Autor: webmaster

Por Dr. Alexandre Feldman*

Hoje em dia, existe uma enorme tendência, no meio médico sério, em aceitar como legítimos apenas aqueles tratamentos e intervenções que tenham sido comprovados através de complexos estudos estatísticos, cujos resultados tenham sido revisados por editores de revistas médicas e em seguida publicados nessas revistas.

Ao mesmo tempo em que essa prática – chamada de “medicina baseada em evidências” – traz uma série de benefícios para a segurança e eficácia da prática da medicina contemporânea, ela menospreza a prática da medicina baseada na experiência e observação pessoal do médico individualmente.

Por exemplo, se eu, que estudo, observo e trato diariamente pacientes com enxaqueca, constatar, ao longo de quase 20 anos de experiência, que beber chá de gengibre pode ajudar muitas pessoas a aliviar a crise de dor de cabeça da enxaqueca, para a “medicina baseada em evidências” isso não significa que você e todos os demais sofredores de enxaqueca deveriam sequer tentar esse recurso simples acessível em todos os sentidos, saudável por natureza e disponível na sua cozinha.

Não! De jeito nenhum! Seria necessário, antes, comprovar essa observação através de um estudo controlado, aleatório, duplo cego e cruzado.

Explico: seria preciso selecionar dois grupos de sofredores de enxaqueca: um que recebesse uma dose de chá de gengibre, e outro, uma dose de uma bebida neutra, que não é chá de gengibre, porém se assemelha tanto a ele, que torna impossível a quem dá ou a quem toma diferenciar uma da outra pela aparência, sabor, aroma, etc (!).

A “bebida neutra” (não me pergunte qual!!!) seria o assim chamado placebo. Qualquer estudo baseado em evidências precisa ser controlado por um placebo.

Nem quem dá, nem quem toma, pode saber qual bebida é qual, durante o estudo. Desse modo, exclui-se o fator psicológico que poderia predispor alguns indivíduos a se sentirem melhor apenas pelo poder da sugestão (!!!), ao saber que estão tomando o chá de gengibre e não a beberagem inerte. E vice versa: aqueles que estão tomando a bebida inerte, se soubessem disso, poderiam se pré-sugestionar a não melhorar. Para excluir essas possibilidades, ambas as bebidas devem ser identificadas por uma terceira pessoa, que não tem contato nem com quem dá, nem com quem toma. Essa identificação poderia ser, por exemplo, através da cor da xícara: uma cor para o chá de gengibre, e outra diferente para o placebo. Pelo fato de nem o médico, nem o paciente saberem qual é qual, esse estudo é chamado “duplo-cego”.

Como escolher qual indivíduo irá para o grupo de pacientes aos quais será oferecido o chá de gengibre, e qual irá para o grupo-placebo? Para evitar qualquer tendenciosidade no momento dessa escolha, ela deve ser feita aleatoriamente através de um sorteio do tipo cara ou coroa. Por essa razão, esse estudo é chamado “aleatório” ou “randomizado”.

Por fim, uma vez que cada grupo tenha permanecido por tempo suficiente tomando chá de gengibre ou placebo (digamos, 3 meses), é feito um “rodízio”, um cruzamento: o grupo que até então tomou placebo passa a tomar o chá de gengibre, e vice-versa. Isso é para testar se quem estava tomando o chá verdadeiro passa a sentir o retorno dos seus sintomas ao mudar para o placebo, e vice versa (o grupo que passa a tomar o chá melhora em comparação ao período em que estava tomando o placebo). A esse estudo, dá-se o nome de “cruzado”.

Todos esses procedimentos, apenas para estudar o efeito de um chá natural e inofensivo!

Quem se disporia a patrocinar esse estudo, pagar por ele? Quem teria algo a lucrar, financeiramente, com um estudo desses? O gengibre pode até ser muito bom, mas não é patenteável. É de domínio público. É uma raíz que está aí, à disposição de quem quiser. É só botar na água quente, que o “remédio” está pronto. Não precisa passar na fábrica, encapsular, encaixotar, rotular, revisar, conferir, distribuir para as farmácias. Não precisa pagar representantes ou demonstradores. De onde viria o lucro para pagar comerciais na mídia, patrocinar congressos e associações médicas, e satisfazer os acionistas?

