Autor: webmaster

Após três consultas em que não conseguia controlar a dor de uma paciente, provocada por um incisivo central superior direito (dezembro de 1986), em janeiro de 1987 fiz a limpeza do forame e controlei o caso. Era o primeiro tratamento endodôntico com limpeza do forame. Um caso aparentemente absolutamente comum (veja aqui). A partir daí, passei a realizar esse procedimento em todos os casos de necrose pulpar, sem ou com lesão periapical.

Em 1992, após três meses de tentativa fazendo limpeza do forame e usando hidróxido de cálcio, a fístula de um 1º molar inferior direito persistia. Mudei a forma de fazer a limpeza do forame e controlei o caso (veja aqui). A partir daí, tornou-se procedimento de rotina fazer limpeza ativa do forame (como passei a chamar) em todos os casos que não respondiam à terapia com a limpeza (passiva) do forame.

Já se vão, portanto, vinte e cinco anos realizando a limpeza do canal cementário, com vários casos de anos de acompanhamento. O mais longo desses controles (clínico/radiográfico/tomográfico) foi realizado quando completou 21 anos (veja aqui).

Ao longo desse tempo, em quase todos os lugares onde dei aulas, algumas contestações, das mais diversas formas, inclusive violentas, têm sido feitas sempre que apresento essa concepção e os casos clínicos. Um dos argumentos: falta de evidências.

Durante 24 anos fui profissional com atividade exclusivamente voltada para o consultório, quando então passei a dividir a minha atividade profissional como endodontista e professor. A minha carreira “oficial” de professor de endodontia faz agora 12 anos, ainda pouco tempo para dizer-me conhecedor da docência.

Nesse espaço de tempo, porém, aprendi a enxergar com alguma clareza as diferenças entre esses dois tipos de profissionais, o clínico e o professor. Nesse processo pude conhecer os anseios, a insegurança e outros sentimentos de cada um deles. Nesse laboratório utilizei outras, mas eu fui a cobaia principal.

Em mais um desempenho irretocável no filme “O advogado do diabo”, Al Pacino, interpretando o próprio, diz: “o sentimento humano de que mais gosto é a vaidade”. É de fato um sentimento muito presente na vida, em todos os seus segmentos, com uma força que muitas vezes sequer imaginamos. No entanto, é possível que em poucos momentos ele se manifeste tão claramente, ainda que com tentativas de disfarça-lo, como no mundo acadêmico, ou no das pessoas que gravitam em torno dele.

No caso do Brasil, junta-se a isso o comportamento tupiniquim de um povo colonizado na sua alma. É nítida a influência de alguns países sobre o nosso, particularmente dos Estados Unidos. Talvez você, mais jovem, não conheça uma frase famosa dita por Juracy Magalhães*: “o que é bom para os Estados Unidos é bom para o Brasil” (veja aqui). Tudo bem, você não conhecia. Mas, certamente já percebeu a fortíssima influência que esse país exerce em nosso povo.

Esse comportamento se projeta para dentro do país, entre as suas regiões. Percebe-se com relativa facilidade a influência marcante de algumas regiões sobre outras, estados sobre outros, fazendo com que muitas vezes se pratique uma verdadeira autofagia. A autofagia cultural está presente no mundo acadêmico.

Existem diversos momentos em que facilmente se observa a endodontia baseada na autoridade. Ainda hoje, conceitos absolutamente equivocados são defendidos sem a devida comprovação. Por outro lado, sabe-se que a contestação do estabelecido é sempre muito difícil e gera muita polêmica, até porque muitas vezes alguns interesses entram em jogo.

Recentemente surgiu uma proposta muito interessante na endodontia: instrumentar a lesão periapical. Para isso foi desenvolvido um instrumento específico; o Apexum (veja os artigos originais aqui e aqui). Há algum tempo li um texto sobre esse procedimento que achei interessante:

"Deve-se notar que o procedimento com o Apexum é substancialmente diferente da sobreinstrumentação durante o tratamento endodôntico. Este traumatiza o tecido e pode também introduzir antígenos bacterianos no tecido cuja função primordial é combate-los. Quando isso acontece, é provável que ocorra uma reação inflamatória aguda nos tecidos periapicais com o consequente edema. Assim, sintomas de agudização devem ser esperados. Com o Apexum esses eventos não acontecem. Ao contrário, ele deve ter removido o tecido no qual tal resposta poderia ocorrer e permitir o preenchimento do local com um coágulo de sangue fresco, no qual os mecanismos acima não estão presentes. Isso deve explicar o resultado confortável e sem efeito adverso no pós-operatório observado nesse estudo”.

