Acabei de postar uma nova crônica no Falando da Vida, sob o título de “A subjetividade do homem”. Veja aqui
Autor: webmaster
A subjetividade do homem
Desde a minha infância, ouvi dizer: “homem não tem medo, homem não chora”.
O homem foi criado para ser objetivo. Tenho a impressão de que não foi uma opção inteligente. O homem se trancou nos seus sentimentos, que ele imagina não ter, ou que não deveria. Como sofre.
Sensibilidade, emoção!!! Você está brincando. Pragmatismo, objetividade, essas são as palavras de ordem.
Esqueceram de dizer (esconderam ou não conhecem?) que existe uma coisa chamada subjetividade e esta o permite ter medo, chorar, porque não há outra maneira de ser homem, o homem que a mulher (de verdade) deseja ter ao seu lado; um homem pleno, também de verdade, que ri e chora.
Há alguns anos estava com três amigas na fazenda do pai de uma delas. Momentos maravilhosos de se lembrar. Fui por causa de uma delas, uma ex-namorada, que eu perdera por ser homem, e como tal, inseguro (acredite, o homem é inseguro nas coisas do amor). Apaixonados um pelo outro, mas, eu, homem, estúpido, perdera e tentava reconquistar.
Todos jovens, conversávamos sobre tudo e a certa altura surge a música Pai e mãe, de Gilberto Gil. Veja a letra:
Eu passei muito tempo aprendendo a beijar
Outros homens como beijo o meu pai
Eu passei muito tempo pra saber que a mulher
Que eu amei, que amo, que amarei
Será sempre a mulher como é minha mãe
Como é, minha mãe? Como vão seus temores?
Meu pai, como vai?
Diga a ele que não se aborreça comigo
Quando me vir beijar outro homem qualquer
Diga a ele que eu quando beijo um amigo
Estou certo de ser alguém como ele é
Alguém com sua força pra me proteger
Alguém com seu carinho pra me confortar
Alguém com olhos e coração bem abertos
Para me compreender
Não consegui convence-las de que Gil não era viado (o que, ficou chocado? talvez seja melhor dizer gay) por causa da música. Tempos depois, Gil lança Super-homem (clique aqui para ouvir). Aí ficou impossível.
Todos sabemos que homem e mulher são bem diferentes (que coisa boa). Sempre se atribuiu à mulher uma sensibilidade muito superior à do homem, uma verdade, até porque ele não só nega te-la como diz que não é coisa de homem, é coisa de viado, perdão, gay.
Mas, já na minha juventude, talvez pelas primeiras dores do amor (ou você pensa que tudo é um mar de rosas?), permitia que os meus sentimentos se manifestassem, mas também já começava a perceber que nem todas as mulheres estão preparadas para ter esse tipo de homem. Naquele momento, era compreensível, afinal, como disse, éramos todos muito jovens e há coisas que a juventude não permite saber. Muito natural.
Quando a mulher se queixa que o homem não lhe abre mais a porta do carro, ela lembra que já houve isso. Ele fazia quando ainda era o momento da conquista, e é interessante como nessa hora ele explora bem esse lado, a subjetividade aparece. Quantas mulheres devem existir que bem no fundo, se ressentem disso? Não era bem com aquele, ele não consegue entrar no mundo dela.
No sexo, momento de encontro e prazer absolutos, o velho macho latino-americano. Come a mulher. Dá duas, três, e o mundo está resolvido. Pobre homem. Não percebe que ao ser assim perde a mulher todos os dias. Vem alguém, e a faz sentir-se mulher. Não penetra na vagina, penetra na alma dela. Não deve ser fácil resistir. Ela sabe disso, ele não.
Está lembrado que falei lá em cima que o homem é inseguro nas coisas do amor? Custei a perceber (acho que na verdade a aceitar). A mulher é mais segura. Ela tem a subjetividade que ele não tem. O amor não conhece as coisas objetivas. Que o digam os poetas e filósofos.
Repito Nietzsche*, “somente sendo homem consegue um homem liberar a mulher em uma mulher”.
* Friedrich Nietzsche – (15/10/1844 – 25/08/1900) Filósofo, dos mais importantes do mundo, e filólogo alemão, que mais tarde adotou a nacionalidade suíça.
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Thais Galvão:
Gostaria de saber porque deve ser feita a limpeza do forame e como faze-la( apenas com uso de limas)?