Além disso, como é que nós vamos conseguir um placebo aceitável? Uma bebida que tenha gosto, aspecto e cheiro de chá de gengibre, seja picante como o chá de gengibre, mas que não seja chá de gengibre – e ainda por cima, garantidamente não possua nenhum efeito – nem terapêutico, nem prejudicial – que pudesse interferir com o estudo.

Sem dúvida, estudos duplo-cegos, controlados, aleatórios, cruzados e publicados em revistas médicas, nos protegem contra remédios ineficazes. São uma forma excelente de provar que nem todo candidato a remédio é melhor que uma simples pílula de farinha! Isso impede que pílulas de farinha sejam vendidas como se fossem remédios. Evitam que você compre gato por lebre. O resultado desse tipo de estudo não é influenciado por “achismos” ou crenças pré-concebidas.

Hoje em dia, para que qualquer produto e/ou intervenção (como cirurgia, aplicação de raios laser, próteses, aparelhos) possam ser levados a sério, comercializados e utilizados para o tratamento ou prevenção de problemas de saúde, a Lei exige, antes de mais nada, que existam estudos, ou pelo menos um estudo, controlado, duplo cego, aleatório e de preferência cruzado, publicado em revista médica, atestando a sua eficácia.

Ao mesmo tempo que isso parece proteger o consumidor de charlatães tentando vender produtos ineficazes, infelizmente não protege o suficiente. Esse sistema não é, nem de longe, à prova de falhas e manipulações estatísticas. A assim chamada “terapia de reposição hormonal” rendeu bilhões à indústria farmacêutica, graças à “medicina baseada em evidências”, até que começaram a surgir estudos como o publicado no JAMA, em 2002, mostrando que as mulheres submetidas a esse “tratamento” estavam morrendo de câncer numa proporção bem maior que as não “tratadas”. Esse achado foi comprovado num estudo publicado em abril de 2007 pelo New England Journal of Medicine.

Muitas coisas que, à primeira vista, podem parecer antinaturais, estão sendo comercializadas normalmente como alimentos – e muitas vezes, como alimentos saudáveis, naturais e até com propriedades emagrecedoras – graças a estudos “baseados em evidências”. Como é que um alimento em pó – uma apresentação que não pode ser encontrada na natureza – pode ser classificado como saudável ou terapêutico? Essa distorção da realidade só é possível graças a esses estudos “baseados em evidências”. Esses mesmos estudos permitem a comercialização de adoçantes artificiais, glutamato monossódico, vitaminas sintéticas, gorduras oxidadas, proteínas desnaturadas.

Agora, ai de quem falar que uma dor de cabeça pode melhorar mascando apenas um pedacinho de gengibre. Não existe – e pelas dificuldades que apontei acima, não deverá existir – nenhum estudo controlado, duplo-cego e aleatório dizendo que comer gengibre melhora a dor de cabeça.

O fanatismo pela “medicina baseada em evidências” tem sido criticado por médicos sérios e inteligentes do mundo inteiro. O caso abaixo é espetacular:

No dia 20 de dezembro de 2003, o renomadíssimo British Medical Journal (que só publica estudos baseados em evidências) publicou um excelente estudo (baseado em evidências) do médico Gordon Smith, professor de ginecologia e obstetrícia da prestigiosa e tradicional Universidade de Cambridge. Veja só o título do artigo:

"O Uso de Para-Quedas na Prevenção de Morte e Grandes Traumatismos Relacionados ao Desafio Gravitacional: Revisão Sistemática dos Estudos Aleatórios Controlados”.