Mesmo enxergando pequenos equívocos na proposta do Apexum e grandes equívocos no texto acima, estou de acordo com a idéia. Apesar do pouqu&i

acute;ssimo tempo destinado à observação dos resultados (percebeu que foi de 3 e 6 meses?), a tentativa de mudança de concepção e sua divulgação através das 2 publicações  já merecem atenção.

Chamou a atenção, porém, a rápida aceitação do procedimento no Brasil, sem contestações. É possível que isso seja atribuído à confiabilidade do grupo que o propõe. Afinal, é um grupo internacional e, como vimos, isso tem um peso enorme entre nós. Entretanto, também é possível que, apesar da minha simpatia pelo trabalho, uma análise mais isenta não venha a permitir essa aceitação tão rápida assim.

Sem querer fazer juízo de valor, na escala de poder das evidências científicas atualmente, os estudos em animais ocupam os últimos lugares em termos de validade dos seus resultados. O estudo em cães, que se aplica ao caso, foi o utilizado pelo trabalho. A deduzir pela escala de poder das evidências científicas, teria pouco valor. Veja o que dizem os autores: “Nenhum evento clínico adverso ocorreu no grupo convencional ou no Apexum. Nenhum dos cães apresentou edema ou indicações de sofrimento por dor. Pode-se concluir que o protocolo do Apexum parece ser seguro mecânica e clinicamente”. Deve ser registrado que o acompanhamento não foi histopatológico e sim radiográfico por 3 e 6 meses.

A outra forma de avaliação foi em humanos, um estudo clínico. Este, na escala referida acima, ocupa um dos postos mais elevados. Porém, há um detalhe. Veja parte do resumo do trabalho publicado:

"Aos 3 e 6 meses, 87% e 95% das lesões no grupo tratado com o Apexum, respectivamente, apresentaram cura avançada ou completa, enquanto que somente 22% e 39% das lesões no grupo do tratamento convencional apresentaram esse grau de reparo aos 3 e 6 meses, respectivamente".

É possível que um estudo clínico com acompanhamento radiográfico de 3 e 6 messes não forneça a base sólida que se pretende ter para a recomendação de um procedimento clínico como rotina, ainda que venha de um grupo internacional.

Permito-me um comentário de cunho pessoal.

Além do livro Endodontia Clinica, temos vários artigos (veja aqui) que tratam de duas questões fundamentais nesse processo: o limite apical de trabalho e a questão da obturação. Não tenho nenhum constrangimento em dizer que ainda que os nossos artigos, particularmente os primeiros, apresentem algumas limitações na sua condução e metodologia (graças ao que foi relatado sobre a minha particularidade acadêmica), neles está uma concepção que foi idealizada em 1987 e vem sendo testada ao longo de 25 anos.

Não, essa concepção não foi testada por grupos internacionais “importantes e sérios”, o que a deixa no patamar de “sem evidências” (é o que tem sido dito por alguns). A nossa é a primeira e até agora parece ser a única evidência.

Reconheço que, sob a ótica de estudos clínicos, o que tenho mostrado deixa a desejar em alguns aspectos em termos de como foi conduzido. Ele foi realizado bem antes da minha “existência acadêmica” e por isso peca em alguns aspectos quanto às exigências formais da academia. Porém, não é tão simples aceitar, e acho que você vai concordar comigo, que um trabalho com alguns casos clínicos de 3 e 6 meses de acompanhamento radiográfico, ainda que seja de um “grupo internacional sério”, possua mais confiabilidade do que um de 21 anos com acompanhamento clínico, radiográfico e tomográfico de inúmeros casos.

O nosso trabalho, como já foi dito, apresenta limitações na sua forma, não na concepção. Entretanto, confesso, não nego, que me conforta saber que artigos aceitos e recomendados por vários professores brasileiros, como os de Metzger e colaboradores sobre o Apexum, por exemplo, apresentam limitações claras. A única diferença é que estes são aceitos, aqueles não.

Indiferente não sou, mas isso não me tira o sono. Um pouco conhecedor e acostumado com o comportamento humano, procuro entender. “Ou é má fé cínica ou obtusidade córnea”**.

* Juracy Magalhães – Político baiano (ainda que nascido no Ceará), foi senador da República, deputado federal, adido militar e embaixador do Brasil nos Estados Unidos, Ministro da Justiça e Relações Exteriores, tendo sido ainda o primeiro Presidente da Petrobrás e presidiu a Companhia Vale do Rio Doce e governador da Bahia por 3 mandatos.

** Essa frase é de (José Maria) Eça de Queiroz (25/11/1845 – 16/08/1900), diplomata e escritor apreciado em todo o mundo e considerado um dos maiores escritores portugueses de todos os tempos.

