INSTRUMENTAÇÃO DOS CANAIS
O preparo do canal é a fase mais importante do tratamento endodôntico. Infelizmente, porém, ele ainda continua associado à necessidade imperiosa de alargamento, quando, na verdade, uma coisa nada tem a ver com a outra. Definitivamente, o endodontista precisa entender que preparar um canal envolve não só os aspectos mecânicos, mas, também os aspectos físicos, químicos, biológicos e anatômicos. Para efeito didático, eles serão abordados separadamente, mas, deverão estar implícitos em todos os capítulos desse livro. Neste capítulo, porém, falaremos particularmente do ato mecânico da instrumentação dos canais.

TÉCNICAS DE INSTRUMENTAÇÃO
Apesar da aparente grande quantidade de técnicas existentes hoje, na verdade, elas são apenas três, ou, pelo menos, poderiam ser enquadradas em três grupos; (1) as que promovem recuos escalonados, (2) as que promovem avanços escalonados e (3) aquelas que fazem uma combinação das duas.
Técnica de Recuos Escalonados
…Os canais seriam então pouco alargados e, motivo de preocupação para muitos, não criariam as melhores condições para uma obturação bem feita. Em função disso é que surgiram as propostas iniciais de se fazer o preparo por passos, ou seja, alargar-se-ia o terço apical até o instrumento que conseguisse se manter fiel a anatomia do canal, respeitando a sua curvatura e, a partir daí, os instrumentos mais calibrosos, pela sua pouca flexibilidade, iriam sendo recuados passo a passo, trabalhando somente naquelas porções do canal que lhes era possível, as mais amplas e retas, terços médio e cervical. Estamos, portanto, diante de uma técnica que propõe um escalonamento no sentido ápice-coroa, um escalonamento ápico-oclusal.
… A cada vez que isso acontecia, um novo nome era dado à técnica, mas, o mais importante é que, apesar das modificações e dos novos nomes, todas conservavam o princípio filosófico da proposta original, isto é, um escalonamento ápice-coroa.
Surgiu então, uma proposta que modifica completamente a forma de trabalhar os canais.
Técnica de Avanços Escalonados
…Estamos, portanto, diante de uma técnica que propõe um escalonamento no sentido coroa-ápice, um escalonamento ocluso-apical. Em inglês, denominações como Step Down ou Crown Down Preparation são usadas para identificá-la e poderiam ser literalmente traduzidas como preparo coroa-abaixo.
…Portanto, qualquer técnica que obedeça aos princípios filosóficos que regem essa proposta pertence a esse grupo.
Veremos mais adiante que há algumas vantagens do preparo ocluso-apical sobre o preparo ápico-oclusal, o que significa dizer que, sempre que possível, a técnica a ser utilizada deverá ser aquela que obedeça a estes princípios. Isso, entretanto, nem sempre parece possível.

Técnica de Recuos/Avanços Escalonados
…Uma vez que essas considerações foram feitas, cabe analisar um passo muito utilizado nas técnicas de instrumentação do canal.
As técnicas escalonadas propõem que, pela sua rigidez, à medida que os instrumentos mais calibrosos vão sendo utilizados, sejam afastados do CT para trabalharem as porções mais retas e amplas do canal… Assim, abandona-se o compromisso com um número e se adota um com o bom senso. Existem outros momentos em que isso pode ser feito também.
Instrumento Memória
…Para evitar isso, SCHILDER (1982) introduziu o conceito de recapitulação, que significa voltar frequentemente ao CT com o último instrumento que o trabalhou. Como normalmente tem sido sugerido o escalonamento a partir da lima 25, pelas razões já expostas, estabeleceu-se que o instrumento responsável pela recapitulação seria o # 25, já que ele seria o último a trabalhar em todo o CT; a esse instrumento deu-se o nome de instrumento memória, já que é ele que guarda consigo a memória de todo o comprimento de trabalho (LEONARDO & LEONARDO, 2002).
…Ao se instrumentar até a lima 25 no CT, é lógico que esta porção do canal, mesmo ampliada, passa a ter um diâmetro próximo a 0.25mm. Diante da necessidade de recapitulação, cada vez que a lima #25 volta ao CT, ela chega ajustada, o que pode fazê-la atuar como um êmbolo; em outras palavras, ela própria pode empurrar as raspas de dentina que estão em suspensão à sua frente.
Se nós entendermos que a função desse instrumento não é instrumentar o canal outra vez e sim manter o CT acessível durante todo o preparo, veremos que, também aqui, talvez não precisemos criar um compromisso com um número, no caso, o #25. Se, ao invés de recapitularmos com a lima 25, nós o fizermos com a lima 15 por exemplo, talvez possamos esperar melhores resultados. Ao fazermos de um instrumento com 0.15mm de diâmetro o nosso instrumento memória, cada vez que ele voltar ao CT de diâmetro 0.25 mm, ele chega folgado, o que torna menor a possibilidade de empurrar as raspas de dentina. O ideal, portanto, seria que o instrumento memória, aquele que é responsável pela recapitulação, sempre fosse menos calibroso do que o último que trabalhou no CT.
…Observe que o instrumento memória deixa de ser estático e passa a ser dinâmico, isto é, ele não é mais predeterminado e sim escolhido de acordo com o momento em que se está na terapia endodôntica; um instrumento mais inteligente. Mais uma vez, abandona-se o compromisso com um número e se adota um com o bom senso. Como orientação, nada mais do que isso, recomendamos que o instrumento memória seja…

Técnica Coroa-Ápice

• …Apoiados na radiografia pré-operatória, escolhemos o instrumento que se enquadre nessas características, em função do diâmetro do canal. Para efeito didático, digamos que seja o # 50 (lembre-se de que se trata de um incisivo central superior cujo canal é amplo). …os dois primeiros terços são preparados “de um golpe só”…, isto é, ao mesmo tempo. O canal deve ser instrumentado, repetindo-se o procedimento algumas vezes para assegurar maior limpeza e sempre renovando a solução irrigadora. Quando necessário, pode-se incorporar o uso das brocas Gates-Glidden, de acordo com o calibre do canal.
• A partir daí, os instrumentos irão avançar…
• … Faz-se então a instrumentação seqüencial normal; #30, 35, 40, 45, 50, 55… de acordo com cada situação, todos trabalhando no mesmo comprimento, isto é, no CT.

…O clinico que não estiver familiarizado com as brocas de Gates-Glidden poderá fazer a técnica sem elas, sem nenhum prejuizo da qualidade. Em algumas situações, elas são inteiramente desnecessárias.
…Uma sequência completa desse tipo de preparo no exemplo dado de um incisivo central superior com 22mm pode ser vista no quadro 3. 1.

Vantagens da Técnica Coroa-Ápice
…A penetração desinfetante sempre foi feita apoiando-se na ação neutralizadora do hipoclorito de sódio, já que um instrumento de pequeno calibre é utilizado somente para promover o contato entre a substância e o conteúdo do canal. Com as técnicas que usam os “princípios de Oregon”, percebe-se que a penetração desinfetante se torna mais segura porque, diferentemente do instrumento pouco calibroso atuando folgado dentro do canal só para permitir o contato da substância com o seu conteúdo, um outro, calibroso, atuando sobre as paredes do canal,  não só vai promover esse contato como também, mecanicamente, vai remover o conteúdo orgânico e a dentina contaminada.
Por conseguinte, nessas condições, à medida que se vai avançando em direção ao ápice, vai-se removendo praticamente todo o conteúdo contaminado do canal o que traz algumas vantagens; (1) penetração desinfetante mais efetiva; (2) menor risco de extrusão de material contaminado para a região periapical…
Uma outra vantagem marcante refere-se ao estabelecimento do comprimento de trabalho. Apesar de muitas vezes encarado como algo estático, a determinação do limite apical de trabalho é um procedimento dinâmico, fato esse que se manifesta claramente nos canais curvos. A menor distância entre dois pontos é uma reta. O CT determinado depois do preparo dos terços cervical e médio, tendo, portanto, eliminado ou, pelo menos, amenizado as interferências sobre os instrumentos, é mais confiável, definitivo.