O Prof. Smith argumenta que, embora o uso de para-quedas seja uma norma usual entre as pessoas que saltam de aviões a 10.000 metros de altura, seria necessário pesquisar a literatura médica à busca de estudos baseados em evidências (aleatórios, controlados por placebo, duplo-cegos e cruzados) capazes de comprovar que o para-quedas, de fato, previne a morte ou grandes traumatismos em comparação à queda livre. Afinal, segundo os proponentes fervorosos da “medicina baseada em evidências”, não bastam apenas os dados baseados na observação de que o para-quedas previne aqueles efeitos adversos da queda (morte, grandes traumatismos).

Não! O para-quedas é, no fim das contas, uma intervenção comercializada com o “rótulo” de que previne problemas como a morte e grandes traumatismos. E argumenta: da mesma forma que qualquer outro produto direcionado para prevenir estes e outros problemas de saúde, seria necessário, segundo os ditames da medicina baseada em evidências, comprovar a eficácia dessa intervenção através da avaliação rigorosa de estudos aleatórios e controlados.

O Prof. Smith realizou o que se chama de meta-análise, ou seja, ele em si não foi louco para realizar pessoalmente um estudo desses, mas pesquisou, através de uma revisão sistemática em toda a literatura médica, estudos controlados e aleatórios que demonstrassem que o uso de para-quedas, é mais eficaz do que placebo, ou seja, um objeto semelhante a um para-quedas em todos os aspectos aos olhos do paraquedista, inclusive que se abra como se fosse um para-quedas ao ser acionado, porém que seja totalmente ineficaz como tal, e equivalente à queda livre. Para evitar tendenciosidades, nem os paraquedistas participantes do estudo, nem o pesquisador que lhes distribui os para-quedas, poderia saber qual é qual; apenas um terceiro pesquisador, sem contato com os demais, teria essa informação. Este é o tipo de estudo que o Dr. Gordon Smith procurou na literatura médica, em sua pesquisa.

O resultado da pesquisa? Apesar do uso disseminado de para-quedas, não foi encontrado nenhum estudo como o descrito no parágrafo anterior. Portanto, não existe nenhuma evidência objetiva que sustente o seu benefício.

Foi muito engraçado ler, no seríssimo British Medical Journal, a conclusão do autor:

“… Nós achamos que todos se beneficiariam se os proponentes mais radicais da medicina baseada em evidências organizassem e participassem de um estudo duplo-cego, aleatório, controlado por placebo e cruzado, com o para-quedas“.

Diga-se, aqui, que o autor realizou, de fato, a meta-análise, ou seja, a pesquisa rigorosa na literatura médica – caso contrário, seu artigo jamais teria sido publicado no BMJ. O autor cita, com o maior rigor, os bancos de dados pesquisados, os critérios de inclusão, os métodos escolhidos para a análise estatística e até o software que seria utilizado para essa análise (caso tivessem existido dados a serem analisados).

Na discussão do artigo, o autor elabora uma série de possíveis razões, de acordo com a “medicina baseada em evidências”, pelas quais se pudesse, por engano, achar que os para-quedas sejam benéficos, quand

o, na verdade, este poderia não ser o caso. Um exemplo seria o assim chamado “efeito da coorte saudável” – traduzindo: todas as observações realizadas, até hoje, de pessoas que, por uma razão ou por outra, saltaram sem para-quedas de um avião, possuíam diferenças marcantes de saúde entre os grupos, particularmente no tocante à saúde mental, pois é mais provável que um louco, e não um indivíduo saudável, ache, à primeira vista, que o para-quedas não seria benéfico na prevenção de “problemas” relacionados à queda! Além disso, podem haver fatores socioeconômicos envolvidos (ter ou não dinheiro para comprar um para-quedas!!). Isso torna os grupos desiguais, e portanto não aleatórios. O aparente benefício dos para-quedas, portanto (segundo a medicina baseada em evidências), poderia ser provocado por essa seleção desigual, não aleatória – ou seja: poderia ser (segundo os critérios “rigorosos” da “medicina baseada em evidências”) que mais indivíduos morrem ao saltarem sem para-quedas porque já possuíam doenças pré-existentes, ou condições socioeconômicas diferentes – portanto seria preciso um grupo homogêneo para participar do teste. (!)