Basicamente, graças aos achados de Ingle e colaboradores, a partir de 1962 passou a imperar o conceito de vedamento hermético no tratamento endodôntico. Os achados em questão se referem ao que ficou conhecido como Estudo de Washington, que dizia que os insucessos endodônticos tinham a sua origem nas obturações incompletas, por estas deixarem espaços vazios nos canais. Tornou-se uma crença.

É comum encontrar-se em textos didáticos, livros, por exemplo, citações comentando e corroborando esse “estudo”. Este foi encontrado em um site da Internet:

“Um canal radicular vazio, mesmo estéril, atua como verdadeiro tubo de ensaio coletando, em seu interior, líquidos teciduais e exsudatos inflamatórios oriundos da região circunvizinha ao ápice. Estes ao encontrarem ambiente propício à estagnação, facilmente se decompõem (ricos que são em proteínas, enzimas e sais minerais), gerando produtos tóxicos e irritantes aos tecidos da região, bem como propiciam ótimo meio de cultura para os microrganismos… Talvez, uma das mais completas pesquisas relacionadas ao assunto foi o Estudo de Washington, liderado por Ingle em 1962…”

Em 1965, portanto há 47 anos, Kakehashi, Stanley e Fitzgerald mostraram ao mundo que sem a presença da bactéria não haveria a formação de lesão periapical. Ninguém atentou, ou poucos o fizeram, para algo que se mostrava naquele momento: a necessidade da presença dos microrganismos para que houvesse lesão periapical negava a ideia de que “um canal radicular vazio, mesmo estéril”, poderia ser o fator determinante do insucesso, como afirmaram Ingle e colaboradores. Essa perspectiva que se abriu foi sendo confirmada ao longo dos anos.

Mesmo assim, não estariam ainda confirmadas a importância e a necessidade do vedamento hermético? Uma vez que os microrganismos seriam a causa das lesões periapicais, o seu enclausuramento não resolveria o problema? Isolados de qualquer fonte de nutrição, por um lado pela obturação hermética e por outro pelo cemento, o seu destino não seria a morte?

Muitos trabalhos de conclusão de cursos, monografias, dissertações, teses… já foram realizados “comprovando” a imprescindibilidade da obturação.

Perguntas bem simples: onde estão as evidências que confirmam a imprescindibilidade do vedamento hermético? Onde estão as evidências que comprovam a existência de vedamento hermético? Você falou o que? Não ouvi direito. Não há evidências? Se não há, por que os professores insistem em afirmar a necessidade de vedamento hermético (travamento perfeito do cone, “puff”, surplus…)?

Obturação 3D (existe obturação 2D?), blindagem…, por que até outros nomes são dados ao vedamento hermético, mas não se muda a concepção? Não é estranho que após tantos anos pesquisando este tema, sem nenhuma comprovação da existência de vedamento hermético, continua-se a ensinar a obturação como fator determinante do reparo? Por que ainda se insiste nessa ideia?

Chama a atenção a mais absoluta ausência de reflexão. Como querer mudar a qualidade do ensino se concepções como essa são as que reinam, são as que povoam as mentes que traçam os caminhos a serem seguidos pelos endodontistas?

Por outro lado, alguns artigos, ainda que não muitos, já mostram há algum tempo que, apesar do reconhecido avanço na qualidade dos materiais e técnicas de obturação, não houve melhora no resultado do tratamento endodôntico.

Trabalhos como o de Sabeti et al. (Sabeti MA, Nekofar M, Motahhary P, Ghandi M, Simon JH. Healing of apical periodontitis after endodontic treatment with and without obturation in dogs. J Endod. 2006 Jul;32(7):628-33) (clique aqui para ler), por exemplo, tentam mudar a forma de se conceber a endodontia.

Sabeti e colaboradores prepararam os canais de dois grupos da mesma forma. Em um grupo os canais foram obturados e no outro foram deixados vazios, sem obturação. Veja a que conclusão chegaram os autores:

“O achado importante deste estudo foi que não houve diferença na cura das lesões periapicais entre os canais instrumentados e obturados e os canais instrumentados e não obturados… Concluindo, o insucesso não ocorre pela falha da obturação, mas pela falha do preparo do canal”.

Desde o trabalho de Sabeti e colaboradores já se vão 6 anos. Por que não se investiga essa questão? Desde então, quantos trabalhos já foram e continuam sendo realizados falando de vedamento hermético, cimento X, cimento Y, obturações adesivas, infiltração de corantes (azul de metileno, rodamina B), transporte de fluidos, penetração de glicose…?