Limitações da Técnica Coroa-Ápice
…Se para evitar essa ocorrência, propõe-se a utilização prévia de um instrumento fino, passando ao lado da polpa em toda a sua extensão, para promover o seu descolamento e em seguida removê-la com lima Hedstroem modificada ou mesmo o extirpa nervo, no nosso entender… Da mesma forma, por razões óbvias, a penetração com instrumentos calibrosos desde os momentos iniciais do preparo ficaria impossibilitada em canais atrésicos…as técnicas coroa-ápice têm indicações precisas; devem ser usadas em canais acessíveis e com polpa necrosada.
…Sendo assim, talvez seja interessante nos voltarmos um pouco para esse canal para entendermos melhor as razões que o tornam tão difícil e encontrar, se não a solução, pelo menos alternativas que facilitem o seu preparo.
Por mais que se insista no contrário, preparar um canal não é tarefa tão fácil… Se ele é constrito, é mais difícil ainda e se é constrito e curvo, as dificuldades se acentuam de forma marcante. Imagine então, um canal que, além de possuir todas essas características, tende a apresentar duas curvaturas. Pois é, esse é o canal mésio-vestibular dos molares, um canal que tem sido um desafio para os endodontistas.
Apesar da colocação da existência de duas curvaturas, o clínico precisa entender que uma dessas curvaturas é falsa.
…Isso ocorre porque há um detalhe anatômico, que consiste numa deposição de dentina na entrada do canal que o torna curvo (Fig. 3.3). Além das dificuldades já consideradas aqui, é justamente essa falsa curvatura que dificulta sobremaneira a instrumentação do canal mésio-vestibular dos molares, é ela que o particulariza porque impede que os instrumentos trabalhem à vontade. Observe que esse “cotovelo” de dentina faz com que os instrumentos sempre penetrem de trás para a frente, criando interferências e com isso, dificuldades maiores ainda para o preparo desses canais (Figs. 3.2 B e 3.4).
Esses aspectos fazem com que durante a instrumentação as limas desgastem mais a parede interna do canal, próxima à furca, conhecida como zona de perigo. Associado a isso, devido a sua memória elástica, os instrumentos tendem a se “retificar” no terço apical, o que provoca um desvio no sentido da parede externa (Fig. 3.5)…

Técnica da Inversão Seqüencial
Essa técnica nasceu da nossa dificuldade em instrumentar alguns canais, particularmente o MV dos molares. Inspirados na Técnica de Ohio, já que a executávamos rotineiramente no consultório, por volta de 1987 começamos a observar que aqueles níveis de ampliação necessários para o uso das brocas poderiam ser reduzidos a um mínimo que permitisse trabalhar com os instrumentos mais calibrosos, desde os momentos iniciais do preparo dos canais, visando com isso obter as vantagens acima referidas. Passamos então a utilizá-la no consultório e daí também nos nossos cursos…
Sabe-se que a broca de Gates-Glidden # 1 tem um diâmetro aproximado de # 0.50mm…
…Nos canais curvos, essas brocas devem ser utilizadas até o começo da curvatura. Como normalmente a curvatura dos canais MV dos molares começa já no seu terço médio, significa dizer que elas irão trabalhar somente no terço cervical, ou seja, entrada dos canais. Feitas essas considerações…
…2. Lembre-se de que a essa altura as primeiras raspas de dentina são produzidas e que esse ponto do canal é muito constrito. Sendo assim, existe a possibilidade de que essas raspas se condensem e bloqueiem o restante do canal, razão pela qual, nesse momento, uma lima #08 “vai” aos 18mm, sem instrumentar, “desalojando” as raspas de dentina, só para manter acessível a porção final do canal.
3. Após esse procedimento usamos a broca de Gates-Glidden nº 1 até onde ela encontrar uma resistência mais nítida, que pode ser o começo da curvatura ou mesmo antes dele…
4. Sequente ao uso da GG #1, fazemos uma recapitulação com a lima K #08 nos 18mm, tendo sempre a preocupação de irrigar e manter o canal inundado com a substância química auxiliar do preparo.
7. Utilizamos a broca de Batt # 012 na entrada do canal e esta, mais ainda, com ação de desgaste inteiramente direcionada para a parede mesial.
8. …Temos agora o terço cervical preparado e, a depender do canal, parte do terço médio também. Isso significa que as interferências existentes na entrada do canal foram eliminadas ou, pelo menos, amenizadas.
Observe que a utilização dos instrumentos mais calibrosos, removendo as interferências na entrada do canal e preparando o terço cervical, já é feita desde os momentos iniciais do preparo e antes da determinação do comprimento de trabalho, de acordo com os princípios da técnica coroa-ápice.

Observação 1. Conforme descrito, a lima K # 10 já permite o uso da broca Gates-Glidden # 1, entretanto, para aqueles que ainda não têm a devida experiência com o seu manuseio, sugerimos…
Observação 3. Deve ser ressalvado que, apesar da Técnica da Inversão Sequencial ter sido idealizada particularmente para os canais MV dos molares, ela pode ser aplicada em qualquer outra situação de canal atresiado e/ou curvo (Fig. 3.14).

Limite Lateral de Trabalho
…A citação da lima # 25 como referencial não significa que o endodontista deva considerar que, chegando a esse calibre, o preparo esteja pronto. É simplesmente uma maneira que se criou para amenizar o problema, não para resolvê-lo. Evidentemente, se se sentir que o canal pode e deve ser mais ampliado, por que não fazê-lo…
…estabeleceu-se esse limite por algumas razões, mas, isso não significa absolutamente essa garantia. Que parâmetros foram utilizados para se chegar a imprescindibilidade da # 25? Por que não a # 30, ou a 35, ou mesmo a 40, ou ainda a 45?
…Segundo LEEB (1983), o que ocorre é que esse ponto de maior constricção não está no limite CDC, mas, sim, na entrada do canal, o que significa dizer que é lá que ocorre o travamento da lima. Esse resultado foi confirmado por STABHOLZ et al. (1995), ao relatarem maior confiabilidade na percepção tátil da constricção apical após o preparo cervical. Em outras palavras, a lima # 10 que parece adaptada no CT, na realidade está folgada. No nosso ponto de vista, um outro aspecto deve contribuir para a ocorrência desse fenômeno.
… Ao avançar em direção apical, as porções mais finas do instrumento terão passado pela entrada do canal e agora estão entrando em contato com o terço apical, enquanto as mais calibrosas com o terço cervical, mais precisamente, na entrada do canal. É natural esperar-se que essas porções mais calibrosas não encontrem a mesma facilidade que as mais finas encontraram para passar pela entrada do canal e é aí que ocorre o travamento do instrumento.
Assim, em muitas situações clínicas, o profissional tem a nítida sensação de travamento do instrumento e imagina que ele está ocorrendo no limite CDC e não é. A sensação de travamento é conferida pela entrada do canal e não pelo seu diâmetro no CT, entretanto, diferentemente do que se tem dito, não acreditamos que isso significa necessariamente que a porção mais constrita é a entrada do canal, mas, sim, um reflexo do travamento das porções mais calibrosas da lima nesse ponto (Fig. 3.18)…
O trabalho de SOUZA & RIBEIRO (2001) parece confirmar isso, na medida em que eles observaram em 80 canais mesiais de molares inferiores que em 83.75% das vezes, as limas que davam a sensação de travamento ao atingir 1mm aquém do ápice radicular estavam situadas entre as limas # 06 e 15 (a maior parte # 10 e 15), no entanto, somente 27.5% ofereciam essa sensação após o preparo cervical. Por outro lado, antes do preparo cervical, em apenas 16.25% dos canais as limas # 20 e 25 chegavam a aquela medida, enquanto que, após o preparo, 72.5% da sensação de travamento eram conseguidos somente a partir delas, ou seja, após a eliminação das interferências do terço cervical através do preparo cervical, os instrumentos passavam a ficar folgados a 1mm aquém do ápice radicular.
Sendo assim, a instrumentação deveria começar das limas # 20 ou 25, pois, a escolha do instrumento inicial deve recair sobre aquele que se ajusta ao diâmetro da junção CDC….