É claro que o objetivo maior desse artigo foi demonstrar que existem aquelas informações baseadas na observação e experiência; informações baseadas em evidências; e, antes de mais nada, o bom-senso. Quando avaliamos a probabilidade de uma dada intervenção ser benéfica ou não, existem situações que simplesmente não poderão – pelos mais diversos motivos – ser esclarecidas através de estudos controlados e aleatórios. Além disso, é possível (como o autor fez na discussão de seu artigo) vir com uma série de possíveis razões pelas quais o para-quedas poderia dar apenas a aparência de eficaz, como condições socioeconômicas ou doenças pré-existentes – sem realmente o ser (dentro da análise rigorosa exigida pela “medicina baseada em evidências”).

Diz o Dr. Gordon Smith: “Não existe substituto para o bom-senso. Na ausência ou impossibilidade de estudos controlados e aleatórios, é importante considerar os dados baseados em observação. A questão se uma intervenção é eficaz ou não é sempre muito complexa”.

Faço minhas as palavras do autor. Mais que isso: faço dessas considerações a grande dica desta semana: Nada, absolutamente nada, nesse mundo, substitui o bom-senso!

* Alexandre Feldman é membro da American Headache Society e autor dos livros: Enxaqueca, Finalmente Uma Saída (publicado também em Portugal), A Dor de Cabeça Morre Pela Boca, Life Management (editado na Europa e sem tradução brasileira), e Cefaléias Primárias, Diagnóstico e Tratamento (para médicos).

É possível que você não tenha concordado e até tenha ficado assustado quando eu disse lá como cá, há uma farsa no ar. Não lhe culpo. Mas, tenho minhas razões.

Poderia dar alguns exemplos, mas vou lembrar um que você deve conhecer porque já abordei anteriormente. Já comentei aqui sobre a “indignação” de um colega pelo perigo que passa o ensino da endodontia no atual momento (só não tinha dito que ele foi meu aluno em um curso de aperfeiçoamento em uma cidade do interior da Bahia há alguns anos). Como você definiria a postura desse colega?

Recentemente, mais precisamente há 3 semanas, uma ex-aluna da especialização esteve em um encontro de endodontia. Bem jovem ainda, primeiro evento fora da Bahia, entusiasmada, conhecendo outras pessoas, feliz da vida. Vendo os preços de instrumentos e materiais, surgiram conversas. Continua o diálogo no stand com a pessoa que estava à frente do evento:

– Você é de onde?
– Sou de Salvador.
– Que trem bom sô, já é formada?
– Sou…
– Gosta de endodontia?
– Gosto muito.
– Vai fazer curso de especialização?
– Já fiz.
– Uai, com quem?
– Com Ronaldo
– Ah, não vai ganhar dinheiro…
– ???
– Você tem que fazer o curso do… Aí você vai aprender como se ganha dinheiro.

Mesmo sabendo de quem se trata, devo confessar a minha total surpresa quando soube desse diálogo. Juro que eu pensava que um curso de especialização em endodontia deveria ensinar… endodontia.

Temos eventos da especialidade com plateias numerosas, sites, blogs, fóruns, face-book… importantes meios de comunicação, concorda comigo? Espaços inigualáveis para expressarmos a nossa indignação com o atual ensino da endodontia, com os rumos que ela está tomando, para propor a realização de eventos para discutir sobre o destino da graduação e pós-graduação (preocupação digna de grandes educadores), a preocupação com os nossos alunos, etc. Espaços inigualáveis para disseminar a nossa imagem de professores/ministradores/dadores de curso preocupados com o ensino da endodontia.

Mas, nada melhor do que uma conversa informal, sem “câmeras de televisão” por perto, não é mesmo?

Não é difícil encontrar profissionais com essa postura (na verdade, isso é observado com muita frequência atualmente). Na frente das câmeras, abnegados, verdadeiros altruístas, e por isso reverenciados como grandes mestres. Por trás da cortina…

Como é que você chama isso?