Thais, o canal dentinário sempre foi considerado o campo de ação do endodontista. Imaginava-se que aí estaria sediada a infecção e por isso era unânime a idéia de que o canal cementário era sagrado, não devia ser trabalhado. Apesar de a literatura ter mostrado em vários momentos e com muita clareza a presença de microorganismos nas porções finais do canal, incluindo aí o canal cementário, persistiu a concepção de não se trabalhar esta porção do canal. Sabendo-se, como se sabe hoje, que o grande segredo da Endodontia é o controle da infecção, não parece muito inteligente e sensato preparar o canal e deixar, intencionalmente, parte da infecção. Não se sabe, e acho que não há como saber, qual o real impacto disso no processo de reparo. É possível saber o quanto é admissível de infecção residual para se obter reparo? Não é mais sensato remove-la da melhor maneira possível, em outras palavras, exercer o melhor controle possível da infecção, para que o organismo encontre as condições mais favoráveis para promover reparo? Ao se fazer a limpeza do canal cementário é isso que se deseja. Observe que na cirurgia parendodôntica uma grande preocupação é justamente a remoção da porção final da raiz (onde está inserido o canal cementário), um reconhecimento do quanto aquele segmento pode interferir com a cura. A limpeza do forame, numa quantidade de vezes maior do que você imagina, elimina a necessidade de cirurgia, com todas as vantagens inerentes a um procedimento não cirúrgico. Deve ser feita com limas.
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Eulinda Magnavita Costa:
ola professor,gostaria que me ajudasse:recebi no meu consultorio uma criança de 9 anos que sofreu uma queda,fraturandoa coroa.Foi feito rx e nao se constatou nenhuma anormarmalidade na raiz em relaçao a queda.porem os apices estao abertos.como devo poceder nessa situaçao? desde ja agradeço
Eulinda, algumas informações são importantes, como há quanto tempo ocorreu o trauma, mas duas coisas já devem ser feitas; uma radiografia com posicionador e teste de sensibilidade. A radiografia vai lhe mostrar a situação atual e servirá para futuras comparações (por isso é importante o posicionador). O teste de sensibilidade não é conclusivo, ainda mais em situação de trauma, mas é de grande importância. Se a polpa está viva não faça nenhuma intervenção endodôntica. Faça um acompanhamento clínico/radiográfico, o dente deverá continuar normalmente o seu desenvolvimento radicular. Se está necrosada, cabe fazer a apicificação.
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Luciana:
Estou com um caso na clínica com o seguinte histórico: paciente procurou tratamento pois apresentava dor no 16 e tumefação no palato. Foi feita a abertura , pentraçao desinfetante e o dente foi deixado aberto para que pudesse liberar o exsudato (paciente comparecia em dias alternados para que fosse feita nova irrigaçao e ter melhor acompanhamento), mais medicação sistemica (amoxicilina associada ao clavulonato de potassio). Apos uma semana foi deixado medicaçao intracanal (callen+pmcc) por mais 15 dias. Quando retornou seu palato nao apresentava mais tumefaçao e nao existia mais sintomas de dor, entao o dente foi obturado. Na obturaçao houve extravasamento de material na raiz palatina. Ele continuou o tratamento sem nenhuma queixa e após quase dois meses da data da obturaçao ele relatou que o palato esta novamente inchcado mas sem dor! Gostaria de uma opnião de como devo proceder. Se houve extravasamento nao significa que esta bem obturado? Por que esse edema nao vai embora?? aiaiai!
Luciana, vamos começar pelo fim. Há diferença entre sobreextensão e sobreobturação, mas, de qualquer forma, extravasamento de material obturador não é sinônimo de obturação bem feita.
É sempre bom lembrar que numa boa quantidade de vezes a raiz palatina do primeiro molar superior apresenta uma curvatura apical voltada para vestibular que a radiografia não mostra. Esses canais são instrumentados e obturados como se fossem retos e graças a isso é comum encontrar-se canais aparentemente bem preparados e obturados e na verdade haver sobreinstrumentação e sobreobturação (aliás, você já relata que esta aconteceu e aí pode estar a causa).
O grande segredo da Endodontia é o controle de infecção. Quando se deixa o sistema de canais exposto ao meio bucal (dente aberto), esse processo se torna mais difícil, pois novas bactérias podem se instalar. Não deixe o dente aberto. As patologias, como também os pacientes, respondem de diferentes maneiras às diferentes terapias. É possível que o que você fez tenha sido suficiente para atenuar os sinais/sintomas (dor e tumefação), mas não para exercer, de fato, controle de infecção. Em outras palavras, podem desaparecer a dor e a tumefação (que, geralmente, são de mais fácil controle), mas a causa (a infecção), mesmo atenuada, persiste e, sendo assim, ela pode voltar a se manifestar em outro momento qualquer. Em princípio, você teria duas alternativas: retratar ou operar. Afastando-se as indicações clássicas de cirurgia parendodôntica (remoção de pinos com risco de fratura/perfuração, próteses muito extensas, canais inacessíveis, etc), a minha opção é sempre a primeira. Assim, é possível que precise fazer um novo tratamento endodôntico. Retratar um canal significa fazer melhor o que foi feito e, principalmente, fazer o que não foi feito. Nesse sentido, chamo a atenção para a remoção bem feita da camada residual (smear layer), o que implica no uso consciente de EDTA e hipoclorito de sódio (no mínimo a 2,5%), patência e limpeza ativa do canal cementário e medicação intracanal com hidróxido de cálcio (com soro fisiológico ou água destilada), dando inicialmente um prazo de renovação após cerca de 15 dias e mais uma ou duas medicações com intervalo de 1 mês. Além disso, cheque outras possibilidades, como fissura/fratura.