Diante de todas as considerações feitas, o compromisso com a lima # 25 não significa absolutamente nada, porque, mesmo levando-se a instrumentação até esse nível, muitas vezes, o canal estará subinstrumentado…
…Apesar da literatura colocar que o que determina a ampliação dos canais são as suas condições anátomo-patológicas (BARBOSA, 1999), temos ponto de vista diferente… …quem determina os níveis de ampliação dos canais são as condições anatômicas, independentemente das condições patológicas…
…A utilização de instrumentos de maior calibre nos canais mesiais dos molares inferiores oferece um grande risco. As raízes mesiais desses dentes apresentam uma concavidade que não é vista na radiografia, de tal sorte que a 2 ou 3mm abaixo da furca, a espessura da parede distal (parede próxima à furca) é muito pequena, o que a torna mais suscetível à rasgos (Figs. 3.24 e 3.25).
…Deve ser lembrado que, apesar desses avanços, a complexidade anatômica do sistema de canais permanece a mesma e é ela a maior responsável pelas nossas dificuldades e limitações. Desde que se adquiriu o conhecimento da existência do sistema de canais e da sua importância, qualquer procedimento ou técnica que contemple somente a luz do canal principal perde ou, pelo menos, diminui a sua validade, pois, não reflete as várias necessidades que se fazem presentes na terapia endodôntica. Por tudo isso, não pode e não deve ser esquecido o fato de que o preparo do canal não é feito somente pela ação mecânica dos instrumentos, mas, também, pela ação química das substâncias que são utilizadas como auxiliares do preparo, às quais damos muita importância (Veja Cap. 4).

Preparo Apical
…Aparentemente, nos canais retos esse procedimento não apresentaria nenhum problema, já que, ao ser girado sôbre o seu eixo, o instrumento reto não deformaria o canal, pois, a sua ponta guia estaria girando no mesmo ponto. Entretanto, há um detalhe anatômico que interfere no resultado final dessa manobra que é o fato do processo de convergência apical no desenvolvimento radicular não ocorrer da mesma forma nos planos mesio-distal (M-D) e vestíbulo-lingual/palatino (V-L/P). Isso faz com que o diâmetro apical vestíbulo-lingual, que não é visto na radiografia, seja maior do que o mésio-distal, o que não permite ao instrumento tocar por igual em todas as paredes para exercer a ação de arredondamento (Figs. 7.8 e 7.9).
…Nos canais curvos, outros aspectos assumem papel de destaque. Já que os últimos instrumentos que têm trabalhado no CT desses canais, pelas razões já expostas, são os mais finos (# 25 ou 30), a rotação de 360º exercida sobre eles, pressionados dentro do canal curvo, poderia levá-los à fratura…
Percebe-se, portanto, que, apesar de ser uma idéia interessante, ela parece ter aplicabilidade limitada aos canais retos e, mesmo assim, com resultados duvidosos. Se o preparo apical não parece aplicável aos canais curvos, pelo menos como ele tem sido proposto e se na sua grande maioria os canais são  curvos e o índice de sucesso nesses canais é elevado, parece não existir relação de dependência entre esse procedimento clínico e o sucesso…

Cinemática dos Instrumentos
…Basicamente, são esses os dois tipos de movimentos aplicáveis aos instrumentos dentro do canal: limagem e rotação…

…Parece ser consensual o fato de que a limagem apresenta uma capacidade de desgaste maior e mais rápida do que a instrumentação rotacional, portanto, ela deveria ser a forma preferida para se instrumentar o canal, no entanto…
…De nada adianta alargarmos o canal se não estamos trabalhando as suas paredes, porque aí não estamos promovendo limpeza. Em outras palavras, isso ratifica o que já dissemos anteriormente: preparo de canal nada tem a ver com alargamento.
…Alguns clínicos podem não concordar com essas colocações, pelo simples fato de imaginarem que isso não ocorre com eles. Algumas dessas alterações são quase que imperceptíveis na observação radiográfica rotineira e é justamente aqui onde começa a diferença entre os profissionais. O bom endodontista é aquele que identifica a existência do problema e trabalha para, se não eliminar, pelo menos, amenizá-lo.
…Um outro aspecto que assume extrema importância em Endodontia é a possibilidade de extrusão de material para os tecidos periradiculares (substâncias irrigadoras, fragmentos de polpa, tecido necrótico, raspas de dentina, bactérias, etc). Também aqui, a inevitabilidade parece ser um fato já que todas as técnicas promovem algum grau de extrusão (VANDE VISSE & BRILLIANT, 1975).
…Não é difícil imaginar as consequências que podem advir disso. A projeção desse material para os tecidos vizinhos pode trazer complicações trans e pós-operatórias, das quais poderíamos citar trauma acentuado, dor, agudizações e prognóstico mais sombrio. Evidentemente, tal qual a ocorrência de desvios, já que esta também parece inevitável numa grande quantidade de vezes, técnicas que projetam menos material para além das fronteiras do canal devem ser as preferidas. Nesse sentido, vários trabalhos na literatura têm demonstrado as vantagens da instrumentação rotacional (MYERS e MONTGOMERY, 1991; FAVIERI et al, 2000).
…Assim é que, quando as técnicas clássicas de limagem são utilizadas, a capacidade de desgaste é maior, o que, sem dúvida, é uma vantagem importante, entretanto, em relação aos outros dois aspectos aqui considerados, as desvantagens também têm sido demonstradas. Elas não só promovem desvios mais acentuados como também projetam mais material para os tecidos periradiculares, ocorrências que contribuem desfavoravelmente para o prognóstico.
…Portanto, a partir desses dados, não seriam essas as técnicas mais adequadas para um bom preparo de canal…

Como Preparar Canais Atresiados e Curvos
…Não é incomum sugerir-se que o cursor (limitador de penetração, stop, etc), inicialmente seja colocado com medidas menores, particularmente, nos casos de necrose pulpar, para que a penetração desinfetante seja feita gradativamente. Ao alcançar o limite estabelecido, o instrumento é removido, o cursor corrigido para outra posição e, à medida que vai avançando em direção apical, ele vai sendo removido para as constantes trocas de posição do cursor, até chegar à medida de 20mm previamente estabelecida. Apesar de muito preconizada, essa é uma manobra perigosa.
Um dos mais importantes requisitos do tratamento endodôntico é a atenção dedicada ao canal. Não estamos falando da atenção ao paciente, sempre fundamental, até pela sua condição de ser humano, mas, sim, da necessidade de se buscar sempre travar um conhecimento, o mais profundo possível, com a anatomia do canal.
…Nesses casos, é aconselhável que o instrumento já seja introduzido no canal com o cursor na medida que se estima ser a de comprimento de trabalho, para evitar que ele seja removido para as sucessivas mudanças da sua posição.

…Tendo em vista que o instrumento não deve ser removido durante os primeiros passos do tratamento, a irrigação deve ser feita com a lima no interior do canal.
…Mais uma vez estamos diante de um desses momentos e este particularmente rico, pela quantidade de novos aparelhos, instrumentos e técnicas que estão sendo colocados à disposição dos profissionais da Endodontia. Também mais uma vez, há um enorme encantamento por parte de alguns profissionais com relação a esses novos lançamentos.
…Na busca contínua pelo surgimento de novos instrumentos, técnicas e aparelhos era fundamental que a conjunção de dois fatores decisivos nesse processo fosse contemplada: qualidade e segurança.
…O momento atual parece nos trazer para mais próximos dessas condições. Há, sem dúvida, um avanço nessa direção, contudo, ainda assim, somos de opinião que pelo menos dois aspectos devem ser considerados a respeito desse tema.
…O segundo diz respeito à compreensão de que, apesar do que às vezes transparece em algumas colocações, da mesma forma que o raio laser não torna bom o mal oftalmologista, nenhum aparelho faz ou vai fazer do endodontista ruim um bom endodontista. Vai sempre existir a necessidade da habilidade manual do profissional, do seu adestramento, enfim, dos seus predicados técnicos e afinidade com a Endodontia. Em outras palavras, é fundamental a qualidade do operador. Nesse sentido, deve-se entender também que ainda não existe nenhum aparelho que descarte a instrumentação manual. Se algum dia isso vai acontecer, o que parece pouco provável, esse dia ainda não chegou. Deveria estar bem claro que essas propostas são recursos adicionais importantes à disposição do endodontista, não a substituição da instrumentação manual.