Precisaremos de mais 60 anos e uma quantidade infinda de trabalhos publicados sobre materiais/técnicas para entendermos que não é a obturação que assegura o reparo? Se há dificuldades em se aceitar essa possibilidade (vamos chama-la assim, por enquanto), por que ela não é pelo menos investigada?

Há pouco tempo os trabalhos sobre obturação dos canais que usavam infiltração como metodologia de pesquisa, particularmente aqueles com infiltração de corantes, foram “banidos” das revistas importantes, de maior impacto. Interessante. Como avaliar então? Métodos mais sofisticados estão sendo utilizados, como por exemplo, a análise por microscopia confocal. Um avan&cc

edil;o, sem dúvidas.

Em síntese, o que dizem os resultados? A análise por microscopia confocal mostrou que a técnica X obturou melhor o terço apical do que as técnicas Y e Z, porém nenhuma conseguiu vedar perfeitamente os canais, em todas havia falhas de selamento. Por sua vez, a técnica Y foi melhor do que X e Z no terço médio… O mesmo que já diziam os outros resultados com infiltração de corantes (azul de metileno, rodamina B), transporte de fluidos, penetração de glicose…

E aí?

Como tornar imprescindível para o sucesso algo que não existe? Além das evidências, o que falta? Bom senso.

É triste ver jovens (e mesmo velhos) professores fecharem os olhos (e os seus laboratórios) diante das evidências porque não atendem aos seus anseios e expectativas. Se autores consagrados estão preocupados com o não preenchimento das irregularidades dos canais, dos canais laterais e istmos, só tenho a lamentar por eles, autores. Se pudéssemos perguntar aos canais, eles diriam: “não, não estou preocupado com o meu preenchimento, estou preocupado com a minha limpeza e espero que vocês, endodontistas, entendam isso”.

Parece que atualmente há professores que começam a suspeitar que a obturação não é bem o que imaginavam. Depois de terem dedicado boa parte da sua produção acadêmica aos materiais/técnicas de obturação e desqualificado concepções contrárias ao pensamento geral, se nada foi feito para mudar o foco da atenção, o que ou quem terá chamado a atenção desses professores para só agora perceberem que a obturação não é bem o que imaginavam? De onde terá vindo essa inspiração?

Precisamos abrir os corações, as mentes (e os laboratórios) e pesquisar esse tema, mudar o foco. Precisamos entender que a Ciência, aquela com C maiúsculo, não está preocupada com quem publica. A Ciência está preocupada com o que é publicado. 

De médico e louco todos temos um pouco. No país que ainda se acha o país do futebol, de técnico temos tudo. Opiniões não faltam. Não faltam entendidos em música, cinema, política… A ciência não escapa. Parece que o que mais há hoje em dia são pesquisadores e/ou profundos conhecedores de pesquisas.

Ao mesmo tempo em que reclamamos da escassez de bons periódicos, muitas vezes atribuímos importância exagerada a alguns. Todos sabemos que muitos artigos que nada acrescentam são publicados em periódicos importantes, o que mostra que os seus critérios de avaliação de trabalhos estão longe da perfeição. Aliás, são de uma clareza enorme as falhas nesse sentido. Entretanto, segundo alguns professores, alguns artigos não têm validade, ou esta é infinitamente menor, pelo fato de que são publicados em revistas “menores”. Julga-se onde foi e não o que foi publicado. Muito sensato.

Neste momento, há uma tendência para que isso se agrave. A submissão on line facilitou bastante o encaminhamento de artigos para as revistas e certamente aquelas de maior impacto tiveram grande crescimento na quantidade de artigos que lhes são enviados. Até aí nada demais. Só que o trabalho dos revisores aumenta consideravelmente e torna muito mais difícil a tarefa de dividir-se entre as várias atividades de cada um deles e a função de revisores, tarefa difícil e que exige muito tempo.

Larz Spangberg, sem dúvida, era um dos editores mais preocupados com esse problema. A extinção da seção de Endodontia do Triple O e a “aposentadoria” do Prof. Spangberg agravam a questão. Ele sempre mostrou a sua preocupação com os rumos que tomou o ensino da endodontia e deixou isso bem claro em alguns editoriais, um dos quais (Are we doing enough?) quando se despediu da condição de editor da seção de endodontia do Triple O.

Observe a quantidade de publicações sobre instrumentos, motores para instrumentação do canal, localizadores foraminais, cimentos obturadores. Quantos artigos estão sendo publicados e quantas discussões travadas em cima de instrumentos? Instrumento único ou vários? Quantos? Hibridização?

