Autor: webmaster

Será que precisa?

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Ana Lúcia Lemos:
Tenho uma paciente com um cisto de aproximadamente 5cm na região de 22, 23 e 24. Depois de retratar canal do 22 vou retirar o cisto. tem pessoas que falam que seria melhor colocar material inerte no local para não ter a depressão. o que fazer? Alguém pode ajudar?

Ana Lúcia, como estão o 23 e 24, têm polpa viva ou também estão tratados endodonticamente? Além disso, gosto sempre de pensar na possibilidade de resolver sem intervenção cirúrgica, por isso lhe pergunto se não há essa chance? No caso da remoção cirúrgica, acredito que não há necessidade de colocação de nenhum material. Alguns cirurgiões também pensam assim e confirmam que os resultados de uma e outra situação são semelhantes.

"Pericementites"

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O que é uma pericementite? De forma bem simples, uma inflamação no pericemento. Em um termo mais usado atualmente, periodontite apical.

De um modo geral, a sugestão clássica diante da sua ocorrência tem sido o uso de medicação intracanal com ação antiinflamatória, particularmente os corticóides. Alguns acreditam que graças a sua ação antiinflamatória, essas substâncias eliminam a dor. A idéia é coloca-las em contato com o coto pulpar, por exemplo (tecido periapical), e eliminar a dor. Simples, não? Tem pericementite, põe corticóide e a dor passa.

Não é tão fácil determinar a sua origem (física, química, microbiana). A inflamação/infecção pulpar, o ato mecânico da instrumentação, o físico/químico da irrigação (extravasamento de solução irrigadora), a própria medicação intracanal (uma substância agressiva e/ou o extravasamento dela), a obturação (extravasamento de material obturador) e o microbiano (projeção de material infectado para os tecidos periapicais pelo ato da instrumentação/irrigação/obturação). Um ou todos esses aspectos podem estar envolvidos.

Na reação inflamatória há liberação de citocinas (mensageiros químicos do organismo), que desempenham papel de grande relevância. Também como característica da reação inflamatória, no periodonto apical forma-se um edema, cuja participação na dor pós-operatória é decisiva, explicada pela compressão tecidual promovida pelo acúmulo de líquido nesta região. Talvez este seja um ponto crucial no entendimento da dor pós-operatória das pericementites: o acúmulo de líquido nos tecidos periapicais que, não tendo por onde drenar, promove compressão tecidual.

A literatura tem demonstrado com considerável frequência o acúmulo de raspas de dentina nas porções finais do canal, como consequência do seu preparo. Uma das características do tampão apical de dentina é o “isolamento” desta região dos tecidos periapicais. Assim, a colocação de uma medicação intracanal para controle da resposta inflamatória e eliminação da dor pode não acontecer por ausência ou diminuição de contato das substâncias com os tecidos periapicais.

Como explicar então o fato de que o clínico observa o alívio/desaparecimento da dor após o uso de medicação intracanal com ação antiinflamatória? Vamos voltar à compreensão da resposta inflamatória

Diante do surgimento, e a depender da intensidade da dor pós-operatória, o paciente procura o profissional para um atendimento de urgência, que se dá geralmente num espaço de tempo entre 24 e 48 horas, período em que ocorre com maior intensidade a fase aguda da resposta. Em torno de 48/72 horas a resposta inflamatória aguda começa a diminuir (por mecanismos fisiológicos), momento em que também começa a diminuir a intensidade da dor. Ao ser feita a medicação intracanal com ação antiinflamatória nesse período, mesmo que ela não exerça esta ação, ou o faça numa escala menor, o que fazemos? Atribuímos a ela o mérito. Mas, o que de fato pode ter ocorrido?

O organismo humano, essa máquina perfeita, trabalha continuamente, em nenhum momento fica parado. Ao ser agredido (todos os passos do tratamento endodôntico, como ato operatório que é, geram algum grau de agressão), ele se mobiliza para controlar os efeitos da agressão e o faz através de alguns mecanismos, como reabsorções de tecidos periapicais (para acomodação do edema) e drenagem linfática. Assim ele resolve a questão da dor pós-operatória.

O que fazer então? Cada caso é um caso. Naqueles em que se tem certeza de que não há o componente microbiano, o paciente deveria ser monitorado com analgésicos/antiinflamatórios. Onde houver este componente, deve-se repensar o que foi realizado e fazer nova intervenção endodôntica, certamente de forma diferente da que foi feita. Em qualquer situação, havendo nova intervenção, deve-se desbloquear o forame, o que nem sempre é fácil, pelo acúmulo de raspas de dentina já promovido.