PREPARO AUTOMATIZADO
Gilson Blitzkow Sydney
Antônio Batista
…Automatizar o preparo do canal radicular para reduzir o tempo de trabalho despendido nesta fase, mantê-lo mais centrado, aumentando as chances de realmente tocar todas as paredes, sem os riscos de defeitos na região apical, tem sido a tônica desde o início dos anos 90.
Assim, automatizar o preparo implica em obter resultados semelhantes ou superiores àqueles do preparo manual de um profissional bem treinado, de modo que a gama de sistemas disponíveis coloca sérias dúvidas sobre como automatizar o preparo e qual o sistema mais efetivo.
Basicamente dois sistemas são possíveis: rotação alternada e rotação contínua. Independente da opção, é preciso conscientização de que, para realizar qualquer procedimento automatizado, o caminho é o do perfeito domínio do passo a passo dos procedimentos.
Sistemas de Rotação Alternada

Sistemas Disponíveis

…Quando se aborda novos sistemas, além da própria efetividade e maneira de utilização, questiona-se o investimento que terá que ser feito. Como estes sistemas são contra-ângulos, este é o investimento, uma vez que as limas serão as mesmas utilizadas na instrumentação manual. Basta desconectar o contra-ângulo convencional de baixa velocidade do micro-motor do equipamento e conectar o contra-ângulo de rotação alternada. Estes contra-ângulos também são denominados de sistemas de rotação recíproca ou sistemas mecânicos oscilatórios.
Existem atualmente quatro marcas de contra-ângulos disponíveis no mercado:

1. Sistema Safety M4 (Kerr) (Figs. 3.30, 3.35, 3.36 e 3.37)
2. Sistema Endo-Gripper (Moyco/Union Broach) (Figs. 3.31, 3.32 e 3.34)
3. Sistema TEP-10R (NSK)
4. Sistema KAVO (Kavo) (Fig. 3.33)

…Esta redução é de 4:1 no sistema M4 e de 10:1 nos outros sistemas. Isto significa que, se a velocidade do micro-motor do equipamento é de 20.000 rpm, no sistema M4 apresentará uma oscilação final transmitida para a lima de 5.000 ciclos por minuto e nos outros sistemas (Endo-Gripper, TEP-10R, Kavo) de 2.000 ciclos.
Outra opção de utilização é, para quem tem micro-motor elétrico para automação em rotação contínua (Figs. 3.68, 3.69, 3.70 e 3.71), conectar o contra-ângulo de rotação alternada, selecionar a opção 1:1 e determinar uma velocidade. A vantagem é a uniformidade da velocidade e do silêncio que o micro-motor elétrico promove…
1. Ao explorar o canal radicular, utilizar um instrumento de pequeno diâmetro, equivalente ao de uma lima manual;
4. Manter os instrumentos trabalhando livremente no interior do canal radicular com amplitude entre 2 mm e 4 mm em movimentos suaves;
5. Manter o contra-ângulo trabalhando em baixa velocidade;

Técnica de Utilização
A nossa experiência clínica tem comprovado que os resultados tornam-se superiores em qualidade e segurança quando se utiliza técnica no sentido coroa-ápice (ampliação reversa). Os mesmos princípios da técnica de preparo manual podem e devem ser empregados quando se utiliza este sistema de rotação alternada…
…Os possíveis defeitos no preparo que podem ocorrer estão relacionados com a maneira de utilização. Para evitar desvio apical, deve ser evitado manter o contra-ângulo funcionando com o instrumento mantido na medida de trabalho. Uma vez que o instrumento chega na medida de trabalho, deverá ser mantido em constante movimentação de entrada e saída com pequena amplitude…
Vantagens:

• Reduzem a fadiga do profissional, pois diminuem o esforço para manter os instrumentos em funcionamento;
• Não necessitam de limas especiais, pois são utilizadas as mesmas limas da instrumentação manual…

Limitações:

• Diminuição da sensibilidade tátil por não terem contato direto com os dedos o cabo das limas, mas sim um contra-ângulo conectado a estas.
• Pode favorecer a instrumentação excessiva por facilitar a introdução de limas de maior diâmetro…

Sistemas de Rotação Contínua
Os sistemas de rotação contínua podem ser classificados em dois grupos:
* os que apresentam bandas radiais e
** aqueles que não apresentam bandas radiais.

…Em várias oportunidades nos reportamos ao questionamento: Evolução ou Revolução?  No início, com certeza foi revolução. Os sistemas não estavam devidamente testados e levantaram muitas dúvidas quanto ao seu emprego. Atualmente, podemos claramente dizer que vivemos a fase de evolução. Os sistemas evoluíram na sua concepção e o melhor entendimento de suas propriedades faz com que seu emprego seja possível com maior segurança e efetividade.
Os sistemas atualmente disponíveis são:
* com bandas radiais:
Quantec – Analytic Technology
Profile – Dentsply-Maillefer
Great Taper – Dentsply-Maillefer
K 3 – Kerr.

** sem bandas radiais:
Pow-R – Moyco – Union Broach
Protaper – Dentsply-Maillefer

* Sistemas com bandas radiais:
QUANTEC
(Sybron-Dental)

Partindo do princípio de que, quando a mesma conicidade é empregada o que muda é o tamanho da ponta, e que quanto maior o diâmetro do instrumento, maior área deste entrará em contato com as paredes do canal radicular, o que constitui–se no estágio mais ineficiente da instrumentação e mais frustante para o clínico, a série preconiza o uso de instrumentos de conicidade gradual.
A série Quantec, atualmente, é composta por:
instrumentos denominados Flare, em número de três, para o preparo do corpo do canal, com 17mm de comprimento, diâmetro de suas pontas de 25mm e diferentes conicidades:  nº 1 (instrumento #25 de conicidade 0.08 – #25/0.08), identificado por dois anéis na cor azul,  nº 2 (instrumento # 25 de conicidade 10 – #25/0.10) identificado por dois anéis na cor amarela e nº 3 (instrumento # 25 de conicidade 12 – #25/0.12), identificado por dois anéis de cor vermelha.  (Fig. 3.44)…

Considerações Clínicas
A partir  das modificações com o aprimoramento do instrumento nº 1 originando a série Flare, o preparo com os instrumentos Quantec ficou muito facilitado. Um número significativo de casos é realizado com a técnica simplificada, sem a necessidade do emprego daqueles de conicidade gradual. Quando sua utilização é necessária, verifica-se que embora o princípio seja  interessante, clinicamente, fazer a equiparação das conicidades não é procedimento fácil. É claro que com a série Flare, trabalhar com instrumentos de conicidade 0.02,0.03,… até voltar ao 0.06 ficou facilitada. Mas nos canais atrésicos e com curvatura acentuada, requer o emprego de grande número de instrumentos.

PROFILE
(Dentsply-Maillefer)

…Fabricadas por usinagem a partir de uma haste com secção redonda, sua secção transversal apresenta uma forma triangular modificada. Os dentes de corte possuem uma superfície plana cilíndrica (bandas radiais), as quais mantém o instrumento centralizado em relação ao eixo do canal radicular e sua guia apresenta uma aresta lateral de corte formada pela interseção desta com a superfície ativa…
…Entretanto, o papel desempenhado pelo instrumento nº 1 da Quantec estimulou o desenvolvimento dos alargadores cervicais denominados de Orifice Shaper (OS), fabricados por usinagem de uma haste metálica de NiTi, cuja ponta segue a padronização ISO…

Considerações Clínicas
O sistema Profile foi o primeiro disponível em níquel-titânio rotatório, no mercado brasileiro…

GREAT-TAPER
(Dentsply-Maillefer)
As limas GT acionadas a motor foram desenvolvidas por Buchanan, apresentando quatro diferentes conicidades: nº 1 (identificada por 2 anéis de cor branca no cabo) – conicidade 0.06; nº 2 (dois anéis de cor amarela) – conicidade 0.08; nº 3 (dois anéis de cor vermelha) – conicidade 0.10 e nº 4 (dois anéis de cor azul) – conicidade 0.12. Em D0, o diâmetro corresponde ao do instrumento # 20, fabricados pela Tulsa- Dentsply-Maillefer, nos comprimentos de 21 e 25mm. (Fig. 3.52).
…Estes instrumentos representam, no momento, a melhor opção para a realização do acesso radicular. Necessariamente não serão empregados todos os instrumentos em todos os canais radiculares, devendo a condição anatômica determinar quais os mais adequados…
…Determinada esta medida, utiliza-se os instrumentos GT-Profile #20/0.04, #25/0.04, #30/0.04 e #35/0.04, de acordo com as condições anatômicas presentes, para o preparo da crítica zona apical.  A conicidade superior dos instrumentos utilizados anteriormente facilitará o preparo da região apical (Fig. 3.53 B)…

Considerações Clínicas
A série GT compreende os instrumentos para o preparo da entrada do canal radicular e do seu corpo. São extremamente eficientes, promovendo um acesso direto à região apical. A prática clínica tem revelado serem superiores aos Orifice Shapers

K 3
(Sybron – Kerr)
A série K3 foi introduzida no mercado pela Kerr, constituindo-se na terceira geração dos sistemas rotatórios contínuos. Apresenta diferenças significativas em relação aos demais sistemas, fruto agora, da evolução dos sistemas de rotação contínua.
As principais características desta série são: ângulo de corte positivo. ângulo helicoidal variável, diferentes bandas radiais, diâmetro variável na zona de corte e cabo reduzido (Fig. 3.55).

