsorção acentuada do forame, a lima passou sem dificuldade e quando a radiografia foi feita a lima estava nessa posição. A sugestão é que ela ultrapasse cerca de 2 mm para fazer a limpeza ativa. Foi feita nova medicação intracanal com hidróxido de cálcio. Não houve mais exsudato. E) prova do cone de guta percha no limite clássico preconizado. F) Cone de guta percha intencionalmente colocado a mais de 7 mm aquém do ápice. G) Obturação feita. Observe que, como não havia matriz apical no local em que o cone estava em F, na condensação vertical ele "avança" um pouco e a obturação fica a pouco mais de 6 mm aquém, com pequena ultrapassagem de cimento obturador. H) Mesmo com a extensão do espaço apical vazio, o RX de controle (11 anos depois, 04.06.2008) mostra reparo da lesão periapical. I) A tomografia computadorizada (Cone Beam), também realizada em 04.06.2008, confirma o reparo. Compare o aspecto da luz do canal vazio no segmento apical em G e H, sugerindo formação de selamento biológico. Perceba também a reconstituição de todo o ápice radicular. Este e outros casos clínicos, que serão colocados no site gradativamente (veja também o 31 e 33), foram realizados ao longo dos últimos 21 anos e têm como principal objetivo mostrar que a obturação não é o fator determinante do sucesso em Endodontia, mas sim o preparo do canal. A causa das lesões periapicais, exsudato, fístula, é a infecção do canal. O controle de infecção é que cria as condições para o organismo promover reparo e o controle de infecção é realizado pelo preparo do canal. Em qualquer especialidade da Medicina sabe-se que a remoção da causa faz cessar o efeito. Em Endodontia não é diferente. Que fique bem claro: NÃO É UMA PROPOSTA DE OBTURAÇÃO. O canal deve ser bem obturado, como foram todos os outros que já estão no site e outros que ainda serão postados. É possível que você esteja chocado com as imagens, por isso recomendo ver detalhes dessa concepção em Souza RA. Endodontia Clínica, Santos, 2003. Você pode também fazer os seus comentários ou tirar as dúvidas pelo Blog da Endodontia deste site.