Algumas questões devem ser ressalvadas. A primeira é que com as técnicas de instrumentação automatizada a formação do tampão apical de dentina ocorre com menor frequência, mas ainda assim ocorre. A segunda é que não há nenhuma intenção de dizer que não é para usar medicação intracanal com ação antiinflamatória. Não é isso, apesar de considerar que se cometem alguns equívocos sobre esse tema. E a última, e a mais importante. Inflamação/reparo é, provavelmente, o tema mais bonito e apaixonante da Medicina. O seu estudo e compreensão exigem uma profundidade e complexidade muito maiores do que as que foram colocadas aqui. O desejo foi tão somente de, através de uma abordagem bem simples e direta, trazer uma breve explicação para a dor das “pericementites”.

PS. Para quem estiver interessado no tema permito-me sugerir a leitura dos textos:

* SOUZA, R.A. Limpeza de Forame – Uma Análise Crítica. JBE. v. 1, n. 2, p. 72-78, 2000.

* SOUZA, R.A. Limpeza de Forame e sua Relação com a Dor Pós-Operatória. JBE. v. 1, n. 3, p. 45-48, 2000.

SOUZA, R.A.; DANTAS, J.C.P. Tampão Apical de Dentina e sua Relação com a Medicação Intracanal. JBE. v. 2, n. 6, p. 207-210, 2001.

SOUZA, R.A.; DANTAS, J.C.P. Medicação Intracanal nos Casos de Polpa Viva – Uma Nova Visão Clínica do seu Papel. JBE. v. 3, n. 9, p. 150-154, 2002.

* SOUZA, R.A. Endodontia Clínica. 01. ed. São Paulo: Editora Santos, 2003. v. 01. 319 p.

SOUZA, R.A.; Roberta Catapano Naves; Susyane Almeida de Souza; DANTAS, J.C.P.; COLOMBO, S. Análise da Influência do Uso de uma Associação Corticosteróide-Antibiótico na Ausência de Dor no Pós-Operatório do Tratamento das Urgências em Endodontia. JBE. v. 5, n. 18, p. 213-216, 2004.

DANTAS, J.C.P.; BENGARD, M.F.; COLOMBO, S.; SOUZA, R.A

. . Estudo Comparativo da Formação do Tampão Apical de Dentina com e sem Patência do Forame Usando a Técnica de Rotação Alternada. Revista de Odontologia da UFES. v. 8, n. 1, p. 10-14, 2006.

* SOUZA, R.A. The Importance of Apical Patency and Cleaning of the Apical Foramen on Root Canal Preparation. Brazilian Dental Journal, v. 17, p. 6-9, 2006.

* SOUZA, R.A.; Roberta Catapano Naves.; Susyane Almeida de Souza; COLOMBO, S.; DANTAS, J.C.P. ; Lago, M. Influência do Paramonoclorofenol Canforado na dor pósoperatória em casos de absceso periapical agudo. ROBRAC. v. 17, p. 73-78, 2008.

Clique aqui para ler os artigos com *

Essência é essencial

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Há um filme muito interessante chamado “Encontro Marcado”, com Anthony Hopkins (como sempre fantástico, interpretando um magnata da mídia), Brad Pitt e Claire Forlani (meu Deus do céu, ela é linda). A morte (Brad Pitt) vem buscar Anthony Hopkins, mas antes resolve passar algum tempo convivendo com ele e a sua família. Na festa de seu aniversário de 60 anos (se não me engano), sabendo que naquela noite a morte o levaria, num pequeno discurso ele diz; “60 anos, como foi rápido”.

Costumamos não ter noção de muita coisa. Do quão rápida é a vida é uma delas. Graças a essa insensatez, nos aborrecemos e nos consumimos com pessoas e coisas bobas, pequenas. Consumimos a nossa energia por tão pouco, quando devíamos buscar viver melhor. Não faz nenhum sentido, mas é assim. Quantas vezes vemos exemplos, lemos mensagens (hoje em dia então com a Internet), nos conscientizamos de que não vale a pena, mas, dali a dez minutos, estamos de volta à indignação por quem não merece.

Olhe em volta. Muita pobreza de espírito, mediocridade, egos fora de controle. Mas, o que é que você tem com isso, não é da sua conta. Vá viver o tempo que lhe resta, esqueça “esses caras”. Você consegue?