1. Ângulo de corte positivo.
Do angulo de corte de suas espiras, depende a eficiência de corte do instrumento. A maioria destes possui ângulo negativo de corte. Como a dentina é densa e pouco elástica, cortá-la ou removê-la com este tipo de angulo, é mais difícil. A K3 caracteriza-se por seu ângulo levemente positivo, proporcionando cortes eficientes e as raspas dentinárias resultantes desta ação são removidas através do eficiente ângulo helicoidal…
…A série K3 apresenta bandas radiais com características únicas (Fig. 3.56). Primeiramente ela é uma banda mais larga, aumentando a resistência periférica. Isto porque quanto menor a quantidade de metal após a lâmina de corte, menor é a resistência do instrumento quando do estresse rotacional. Entretanto, a resistência friccional é proporcional à área da banda radial que contata com as paredes do canal radicular. Para reduzir esta resistência friccional, o sistema apresenta duas bandas radiais com relevo e uma terceira banda normal, que tem como finalidade manter o instrumento centrado no canal (Fig. 3.32).

5. Cabo reduzido
As limas K3 possuem o cabo reduzido em seu comprimento, de 4 mm,  facilitando o acesso em destes posteriores, sem alterações no comprimento de sua parte ativa.

…O código de cor das séries de conicidade 0.04 e 0.06 é simplificado, em dois anéis no cabo. O primeiro anel identifica a conicidade, sendo na primeira verde e na segunda, laranja. O outro anel identifica a numeração convencional de 15 a 60.

Considerações Clínicas

As modificações impostas ao sistema são muito significativas. Clinicamente têm se revelado, seguros, eficientes, com baixíssimo índice de fratura quando comparado com os demais sistemas, permitem um maior número de uso e apresentam a melhor relação custo-benefício.

* Sistemas sem bandas radiais:

PROTAPER
(Dentsply-Maillefer)

…A concidade múltipla e progressiva tem por objetivo reduzir a fadiga do instrumento fazendo com que menor área deste contate as paredes do canal radicular, reduzindo a possiblidade de fratura. Assim, em D0 a conicidade é 0.02, aumentando o mesmo valor a cada 2mm, de modo que até chegar em D16 temos as conicidades 0.04, 0.06, 0.08, 0.10, 0.12, 0.16 e 0.18 (Fig. 3.63). Desse modo, cada instrumento preparará uma área específica do canal radicular e, um único instrumento selecionado de acordo com a curvatura presente poderá fazer o preparo da região apical.
…A série divide-se em dois grupos de instrumentos: aqueles destinados a modelagem, denominados de “shaping files” e os destinados ao acabamento, as “finishing files” (Fig. 3.64). As limas que compõe o grupo de modelagem – “shaping files” – são em número de três: SX, S1 e S2. Seu diâmetro em D0 é respectivamente 0,19mm, 0,17mm e 0,20mm.  A SX não apresenta identificação de cor no seu cabo, a S1 tem cor lilás e a S2, branca…
…Por sua vez, as limas destinadas ao preparo da região apical (Finishing file F-1, F-2 e F-3) são instrumentos que apresentam diâmetro em D0 de 0.20 (F- 1, cor vermelha no cabo), 0.25 (F- 2, cor amarela no cabo) e 0.30 (F- 3, coir azul no cabo). Em D16 o aumento de conicidade é sempre de 5.5% e o aumento a partir de sua ponta ativa é de 7%, 8% e 9%, respectivamente nos números 1, 2 e 3.

Considerações Clínicas
O preparo com limas Protaper em canais com curvatura moderada é realizado com facilidade, limitando a ampliação da região apical ao diâmetro correspondente ao instrumento #30. Em canais com curvatura acentuada, o múltiplo taper leva a dificuldades em se atingir a medida de trabalho. A tendência de emprega-lo com maior pressão para alcançar este objetivo, acaba favorecendo os riscos de fratura e de transporte do canal radicular.

RaCe
(FKG)
A FKG se faz presente no mercado dos instrumentos rotatórios com a série denominada RaCe, de Reaming with Alternating Cutting Edges (Alargador com lâminas de corte alternados) (Fig. 3.66). São instrumentos que apresentam área seccional triangular, mas para minimizar o efeito de rosqueamento em rotação contínua, apresentam lâminas de corte alternadas com acabamento superficial eletroquímico anti-fadiga, exigindo menor torque de trabalho e reduzindo o risco de fratura. Apresentam também como inovação, o chamado disco memória  de segurança (Safety Memo Disc), para monitoramento da fadiga do instrumento (Fig. 3.67).
…Possui instrumentos de numeração #15 ao #40, em diferentes conicidades (0.02, 0.04 e 0.06), permitindo que você determine como trabalhar, coroa-ápice ou escalonada, de acordo com a condição anatômica do canal radicular.
Dentro do conceito de ampliação reversa, a série RaCe apresenta instrumentos denominados PRE-RaCe, de conicidade 0.10, 0.08 e 0.06 para o preparo do corpo do canal, com cada conicidade possuindo um disco memória de segurança de cada cor (amarelo, cinca e azul, respectivamente) (Fig. 3.67), com parte ativa de 9mm e de 10mm nos de conicidade 0.06. De acordo com o fabricante, a condição anatômica permitirá trabalhar com preparo escalonado ou de ampliação reversa, com a seguinte seqüência:

…O Disco Memória de segurança, monitora a fadiga do instrumento através da remoção de uma ou mais pétalas, dependendo da complexidade do canal radicular que está sendo tratado, através de uma tabela fornecida pelo fabricante.
Considerações Clínicas
Por ser um instrumento novo no mercado, apresentado às vésperas do encerramento deste livro, não temos experiência suficiente para uma avaliação clínica apropriada. Numa primeira impressão, os instrumentos Pré-RaCe  parecem ser bastante eficientes na realização do acesso radicular. A disponibilização de instrumentos de concidade 0.02 permitindo preparo de forma escalonada, visa contemplar os mais resistentes ao conceito atual de ampliação reversa.

Motores Elétricos para Acionamento dos Instrumentos de Rotação Contínua
…Atualmente temos micromotores elétricos que, além de controle do torque ainda possuem o efeito da reversão. Assim quando a força aplicada para o corte é muito maior, superando aquele previamente selecionado, o aparelho interrompe o giro à direita, determinando inversão da rotação visando liberar o instrumento de modo que, em seguida, retome o movimento rotatório contínuo. Os motores da Driller, de fabricação nacional superam muitos dos motores presentes no mercado com um preço mais acessível (Fig. 3.69). O Endo Plus tem sido o mais utilizado e difundido pelas suas excelentes qualidades. O Endo pro-Torque é um aprimoramento do Endo pro, agora com torque progressivo e reversão semi-automática no pedal com sinal sonoro.