Há 4 anos escrevi um texto em que falo de como a minha concepção endodôntica mudou a partir de outubro de 1986, graças ao Prof. Larz Spångberg, editor científico da seção de endodontia do Triple O (clique aqui para ler Pondo os pingos nos is). De lá para cá tentei acompanhar com muito interesse boa parte da sua vida profissional, até fazer um contato por e-mail, em 2007, quando narrei aquele acontecimento que mudara a minha forma de ver a endodontia.

Mostrou-se surpreso pela minha narração detalhada de um fato ocorrido há 21 anos. Como um cavalheiro, gentilmente agradeceu pelo meu texto e humildemente discordou de mim ao não se dar o mérito da sua influência sobre o meu trabalho. Foi naquele momento, entretanto, que para minha surpresa e tristeza, ele me antecipou a sua “aposentadoria” para breve, confirmada pelo editorial escrito em julho de 2011, no Triple O.

A surpresa foi menor do que a tristeza, por ser compreensível o seu desejo de “dedicar mais tempo à família”, como ele relatou à época. A grande tristeza foi pelo fato de que a endodontia perde uma voz importante.

A importância do Prof. Larz Spangberg, entretanto, não se fez traduzir na repercussão do seu editorial no Brasil. Estranho isso, não só pelo que ele representa, mas também pelas sábias colocações sobre um tema da maior importância, em um momento preocupante pelo qual passam o ensino e, consequentemente, também a prática da endodontia. Terá sido justamente essa a causa, ou seja, o seu posicionamento a favor do verdadeiro ensino e não o só ensinar a “fazer um canal”, para a não repercussão do seu editorial? Afinal, a quem deve interessar a reflexão em detrimento de como usar instrumentos/materiais e técnicas?

Se você observar bem perceberá que tenho “conversado” com você quase que sistematicamente nos últimos tempos sobre a questão da seriedade no ensino da endodontia. É só ver a quantidade de posts publicados recentemente no nosso site sobre esse tema (confira aqui).

As novas técnicas serão sempre bem-vindas em endodontia, pelo que de bom podem trazer, mas, sem nenhum receio de como posso ser interpretado, arrisco-me a dizer que, neste momento, do que menos precisamos é de técnicas novas. Precisamos, isso sim, consolidar os princípios estabelecidos e consagrados que deveriam reger a endodontia. Assim, saberemos ver o real valor do que já existe e do que ainda virá. Caso contrário, veremos cada vez mais profissionais serem induzidos por caminhos no mínimo duvidosos.

É cada vez mais comum jovens profissionais “escolherem” esses caminhos, devidamente auxiliados pelos novos donos da verdade que, mesmo sob o manto da humildade e de um altruísmo tão sólido quanto uma geléia, frequentemente deixam vir à tona a sua arrogância e prepotência cada vez que se sentem contrariados nas suas sábias e doutas opiniões.

A preocupação com esse aspecto sempre foi uma tônica na vida do Prof. Spangberg, ao ponto de chamar à responsabilidade a Associação Americana de Endodontia (como você verá no texto), tão endeusada entre nós. Lá como cá, há uma farsa no ar. A endodontia brasileira carece de uma associação nacional forte, séria e isso só será possível quando professores sérios e comprometidos de fato com a qualidade da endodontia estiverem à frente desse processo. Enquanto isso não acontecer, a nossa especialidade não terá uma representatividade à altura; estará voltada somente para o seu interesse paroquial e político.

Como uma homenagem, traduzi há algum tempo e somente agora transcrevo abaixo o último editorial do Prof. Larz Spangberg. É possível que em algum momento você ache que há um pouco de exagero nas suas considerações, mas, certamente, será bem pontual.  Preciso esclarecer que a tradução é literal, inclusive preservando todas as aspas do texto original, e em pouquíssimos momentos precisei adaptar a construção da frase ao nosso idioma para melhor compreensão. Somente me permiti fazer negritos em determinados trechos por me parecerem relevantes. Quem quiser ter acesso ao texto original, por favor, clique aqui Are we doing enough?