Já sentiu perda de tempo em algumas discussões? A coisa num nível superficial, sem qualquer tipo de compromisso, dizer por dizer. Não tenho mais tempo para isso. Afasto-me.

Deparei-me com um pequeno texto, de autor desconhecido, que diz tudo. Vejam.

Quando se tem 50 anos ou mais

Contei meus anos e descobri que terei menos tempo para viver daqui para a frente do que já vivi até agora. Tenho muito mais passado do que futuro.
Sinto-me como aquele menino que ganhou uma bacia de jabuticabas. As primeiras, ele chupou displicente, mas percebendo que faltam poucas, rói o caroço.
Já não tenho tempo para lidar com mediocridades. Não quero estar em reuniões onde desfilam egos inflados. Inquieto-me com invejosos tentando destruir quem eles admiram, cobiçando seus lugares, talentos e sorte.
Já não tenho tempo para conversas intermináveis, para discutir assuntos inúteis sobre vidas alheias que nem fazem parte da minha. Já não tenho tempo para administrar melindres de pessoas, que apesar da idade cronológica, são imaturos.
Detesto fazer acareação de desafetos que brigaram pelo majestoso cargo de secretário geral do coral. Lembrei-me agora de Mário de Andrade que afirmou:
‘As pessoas não debatem conteúdos, apenas os rótulos’.
Meu tempo tornou-se escasso para debater rótulos, quero a essência, minha alma tem pressa…
Sem muitas jabuticabas na bacia, quero viver ao lado de gente humana, muito humana; que sabe rir de seus tropeços, não se encanta com triunfos, não se considera eleita antes da hora, não foge de sua mortalidade, caminhar perto de coisas e pessoas de verdade,
O essencial faz a vida valer a pena.
E para mim, basta o essencial!

Há alguns anos atrás li vários livros de Roberto Freire *, entre os quais “Sem tesão não há solução”. Vou roubar esse título dele.

Sem essência não há solução.

* Roberto Freire (1927-2008) – Escritor, dramaturgo, jornalista, médico, psicanalista, criou a Soma, uma terapia anarquista, baseada nas idéias revolucionárias do psiquiatra austríaco Wilhelm Reich.

Não deixem passar

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Olá pessoal, 30 de junho está chegando. Lembrem que esta é a data limite para o pagamento da inscrição no Circuito Nacional de Endodontia – Etapa Bahia com os valores atuais. De 01de julho até o evento serão outros valores. Portanto, não deixem passar a data. Quem já fez a inscrição mas não pagou ainda, pode não ter mais os dados da conta para fazer o depósito, portanto, aí estão:

Ronaldo Araújo Souza
Bco. do Brasil
Ag. 1875-9
CC. 5345-7

Associação de substâncias

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Ricardo Oliveira:
prof. ronaldo, com relação ao uso associados do hidroxido de calcio PA e clorexidina 2% gel como medicação intracanal tem alguma comprovação cientifica ou trabalhos que justifiquem ? Acredito que nenhuma medicação será tão eficiente quando não se realiza um bom PQM.

Ricardo, percebe-se a diminuição do entusiasmo pelo uso do PMCC associado ao hidróxido de cálcio, que parece ter dado lugar à clorexidina. Até questões mercadológicas entram em cena. Existem trabalhos que pretendem mostrar vantagens do uso da clorexidina ou da sua associação ao hidróxido de cálcio, em comparação com o uso somente do hidróxido de cálcio. Por outro lado, também se aponta para inconvenientes. Na Odontologia, particularmente na Endodontia, é comum negligenciar-se com eventuais efeitos do uso de substâncias químicas e argumentos bastante utilizados são a quantidade usada e o fato de estarem confinadas no canal. A discussão de quantidade em biologia deve ser vista com mais cuidado. Quando se pretende indicar o uso de determinada substância fala-se “ah, mas é tão pouco o que a gente põe no canal”. Se for assim, o uso de fenóis, aldeídos, corticóides, etc, está liberado, e não é bem assim. Argumentos como, “você já viu algum caso de paciente com câncer por uso de Tricresol?” são de uma insensatez sem tamanho, sem nenhuma consistência científica. E o fato de as substâncias serem aplicadas no canal não as isola do organismo. Assim, o uso de substâncias químicas sempre exigirá alguma cautela.
A geração de cloroanilina (substância cancerígena) pelo uso da clorexidina já foi demonstrada e não pode ser desconsiderada. Trabalhos já mostram preocupação nesse sentido. Clique aqui para ler Determination of para-Chloroaniline and Reactive Oxygen Species in Chlorhexidine and Chlorhexidine Associated with Calcium Hydroxide. Barbin, LE. et al., J Endod. 2008, v. 34, n. 12, p. 1508-1514. Clique aqui para ler Interaction between Sodium Hypochlorite and Chlorhexidine Gluconate. Basrani, BR et al., J Endod. 2007, v. 33, n. 8, p. 966-969.
Sob o aspecto clínico, após pouco mais de 30 anos usando somente o hidróxido de cálcio, ainda não encontrei justificativas consistentes para associa-lo a outra substância. Quanto à sua afirmação, de fato nenhuma medicação deverá ser tão eficiente quando não se realiza um bom preparo do canal.