Qual o evento de endodontia que hoje não tem entre os seus temas falar de instrumentos como Reciproc e Wave One? Quantos professores estão difundindo a ideia do instrumento único? Que bom! Ótimo! Quantas evidências científicas existem sobre esses instrumentos que respaldem as suas falas? Ou nessas horas as evidências não são tão fundamentais assim? Estão falando apoiados em evidências ou no entusiasmo/experiência pessoal?

Discussão importante? Sem dúvida. Mas, mais uma vez, sutil e devidamente estimuladas, discussões atreladas à necessidade de se vender algo, não de se pensar algo. Daí surgirão mais protocolos de como usar o(s) instrumento(s), que técnica utilizar. Mais protocolos de como fazer. Infelizmente não existem protocolos de como pensar. Vender é fácil, pensar não.

Contra os instrumentos? Não. Contra o que está por trás. Quantos dadores de cursos estarão seduzindo os seus alunos com instrumentos gentilmente cedidos pela indústria? Onde fica a questão educacional, tão falada nos dias de hoje? É pra falar serio? 

Quanto se investiu, quanto se lucrou e ainda se lucra com materiais/técnicas de obturação, que seriam os fatores determinantes do sucesso!!! Graças a que? Ao Estudo de Washington. Percebeu-se, com grande atraso, o equívoco que foi esse “estudo”. Hoje, todos o criticam. Mas, por que ainda se briga por cimento obturador? Não se percebe aí o grande contrassenso?

Uma vez, conversando com um grande amigo e professor ele disse algo bastante interessante, que transcrevo quase que literalmente: “nós podemos quase que categorizar dois tipos de pesquisadores; os que ‘criam’ alguma coisa (aqueles que bolam uma nova concepção, uma nova forma de pensar) e os que investigam as teorias criadas”. Ele se colocou na segunda categoria (segunda na ordem em que foi apresentada não em importância).

Aí chega o momento dos revisores e editores. Uma nova concepção, uma nova ideia, pode não ser entendida. Discordo, não há evidências. O trabalho não é aceito para publicação.

Desde garoto ouço falar do desinteresse de parte da classe política pela educação do povo. Qual a razão? Onde não há conhecimento não há questionamento, só aceitação. Todos criticamos, e devemos criticar, esses políticos.

Que interesse tem sido de fato mostrado pelo real aprendizado dos nossos alunos? Como reclamar da falta de discernimento deles se nós somos os seus professores? É mais fácil faze-los comprar do que pensar. Somos, portanto, que nem aquela parcela da classe política que nega a educação. A ignorância elimina qualquer possibilidade de questionamento. E viva o professor.

Estamos de volta a pouquíssimos anos atrás, quando professores renomados surfaram nas ondas do ataque ácido sobre polpa? Sem fazer juízo de valor, qual era a dif

iculdade de alguns professores de dentística? Mostrar aos seus alunos que “não era bem assim”. Tarefa difícil, pois todos já estavam seduzidos pelo canto da sereia*. Evidências científicas “comprovavam” a correção da técnica. Foram necessárias muitas necroses pulpares para se perceber que realmente não era bem assim.

Quando se fala em “principais órgãos de comunicação” não se fala necessariamente em qualidade de informação, mas muito mais no seu alcance, na sua disseminação. Nesse sentido, apesar de boa parte da população não perceber, atualmente os principais órgãos de comunicação são os que mais pecam em qualidade. A disseminação das notícias desses órgãos, mesmo que bem menor do que já foi, ainda é grande. Infelizmente, nem todos percebem o baixo nível da sua qualidade, onde as informações são manipuladas e passadas de acordo com os interesses da mídia. Grupos com grande alcance midiático estão cada vez mais presentes nos diversos segmentos da sociedade. O meio endodôntico é apenas mais um deles. Hoje, o canto da sereia torna ingrata a tarefa do professor de endodontia: mostrar aos seus alunos que não é bem assim.

Também “idolatrei” os homens de imprensa, e aqui cabem todos os que lidam com a informação, desde os que publicam seus artigos aos editores/revisores das revistas. Hoje, conheço um pouco mais. É que todos os acontecimentos e experiências da vida acompanham o homem até o final dos seus dias e lhe ensinam a ver melhor as coisas. Endodontia apoiada em evidências (e bom senso) e a apoiada na autoridade. O que mudou? Nada. Só os nomes dos que hoje se consideram autoridade.

Quando o homem fica entre a má vontade e a má fé está perdido.

* Descrito por Homero em seu poema épico “Odisséia”. Ninguém podia escapar com vida após ouvir o mavioso canto das sereias. Elas exerciam um poder irresistível sobre seus ouvintes, que, inebriados, se atiravam nas águas e nunca mais voltavam.