Estamos fazendo o suficiente?

Este será o meu ultimo editorial neste periódico, porque recentemente renunciei à função de editor da seção de Endodontia. Desfrutei imensamente essa função e pude ver o crescimento do conhecimento básico na endodontia. Durante os 10 anos em que desempenhei essa função testemunhei um aumento assombroso da submissão de artigos. A pesquisa endodôntica não está mais limitada a um pequeno número de países mas se espalha por todos os cantos do mundo. Entretanto, enquanto o interesse pela pesquisa em endodontia está crescendo, a preservação dos dentes na prática clínica está sendo questionada por muitos interesses, particularmente aqueles do lucro mais fácil dessa loucura dos implantes. Acredito que estamos numa encruzilhada e que precisamos avaliar cuidadosamente onde estamos e para onde vamos. Uma análise crítica é muito importante neste momento, para que possamos juntos traçar planos para o
futuro.

Regularmente recebo artigos de estudos de cortes transversais de tratamentos endodônticos de vários países ou grupos populacionais. Esses estudos relatam resultados que são, na maioria das vezes, deprimentemente similares. Eles mostram que a doença residual após tratamento endodôntico, nos grupos populacionais, é elevada. Sob qualquer ângulo que olhemos os resultados, o número de insucessos na prática clínica é inaceitável se compararmos com os resultados de estudos controlados. O resultado de um ano após tratamento endodôntico de canal com polpa viva deveria ser altamente previsível e de sucesso.

Por que estamos nessa situação embaraçosa em uma disciplina que em periódicos científicos costuma apresentar altos índices de sucesso? Na maioria das vezes, os avanços em anos recentes têm sido associados ao desenho dos instrumentos e materiais, o que tem resultado em melhora onde o tratamento pode ser feito com o menor sofrimento para o paciente em menor tempo. Entretanto, há pouca evidência de que o resultado do tratamento seja melhorado de forma significante.

Aspectos essenciais para o sucesso do tratamento endodôntico têm sido acumulados pelas pesquisas, no entanto, todas essas informações se perdem nos consultórios, onde o conhecimento tem sido brutalmente ignorado num processo chamado de “fazer um canal”. A literatura diz que o tratamento de um dente com polpa viva tem um percentual de sucesso significantemente maior do que um com polpa necrosada, infecção do canal e lesão periapical. Na primeira situação, o tratamento tem como foco a assepsia, enquanto que na segunda o foco é a antissepsia. A despeito desse conhecimento, a maioria dos dentistas usa somente uma forma de tratar o canal, superficialmente conhecida como “fazer um canal”. Não é nenhuma surpresa porque a maioria dos programas de pré e pós-doutorado não fazem a distinção entre as várias doenças pulpares e seus tratamentos, uma prática corroborada pelas normas de seguro da American Dental Association/American Association of Endodontists (AAE), que não fazem distinção para o tratamento de dentes com patologia simples ou complexa. É ridículo imaginar que graduandos de bom nível e dentistas/endodontistas são relutantes ou incapazes de diferenciar os 2 conceitos de tratamento limitados a 2 doenças fundamentalmente diferentes. Isso resulta em um ambiente em que o tratamento baseado em ciência dá lugar a um procedimento mecânico (“fazer um canal”).

Há alguma solução para esse sério problema de tratamentos endodônticos precários que proporcionam elevado número de resultados desfavoráveis? Sim, mas não até os especialistas (e suas associações) e educadores da endodontia mudarem profundamente a abordagem do ensino endodôntico, nos dois níveis, pre e pós doutorado. A tendência tem sido descer à mediocridade. Por isso, temos que aceitar que na maioria das faculdades nos Estados Unidos (e provavelmente no mundo), os alunos de graduação possuem experiência suficiente para começar como endodontistas. A experiência que se exige para a graduação vem continuamente baixando a um nível em que mesmo o melhor estudante possui o mínimo de competência, ainda que uma pobre explicação, falta de pacientes, seja dada como causa do problema. Assim, o modelo clássico de ensino não funciona mais e deve ser modificado. Um procedimento endodôntico é irreversível e mais complexo do que uma restauração de amálgama ou resina composta. O currículo escolar também geralmente limita severamente o ensino a um nível em que a técnica ocupa a maior parte do tempo e o conhecimento de patologia, microbiologia e os objetivos do tratamento são minimizados.