…Motor elétrico sem fio e na forma de contra-ângulo, livre de ruídos e vibrações, melhorando a sensibilidade digital, segundo o fabricante, que tem apresentado bons resultados, é o Endo-Mate II, distribuído pela Adiel (Fig. 3.71). Trabalha com redução de velocidade de 1/10, fazendo com que seu torque mantenha-se estável e sua velocidade é ajustável entre 200 e 600 rpm. O sistema de recarregamento de bateria permite sua recarga total em apenas 1 hora, sendo compacto, ocupando um espaço mínimo. O sistema dispõe de 2 contra-cabeças de engate rápido, facilmente intercambiáveis, específicas para trabalho em rotação contínua ou em rotação alternada…

A Cinemática
O uso de instrumentos de níquel-titânio acionados a motor implica em cinemática própria que deverá ser seguida com bastante rigor. Estes são introduzidos no canal radicular penetrando no máximo dois milímetros a cada vez, com recuo imediato, orientando-o para a anticurvatura em tração oblíqua. O avanço em torno de 2mm deverá ser realizado sem que haja a necessidade de grandes esforços. Quando houver dificuldade na progressão, o instrumento deverá ser substituído pelo seguinte, que em função do seu diâmetro e/ou conicidade, avançará uma profundidade maior no canal radicular…

…Assim, em muitas situações clínicas, o profissional tem a nítida sensação de travamento do instrumento e imagina ser ali o ponto de maior constricção, ou seja, o limite CDC e não é. Na verdade, a ponta da lima pode até estar relativamente folgada e quem está travando é a sua porção mais calibrosa na entrada do canal. Em outras palavras, a sensação de travamento pode estar sendo conferida pela entrada do canal e não pelo seu diâmetro no CT…

…Esse aspecto foi confirmado por SOUZA & RIBEIRO (2001), pois, ao eliminar as interferências na entrada dos canais, através do preparo cervical dos canais mesiais de molares inferiores, mostraram que, na verdade, as limas estavam travando nessas porções e não no comprimento de trabalho. Esta é somente uma das situações que mostram que o profissional que se apoia somente na sua habilidade manual tem grandes chances de fracassar…

…Em outras palavras, há vários limites CDC, portanto, ficar a 0.5 ou a 0.7mm aquém do ápice radicular radiográfico pode significar estar fora do canal dentinário em muitas situações…

…O fato dos canais dentinário e cementário se continuarem não significa que o fazem na mesma direção…muitas vezes a obturação dê a impressão de que ficou muito aquém, mas, na verdade, pelo fato do forame sair lateralmente, ela não deve ficar muito próxima do ápice radicular…

Comprimento de Trabalho

(Polpa Viva)

…Como medida de preservação da integridade desse tecido, tem-se proposto o preparo dos canais até o limite CDC, justamente onde ele começa. Como não se sabe onde é esse limite, tem-se estabelecido como comprimento de trabalho uma diversidade de medidas, de 0.5 a 3.0mm, aquém do ápice radicular radiográfico…

…Em Endodontia, de 0.5 a 3.0mm representa uma extensão muito grande e as razões que levam a essa diversidade são de origem anátomo-clínica, mas, sobretudo, elas refletem uma coisa: ninguém sabe onde é…

…A incompreensão do problema provocou distorções que levaram a uma excessiva preocupação com os números, o que fez o estabelecimento do comprimento de trabalho ser considerado por muitos como um procedimento meramente mecânico…

Coto Apical

Como já foi salientado, o canal radicular é constituido de dois canais; o dentinário e o cementário. O tecido contido no canal dentinário é polpa e no cementário é periodontal, o que nos leva à reflexão a respeito de alguns pontos:

• O primeiro e mais importante deles é que o coto pulpar não é coto pulpar, haja visto que o tecido contido no canal cementário é um tecido periodontal que, portanto, deveria ser chamado de coto periodontal…

…Imaginando-o como coto pulpar, seriam remotas as chances de se atingir esse objetivo. Já que é impossível tratar-se um canal sem que nenhum tipo de trauma seja induzido a esse tecido, ao final do tratamento ele deverá estar inflamado ou mesmo necrosado (CATANZARO GUIMARÃES, 1982). Analisando as situações que poderiam advir disso veremos que, diante de um trauma pequeno, o coto pulpar poderia, apesar de inflamado, reparar-se. As chances, porém, talvez não sejam muito grandes, pelo fato de que esse tecido, sendo pouco celularizado, enfrentaria dificuldades nesse sentido.

…Durante os procedimentos de preparo do canal, sempre haverá algum grau de injúria ao coto apical. Isso significa que haverá resposta inflamatória, o que, por sua vez, significa dizer que haverá necrose tecidual. Em outras palavras, no tratamento de canal com polpa viva, deverá haver algum grau de necrose do coto apical(CATANZARO GUIMARÃES,1982). A extensão dessa necrose depende de alguns fatores, como, por exemplo, a intensidade do trauma, o que vem refletir a qualidade do preparo do canal. O que importa saber é que, num tratamento de canal bem conduzido, através de mecanismos complexos esse tecido necrosado será substituido por um outro às expensas do tecido periodontal, que constituirá um “novo coto”…

Comprimento de Trabalho

(Polpa Necrosada sem Lesão Periapical)

…A destruição óssea que faz com que haja imagem de lesão periapical se estabelece primeiramente no osso medular e depois envolve a cortical óssea. Enquanto a lesão está confinada no osso esponjoso (osso medular) ela não se manifesta radiograficamente. Somente quando a cortical óssea é envolvida no processo isso ocorre, o que quer dizer que pode existir uma lesão que ainda não apareceu na radiografia…

…Deve-se considerar entretanto que, diferentemente da polpa viva, o coto apical pode estar necrosado e contaminado. Diante dessa possibilidade, recomendamos a limpeza do canal cementário, para que esse tecido remanescente não seja fator indutor de lesão periapical. Uma vez que o tecido que compõe o canal cementário é tecido periodontal e este tem uma grande capacidade de renovação (JUNQUEIRA & CARNEIRO; MELCHER, 1989; FURSETH et al., 1990), deve-se esperar pela reconstituição tecidual, com formação de novo coto apical e, resultado final desejado e muitas vezes alcançado, o desenvolvimento de um selamento biológico…

Comprimento de Trabalho

(Polpa Necrosada com Lesão Periapical)

…Uma vez que normalmente o forame apical está lateralmente deslocado em relação ao ápice radicular e que o canal cementário tem cerca de 1mm de comprimento, fazer o preparo a 0.5 ou mesmo a 1mm aquém pode significar estar fora do canal. Tendo em vista a possibilidade das reabsorções cemento/dentinárias, nos casos de lesão periapical é que o comprimento de trabalho não deve ser menor do que 1.5mm aquém do ápice radicular, pois esta se constitue numa medida mais segura.

Se a reabsorção se mostrar mais extensa, a ponto de exigir uma distância maior, que se faça isso sem nenhum constrangimento, pois, não representará nenhum obstáculo para o reparo. Entretanto, ressalvamos que, se o preparo e a obturação podem e devem ser feitos com uma distância maior do ápice, a manipulação do canal, para efeito de limpeza, deverá ser feita em toda a sua extensão, inclusive, na porção reabsorvida…

…Como se pode observar, independente das condições clínicas da polpa, vital ou necrosada, sem ou com lesão, somos de opinião que o comprimento de trabalho para o tratamento endodôntico deve ser o mesmo. Para melhor justificar essa postura, outras considerações devem ser feitas…

…Um raciocínio simples se impõe; se não podemos definir o CT com a precisão que gostaríamos, diante de qualquer fator clínico-radiográfico e/ou guiados pelo bom senso, nada nos impede de aumentá-lo ou diminuí-lo. Sabendo das medidas referenciais exaustivamente colocadas pela literatura pertinente e dentro dos parâmetros de um bom preparo e limpeza do sistema de canais, cabe ao profissional utilizar o CT adequado ao caso que ele está tratando…

…Um bom endodontista conhece todas as medidas sugeridas pelos diversos autores. No momento em que for orientado para entender o que é um tratamento endodôntico, ninguém mais do que ele saberá fazer a opção correta, pois ele está com o paciente na cadeira. Somente ele conhece as caracterísricas do caso. Somente ele conhece as características do paciente. Somente ele saberá a melhor forma de conduzir o tratamento. Para isso, basta tão somente que ele seja estimulado a pensar e não a ficar preso a números pré-estabelecidos, como tem sido feito…

Como Estabelecer o Comprimento de Trabalho

…Na polpa viva, o trauma de uma eventual agressão mecânica ao coto apical pelotoque do instrumento (não estamos falando de sobreinstrumentação) não provocará dores pós-operatórias ao paciente e muito menos será responsável por um eventual insucesso da terapia. Lembre-se de que, mesmo diante de um trauma mais severo, que não é o caso, o tecido conjuntivo periodontal dispõe de todo o potencial para promover reparo. Se ocorrer a ultrapasaagem, recua-se o instrumento, faz-se a devida correção do seu comprimento e continua-se o preparo do canal…