MTA

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Ricardo Oliveira:
Qual o protocolo para o tratamento de perfuração de furca e radicular com o uso do MTA ? O uso do mta em regiaão supra óssea é contra indicado quando há comunicação com o meio bucal ?

Ricardo, a depender da perfuração e em que condições ela aconteceu, é “atapetar” o local com hidróxido de cálcio (ajuda a “evitar a expulsão” do MTA) e colocar o MTA. Um dos inconvenientes do contato de alguns materiais odontológicos com o meio bucal pode ser a interferência na sua presa. O contato com os fluidos teciduais periapicais na cirurgia parendodôntica, por exemplo, não é o mesmo que com os fluidos teciduais do meio bucal. Uma coisa é o material requerer umidade, outra é ser utilizado num meio encharcado. O uso do MTA em região supra óssea não é contraindicado (cada caso é um caso), mas, diante de algumas condições (presença intensa de exsudatos/fluidos teciduais), os resultados podem não ser os mesmos. Ele precisa de umidade para pegar presa, mas pode ser “lavado” antes disso ocorrer.

Perfuração de assoalho

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Aline:
Professor, gostaria de saber o que fazer em casos de perfuração de assoalho, quando a hemorragia não para. o que fazer?parabéns pelo blog

Aline, faça irrigações suaves com água de cal sem aplicar pressão forte no êmbolo da seringa. Se a hemorragia for intensa a irrigação pode ser feita com o “leite” de cal (agite o frasco contendo soro fisiológico e o pó do hidróxido de cálcio, ele fica leitoso, daí leite de cal, e com essa solução irrigue o local da perfuração). Espere acontecer a hemostasia naturalmente e complemente com secagem também sem pressão, bem suave, com gaze estéril. Ponha o hidróxido de cálcio (a pasta, preparada com soro fisiológico até adiquirir a consistência de creme dental) sobre a perfuração com uma espátula de inserção e acomode com bolinhas estéreis de algodão (ao mesmo tempo em que acomoda a pasta o algodão remove o excesso do veículo, o soro fisiológico). Na próxima consulta não deverá haver mais hemorragia. Lembre que é um tratamento que exige delicadeza. Na próxima consulta, por exemplo, a irrigação para remover o hidróxido de cálcio para renova-lo tem que ser feita de forma suave, é um tecido que ao toque sangrará outra vez.

Mudanças no blog

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Olá pessoal, estamos fazendo algumas mudanças no blog. Para maior praticidade os posts serão colocados por temas. Assim, serão divididos em Instrumentação, Irrigação, Obturação, etc. Conto com a compreensão e a paciência de vocês pois, pelos compromissos assumidos, isso só poderá ser feito aos poucos.

Extravasamentos de cimento obturador

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Rodrigo:
Boa tarde, como especialista em endodontia, realizo muitas por dia, para convenios principalmente, gostaria de saber de vcs colegas, qual indice de retorno com problemas de seus casos, isso é obturando 6 , as vezes 7 ou 8 dentes por dia , entre molares, prés e uni radiculados, sempre acontece um extravazamento , ou fratura essa ultima bem menos frequente, gostaria desse tipo de resposta. como lidar quando o cliente volta com esse problemas!!!!

Rodrigo, reveja alguns aspectos conceituais e técnicos, pois não deveria ser comum extravasamentos e muito menos fratura de instrumentos (mesmo com menor frequência), como você está relatando. Diante da possibilidade da volta do paciente com problemas futuros, como você também coloca, sempre será melhor prevenir do que remediar. Pense no que isso representa e em novas maneiras de fazer o tratamento endodôntico.