Esses tópicos também são geralmente esquecidos em programas de pós-graduação, especialmente naqueles de 2 anos de duração. Os assuntos são ensinados, mas os fatos são raramente praticados. O protocolo de tratamento é modificado regularmente em função do diagnóstico pulpar ou perirradicular? O material de biópsia é regularmente discutido à luz da microscopia ótica? A assepsia é sistematicamente ensinada pelo uso de técnicas microbiológicas? O sucesso da antissepsia é regularmente avaliado por uma simples técnica de cultura ou acompanhamentos sistemáticos durante alguns anos? São técnicas simples de ensino que ajudam o entendimento dos alunos e demonstram fatos. Ao contrário, os futuros especialistas leem infindável quantidade de artigos sobre esses assuntos que frequentemente entram por um ouvido e saem pelo outro sem serem mentalmente absorvidos. Em microbiologia, os alunos de pós-graduação leem e aprendem a regurgitar centenas de espécies bacterianas e mediadores moleculares sem entenderem o que significam clinicamente, se alguma coisa significam. Parecemos estar apaixonados por brinquedos de alta tecnologia e biologia de engenharia tecidual esquecendo os princípios básicos. Sou antiquado o suficiente para acreditar que iremos retornar ao ensino de base sólida e por acompanhamentos rigorosos ter certeza de que alunos de graduação possuem desenvolvimento intelectual para compreender de fato os objetivos do tratamento endodôntico. Isso requer trabalho árduo por parte dos professores e diretores de escolas, solidamente suportados pela comunidade de especialistas em endodontia e suas associações nacionais. A qualidade do tratamento endodôntico na prática tem que melhorar ou restringir-se ao tratamento de canais com polpa viva. Essas mudanças são necessárias para estabelecer a condição do tratamento endodôntico como opção válida de terapia. O tratamento endodôntico é altamente bem-sucedido se executado da forma correta. Somente por um grande esforço de todos nós e abandonando a “promoção social” a tendência pode ser modificada e conduzir à competência.

Ouço frequentemente dos meus amigos especialistas como os clínicos gerais fazem tratamentos endodônticos insatisfatórios, precisando de retratamentos. Entretanto, nós próprios criamos essa situação ao ignorar os programas de pré-doutorado e focando todos os nossos esforços na educação pós-doutorado. Remediar essa séria deficiência é responsabilidade de todos e deve ser compartilhada por “town and gown” (expressão utilizada para designar comunidades distintas numa suposta “cidade universitária”, sendo ‘town’ a parte não acadêmica e ‘gown’ a acadêmica). Por essa razão, as associações de especialistas, como a Associação Americana de Endodontia, devem olhar além do seu interesse paroquial e político < /em>(aqui o autor cita a Associação Americana de Endodontia. No Brasil não existe uma associação nacional de endodontia) e realmente se engajar no processo de educação endodôntica de alto nível em todos os níveis. Esta será uma tarefa muito difícil e exigirá mudanças organizacionais. Enquanto o tratamento endodôntico para a população em geral não for praticado em ótimos níveis, e por isso altamente bem-sucedido, a especialidade não crescerá.

Obrigado por me ouvirem pela última vez. Como sempre, desfrutei a oportunidade de compartilhar os meus pensamentos com vocês.

Larz S.W. Spångberg, DDS, PhD
Section Editor, Endodontology

Vou usar a mesma expressão que o Prof. Spangberg utilizou, para dizer o que penso: sou antiquado o suficiente para poder afirmar que essas mudanças, se acontecerem, não irão acontecer tão cedo.