As estruturas que compõem o dente são esmalte, dentina e polpa. Uma cárie incipiente contida no esmalte requer uma intervenção restrita a ele. Por sua vez, a cárie que já atingiu a dentina exige uma intervenção que envolve esmalte e dentina, não mais do que isso. Contudo, muitas vezes o avanço da cárie promove alterações vasculares e teciduais que tornam difícil a volta da polpa à normalidade somente com a remoção do tecido cariado através do preparo cavitário e restauração.
A polpa é um tecido conjuntivo como qualquer outro do organismo, portanto, apresenta boa capacidade de reparação. São conhecidas, entretanto, as suas peculiaridades, como o fato de estar sediada em um canal (dentinário) cujas paredes são inextensíveis. Esse aspecto limita a sua capacidade de defesa e reparação. Uma outra característica é a sua constituição e comportamento, de acordo com a sua idade e localização em cada segmento do canal.
A polpa jovem possui uma grande quantidade de células, inclusive mesenquimais indiferenciadas, que podem se transformar em qualquer célula e assim substituir aquelas que morrem como consequência das afecções pulpares; é na câmara pulpar que essa característica se manifesta de maneira mais marcante. Com o avançar da idade ocorre a diminuição da quantidade de células; este é um fenômeno natural, fisiológico. Este fenômeno também se manifesta de uma outra forma; quanto mais a polpa se dirige para o ápice, menos celularizada ela se torna. A menor quantidade de células confere aos tecidos conjuntivos menor capacidade de defesa e reparação. Em outras palavras, é no terço apical que a polpa apresenta o seu menor potencial de defesa e reparo.
Diante do envolvimento da porção coronária da polpa dental pela cárie, o tratamento mais adequado pode ser uma pulpotomia, terapia conservadora; mais uma vez, uma intervenção limitada ao local onde está o tecido acometido pela patologia. Diante da inflamação tida como irreversível (pulpite irreversível), o tratamento recomendado tem sido o tratamento endodôntico radical.
Deve ser observado que nessa condição a patologia está limitada ao canal radicular. Tratando-se de patologia pulpar, em tese ela está confinada no canal dentinário, local onde, por definição, está a polpa. A postura clássica para o tratamento de canais com polpa viva é realizar-se o preparo e obturação no canal dentinário. Assim, a patologia pulpar, um dos tecidos que compõem o dente, deve implicar em um tratamento que fique limitado a esses tecidos; polpa e canal dentinário.
Observe então que as patologias pulpares que ocorrem na polpa viva têm as suas conseqüências limitadas ao espaço pulpar, o canal dentinário, habitat da polpa. Sendo assim, a intervenção endodôntica deverá se restringir a este canal.
Ocorre que ao se promover essa intervenção, realizada através do preparo do canal, há uma possibilidade de que as raspas de dentina geradas pela instrumentação das paredes do canal se acumulem e promovam a perda do comprimento de trabalho (CT). Neste momento, o clínico deve se fazer três perguntas: 1) quantas vezes perdeu o CT, 2) por que perdeu e 3) quantas vezes conseguiu recuperar. Ao encontrar essas respostas ele perceberá a importância e a freqüência de ocorrência do tampão apical de raspas de dentina, fenômeno confirmado na literatura por diversos autores. Por essa razão, sempre que houver essa possibilidade, recomendamos que se faça a patência foraminal. Isso significa estender a intervenção endodôntica ao canal cementário, tecido periapical e não dental, porém, sem a necessidade de agir sobre o tecido ali presente, conhecido como coto pulpar (voltaremos a falar sobre esse tecido), muito menos pensar em remove-lo. Deve-se perceber assim que uma patologia contida no canal dentinário, componente do dente, muitas vezes requer uma intervenção no canal cementário, pertencente aos tecidos periapicais.
As estruturas que compõem os tecidos periradiculares são cemento, ligamento periodontal e osso alveolar. A inflamação pulpar não tratada geralmente leva à necrose pulpar e, com o tempo, ao seu estabelecimento em todo o canal radicular (sistema de canais). Também o fator tempo determinará o envolvimento do coto pulpar e os tecidos periapicais.
A maior causa das alterações pulpares é a cárie, seguida das alterações periodontais, ambas com participação decisiva dos microorganismos. A doença endodôntica é de origem microbiana. Deve-se entender que a necrose pulpar e a conseqüente infecção do canal se estendem por todo o sistema de canais. Trabalhos têm demonstrado a extensão da infecção do canal radicular ao canal cementário, pertencente aos tecidos periodontais apicais, e aos próprios tecidos periapicais; é nestes tecidos, periapicais, que se manifestam as patologias com origem na necrose pulpar. O processo de reparo que se deseja no tratamento endodôntico de canais com polpa necrosada se dá, portanto, nos tecidos periradiculares, particularmente nos tecidos periapicais. Nesses tecidos ocorrem as manifestações da patologia, deles depende o reparo.
Aqui pode-se estabelecer um paralelo no tratamento de uma patologia pulpar contida no canal radicular (polpa viva) e daquela que se estende aos tecidos ápico/periapicais (polpa necrosada). Na primeira, a intervenção praticamente se limita ao canal dentinário, com ação no canal cementário com o fim de evitar a perda do CT pela formação do tampão apical de raspas de dentina. Na segunda, a intervenção deve se estender à porções envolvidas pelo processo de infecção; os tecidos ápico/periapicais.
Nota: Quem desejar ler mais sobre o tema pode faze-lo em nossos artigos, alguns dos quais já estão publicados na seção Artigos Publicados dessa página e também no nosso livro Endodontia Clínica.