…Nenhuma técnica de preparo de canal deixa de promover algum grau de extrusão. Uma boa técnica coroa-ápice trará menores riscos tanto para a eventual ultrapassagem do instrumento do CT como para a extrusão durante o preparo…
Não se faz determinação do comprimento de trabalho com instrumentos finos. Como a própria literatura recomenda, o instrumento utilizado deve ser um que se ajuste ao canal nas imediações do limite CDC, caso contrário, pode se deslocar durante a tomada radiográfica e produzir medidas erradas. Portanto, para um canal atresiado poderá ser uma lima # 10 e para um amplo, a # 40. No primeiro caso, a lima # 10 foi utilizada não porque é fina, mas porque o canal não permitiria que outra penetrasse. Diante de uma eventual ultrapassagem por erro de cálculo no estabelecimento do comprimento de trabalho, o trauma será proporcional ao provocado pela lima # 40 no canal amplo…

Existem algumas propostas para a determinação do CT. O profissional deve utilizar aquela à qual se adaptar melhor. Entendemos que não se deve usar fórmulas matemáticas para se estabelecer o comprimento de trabalho. De acordo com SCHILDER (1982), essas fórmulas representam uma regressão aos dias mais primitivos da Endodontia. Já há algum tempo não determinamos o comprimento de trabalho pelos métodos clássicos, ou seja, antes do preparo e sim durante o mesmo…

Situações Desfavoráveis para o Estabelecimento do CT

Quando Falta Nitidez à Ponta do Instrumento

…Em algumas situações, o canal está muito atresiado e, por isso, só permite que instrumentos de pequeno calibre o penetrem, como por exemplo, as limas # 06, 08 e 10. Por sua vez, esses instrumentos apresentam uma maior dificuldade na sua visualização na radiografia para estabelecimento do limite apical de trabalho, fato esse que se acentua de forma marcante nos molares superiores, devido aos reparos anatômicos…

Como Resolver

…Usando-se o mesmo exemplo dado acima, imaginemos que a lima #10 esteja com 18mm de comprimento e que a radiografia para comprimento de trabalho não defina a sua relação de distância com o ápice. Deve-se proceder da seguinte maneira.

• Instrumenta-se com essa medida, ou seja, 18mm com a lima # 10 para ampliação do canal, porém, passivamente, sem instrumentar, ela é introduzida até 18.5mm (0.5mm a mais) para “desalojar” as raspas de dentina…

… Se a radiografia mostrar que o CT de 18mm está curto, faz-se a correção. Reintroduz-se a lima # 10 e ela volta em condições de avançar na porção restante do canal porque ela própria manteve a patência desse canal. O processo de instrumentação é então reiniciado no CT correto. Se a radiografia, ao contrário, mostrar que o instrumento estava além, ele deve ser recuado para o comprimento adequado…

Quando Falta Nitidez ao Ápice da Raiz

Um outro grande problema na determinação do comprimento de trabalho é quando o ápice radicular não se apresenta bem definido na imagem radiográfica…

Como Resolver

4. …Uma outra informação interessante é a comparação entre as raízes. Compare a que está sendo trabalhada com a outra do mesmo dente e com a do mesmo dente na outra hemi-arcada. Assim, se a imagem da raiz mésio-vestibular está nítida, a disto-vestibular não deve ser “bem mais curta ou bem mais comprida”. Elas deverão ter, aproximadamente, os mesmos comprimentos, o que poderá ajudar na definição da medida de trabalho.

…O primeiro deles é que, como a nossa sugestão é de comprimento de trabalho em torno de 1.5mm aquém do ápice, uma reabsorção que nessa medida oferecesse risco de expor o instrumento aos tecidos periapicais, muito provavelmente, teria imagem radiográfica sugerindo essa possibilidade, o que levaria ao recuo do instrumento. Portanto, ainda seriam grandes as nossas chances de estar diante de um CT apropriado. O outro aspecto a ser considerado é que, como foi colocado, os recursos apresentados visam amenizar dificuldades encontradas pelos endodontistas no seu dia-dia, sem a pretensão de resolvê-las em definitivo…

…Foi dito que a sensibilidade tátil não é confiável em termos de mensuração do comprimento de trabalho. Entretanto, não há nenhuma dúvida de que um profissional experiente “sente” quando há uma mudança de comportamento do instrumento dentro do canal (WEST et al., 1994). Como decorrência de uma maior constricção e/ou saída lateral brusca do forame, a resistência repentina que se oferece ao avanço do instrumento nas proximidades do comprimento que se busca, “orienta” o profissional no sentido de que ali deve ser o limite desejado. Uma radiografia periapical pode confirmar ou não essa sensação tátil… Deve ser lembrada ainda a alternativa dos localizadores apicais eletrônicos. Nenhum método é inteiramente confiável, o que nos leva à necessidade da compreensão de que nenhum descarta o outro. Todos se complementam.

Dissociação de Canais

A radiografia feita com incidência perpendicular ao longo eixo dos dentes é chamada de ortoradial. Em algumas situações, esse tipo de incidência produz superposição de raízes o que dificulta a identificação dos canais e as mudanças “não percebidas” da posição do cone de RX acentuam esse problema, pois, “jogam” as raízes para posições diferentes. Esta é uma grande dificuldade relatada por alunos e muitos profissionais…

Comprimento de Trabalho pelo Método Eletrônico

Leonardo Lopes Teixeira
José A. P. Figueiredo

A obtenção do comprimento de trabalho pelo método eletrônico vem recebendo um número crescente de adeptos na área da Endodontia. Ele não suprime as radiografias, principalmente as de diagnóstico, mas possibilita a determinação de onde encontra-se a menor constrição apical, medida esta que muitas vezes não coincide com a proximidade do vértice radiográfico. O avanço no conhecimento dos princípios do uso destes aparelhos, bem como a facilidade de uso, associam-se ao avanço tecnológico verificado nas técnicas de preparo radicular, contribuindo para a realização de aferições dos valores de comprimento de trabalho à medida que o preparo vai-se realizando. O caráter dinâmico da odontometria é ainda mais crítico quando técnicas cérvico-apicais são utilizadas no preparo do canal radicular…

…Entre suas vantagens, esse método é valioso para o emprego em associação com outros métodos. O método eletrônico é confiável para a maioria dos casos e, se utilizado adequadamente, pode complementar a radiografia odontométrica, dando mais segurança para o operador. Independentemente da filosofia quanto ao limite apical de trabalho, é fundamental que o operador saiba em que região do canal ou do periápice está trabalhando.

Com o processo de mineralização da dentina desenvolvendo-se, principalmente a partir dos 17 anos de idade, com formação de áreas de dentina transparente, esse processo torna-se mais evidente… Por outro lado, essa cobertura da lima é um obstáculo à sua penetração até a menor constrição apical, tendo em conta o diminuto diâmetro do canal nessa área. A necessidade de calibração antes do uso, exigindo do operador uma familiarização mais apurada com o método para obter resultados satisfatórios, considerando a complexidade do aparelho quando comparada aos demais, são aspectos que restringem a escolha do mesmo em larga escala. Ainda assim, quando o profissional domina seu uso, pode obter bons resultados na prática clínica…

…Os aparelhos com maior aceitação no mercado na atualidade são os do tipo freqüência dependente. Freqüência é o número de oscilações por segundo em que uma corrente alternada circula. Tais equipamentos são considerados de terceira geração. São os mais modernos e mais eficientes na atualidade. Operam sob o princípio da existência da diferença máxima de impedância entre os eletrodos, dependendo da freqüência usada. Geralmente operam comparando sinais de freqüência distintos. Alguns, como o Endex, Apit e o Endosonic, empregam dois sinais de freqüência, enquanto que o Apex Finder AFA emite cinco sinais.

A unidade utiliza uma alça labial como um dos pólos e outro corresponde à lima que será introduzida no canal radicular, a diferença de impedância entre as freqüências é sempre constante. Com o avanço apical da lima, a diferença nos valores da impedância vai aumentando gradativamente, apresentando valor máximo na constrição apical. Os sinais alternados são aplicados de forma composta. A corrente elétrica nesses circuitos é de intensidade muito baixa, 2 mA, o que é de suma importância para a segurança do paciente. Esses parâmetros apresentados capacitam as unidades a operarem em ambiente com substâncias eletrocondutivas em presença de tecido pulpar, sangue, pus, hipoclorito de sódio, bem como a possibilidade de empregar qualquer tipo de instrumento endodôntico. Desta forma, os dois tipos de aparelhos anteriormente citados (resistência e impedância) perdem espaço e vão-se tornando obsoletos. Os equipamentos do tipo freqüência são de manuseio simples, porém aqueles que apresentam o ajuste manual exigem um pouco mais de experiência do operador para o emprego adequado, sob o risco de obter resultados finais insatisfatórios…

…Embora o método radiográfico esteja longe de ser deixado de lado, sendo ainda uma ferramenta auxiliar de extremo valor, a existência e avanço dos modelos de aparelhos localizadores eletrônicos apicais vai ganhando mais espaço, principalmente nas situações rotineiras do tratamento endodôntico, pois sempre há a exigência de determinação precisa do comprimento do canal dentinário. Como o comprimento de trabalho vai-se modificando durante o preparo do canal radicular (odontometria dinâmica), principalmente em canais curvos, é possivel acompanhar todo o processo de modelagem sem repetições de radiografias. Uma vez instalado na boca do paciente, o localizador rapidamente afere os valores de odontometria, podendo trazer um ganho de tempo considerável na terapia endodôntica.

Além disso, é utilizado na detecção de pontos de comunicação entre o canal radicular e o periodonto, como as perfurações radiculares, fraturas e reabsorções radiculares… É indicação para os tratamentos endodônticos em pacientes gestantes, para evitar a exposição exagerada aos raios X. Pacientes que apresentam ânsia de vômito durante as tomadas radiográficas também são beneficiados com o método eletrônico, pois a alça labial pode ser colocada em qualquer lugar da cavidade bucal, sem prejuízo ao conforto do paciente. Naqueles casos em que há superposição radiográfica de estruturas anatômicas na região apical dos dentes em tratamento endodôntico, tais como o processo zigomático da maxila, o soalho da fossa nasal e o seio maxilar, o método eletrônico pode suplementar, ou até substituir as radiografias. Outra situação clínica comum é a superposição de canais radiculares localizados no plano de incidência do feixe de raios X (vestíbulo-lingual), que exige repetidas tomadas radiográficas em diferentes angulações, enquanto que esses fatores não influenciam as medidas obtidas pelo método eletrônico.

Existem algumas condições que contra-indicam ou, pelo menos, limitam o uso de localizadores eletrônicos apicais. Nos casos de dentes com rizogênese incompleta ou com processo de reabsorção apical avançado, diagnosticados na radiografia de estudo, a menor constrição apical dificilmente poderá ser verificada. Em pacientes portadores de marcapasso cardíaco, há que se considerar a concepção renovada dos localizadores apicais eletrônicos, com a possibilidade do emprego de baixa corrente elétrica, 2 mA, ao contrário de algumas unidades que foram adaptadas a partir de pulpo testes, empregando corrente elétrica muito mais elevada…

1. a) Colocar a alça labial estéril próxima da comissura labial, e a presilha na lima;
   c) Acoplar a alça labial no paciente…

…Devemos evitar o contato entre a lima e a saliva e/ou com o tecido oral, por serem eles ótimos condutores de eletricidade, pois é sabido que um circuito elétrico se completa quando as cargas elétricas negativas alcançam o pólo positivo e, para que isso aconteça, o fluxo de cargas elétricas percorre sempre o trajeto mais curto possível. O uso sistemático do dique de borracha ou outro meio efetivo de isolamento absoluto favorece o uso do equipamento, contando que não haja falhas na restauração, presença de cárie ou outro material restaurador metálico que, em contato com a lima, possa causar desvio do caminho da corrente elétrica…
…As restaurações em resina composta, resina acrílica, ionômero de vidro e provisórias com óxido de zinco e eugenol, apresentam propriedades isolantes, sem necessidade de substituição. Entretanto, é de bom alvitre a observação de cárie infiltrada na parede cervical por meio da radiografia de estudo, lembrando que a dentina sadia é um isolante elétrico, porém a dentina cariada não apresenta essa mesma propriedade. Em casos de retratamento do canal radicular é importante a remoção de toda a guta-percha do interior do canal que, por ser uma substância isolante, impedirá o fluxo da corrente elétrica para os tecidos periapicais…

…A despeito desse forte componente mecânico, não há como negar toda uma história de pesquisa científica em que se buscou empregar técnicas cada vez maisatraumáticas, substâncias químicas medicamentosas que fossem as mais seguras, o conhecimento das reações teciduais frente a essas técnicas e drogas, enfim, toda uma história de pesquisa científica dando respaldo ao momento mecânico do ato cirúrgico…

…A resposta para isso está em vários fatores, mas, o fato é que já passou do momento de revertermos esse processo, e, sem dúvida, uma das maneiras de conseguirmos isso é dando aos nossos procedimentos técnicos mais embasamento científico. É cada vez maior o compromisso do professor de mostrar a necessidade de se por mais ciência na arte de fazer Endodontia…

…A execução dos procedimentos técnicos da Endodontia sempre apresentará algum grau de dificuldade, entretanto, não temos nenhuma dúvida de que a real compreensão do que é um tratamento endodôntico facilitará bastante a sua execução…

…Diferentemente do que tem sido feito, o ensino da Endodontia deve ser centrado não só na sua execução, através do conhecimento das várias técnicas existentes, mas, também, na compreensão dos seus vários passos. Isso parece ser óbvio e o que já estaria sendo feito, mas, não é. Já temos um relativo conhecimento de comofazer, entretanto, sabemos muito pouco do porque fazer…

…O tecido pulpar é um tecido conjuntivo como tantos outros que existem no organismo e, como tal, com uma grande capacidade de resposta. É esse tecido que contribui de forma decisiva, não só para a formação do dente, como também para sua nutrição, defesa e sensibilidade, portanto, a primeira coisa que o aluno precisa aprender é que se deve envidar todos os esforços para que a polpa seja mantida na sua integridade. Nenhum tratamento, nenhuma técnica, nenhum material representará papel mais importante para o dente do que a polpa…

…O endodontista precisa aprender a tratar a polpa. Por qualquer razão, quando isso não for mais possível, então, ele deverá estar apto a tratar o canal. Apesar de nem sempre devidamente consideradas, essas duas condições, tratar a polpa e tratar o canal, são extremamente diferentes… o reflexo da incompreensão desse aspecto tem-se mostrado decisivo na execução do tratamento endodôntico…

…Sabe-se que a polpa coronária é a porção mais celularizada do tecido pulpar, característica essa que lhe confere uma maior capacidade de resposta no sentido de promover reparo, razão pela qual é conhecida como o “coração da polpa”. Ao contrário, a polpa apical é mais fibrosada, o que diminui a sua capacidade de resposta…

…Entretanto, apesar dessa preocupação, o exercício da clínica parecia não confirmar essa igualdade em termos de grau de dificuldade que o endodontista encontrava ao executar cada uma delas. Havia um momento específico, um momento muito particular que se mostrava mais difícil quando da sua execução; era o da instrumentação. Se o clínico concordava com o fato de que não devia negligenciar em nenhum momento da terapia endodôntica, ele sabia, como ninguém, que instrumentar o canal exigia mais dele…

…Se a obturação é o fecho de um tratamento endodôntico e, por isso, mas, evidentemente que não só por isso, tem uma importância indiscutível, não há como negar a grande importância que têm as fases de acesso e preparo do sistema de canais…

…Em outras palavras, o tratamento  endodôntico se divide em duas fases; uma em que o endodontista faz o preparo do canal e a outra em que ele faz a suaobturação. Aqui, mais uma vez, fazemos questão de ressalvar a importância da obturação, mas, desde já, também fazemos questão de frisar o destaque que pretendemos dar ao preparo do canal, até porque não há como fazer uma boa obturação sem um bom preparo.

Síntese do Capítulo

…Sempre que possível, a polpa deve ser mantida no canal radicular. Isso significa que o dentista deve conhecer todas as formas de tratá-la, o que constitui o que se chama de tratamento conservador da polpa…

…Quando a manutenção da polpa não é mais viável, torna-se necessário não só a sua remoção como também o tratamento do sistema de canais e isso será possívelpela realização da limpeza e preparo do canal, através de todos os seus passos…

…Nessas condições, ele se torna um espaço desprotegido, vulnerável à invasão, por exemplo, por microorganismos, razão pela qual deverá ser preenchido por um material o mais biocompatível possível…