Chaiene, chegando com disposição
Chaiene:
1. Para quais casos se indica o Hidróxido de cálcio como MIC?
2. Qual a diferença entre os veículos aquosos e os oleosos na aplicação de MIC à base de hidróxido de cálcio?
3. Qual a medicação de escolha para os casos de polpa viva, tanto na urgência quanto depois do preparo completo do canal radicular?
4. Quais as razões biológicas que determinam o CRT?
Bem-vinda Chaiene, chegou com disposição. Vamos lá.
1. Em qualquer situação onde a medicação intracanal é necessária, a minha recomendação é que ela seja feita com o hidróxido de cálcio. As razões para isso são as propriedades que lhe são atribuídas.
2. O hidróxido de cálcio se torna efetivo a partir da sua dissociação em íons hidroxila e cálcio. Basicamente, os veículos aquosos permitem essa dissociação mais rapidamente.
3. Primeiramente, deve-se entender que a ausência de dor após atendimento de urgência é devida à intervenção do endodontista, à remoção do tecido inflamado, isto é, a polpa, e não à medicação, qualquer que seja ela. Por qualquer razão, tanto nos casos após atendimento de urgência como de preparo do canal, se a medicação intracanal for utilizada, a minha resposta é a mesma do item 1, ou seja, deve ser o hidróxido de cálcio. Sugiro a leitura dos artigos:
Souza, RA; Naves, RC; Souza, SA; Dantas, JCP; Colombo, S. Análise da Influência do Uso de uma Associação Corticosteróide-Antibiótico na Ausência de Dor no Pós-Operatório do Tratamento das Urgências em Endodontia. JBE. v. 5, n. 18, p. 213-216, 2004.
Souza, RA; Naves, RC; Souza, SA; Dantas, JCP; Colombo, S. Lago, M . Influência do Paramonoclorofenol Canforado na dor pósoperatória em casos de absceso periapical agudo. ROBRAC. v. 17, p. 73-78, 2008 (este você encontra aqui no site – veja aqui).
4. Chaiene, a rigor, todas as suas perguntas mereceriam respostas menos resumidas, mas a idéia é ter mais objetividade. As análises em um blog devem ser sucintas. É difícil, porém, atender a esse requisito em se tratando da sua pergunta 4, ela exige uma resposta mais elaborada. Vamos lá.
A determinação do comprimento de trabalho (CT) é um dos pontos mais polêmicos da Endodontia e sempre foi discutida em termos de quanto ficar aquém do ápice. Os números (0,5; 1; 2 mm… aquém do ápice) são referenciais interessantes, mas não é esse o aspecto mais importante. Fala-se muito em coto pulpar como algo sagrado, um tecido que não deve ser tocado, mas não se discute o que realmente é o coto pulpar. O conceito que ainda impera, o de que o canal cementário jamais deve ser trabalhado, não leva em consideração o tecido que está contido nele, as suas características, a sua capacidade de renovação, etc. O que se ensinou ao longo desses mais de cinquenta anos precisa ser repensado com certa urgência, pois está equivocado. Para muitos ainda é um mito que deve ser respeitado a todo custo. Já publiquei alguns artigos sobre esse tema e quatro deles estão aqui no site. Ao invés de tentar responder de forma sucinta a essa questão, vou lhe encaminhar para eles:
1. Clinical and Radiographic Evaluation of the Relation Between the Apical Limit of Root Canal Filling and Success in Endodontics. Part 1
2. Limpeza de forame-uma análise crítica
3. Limpeza de forame e sua relação com a dor pós-operatória
4. The Importance of Apical Patency and Cleaning of the Apical Foramen on Root Canal Preparation (Clique aqui para ver esses artigos)
Se voce quiser ver mais detalhes, no nosso livro Endodontia Clínica existem dois capítulos específicos sobre esse tema.
Circuito Nacional de Endodontia – Etapa Bahia Aviso importante
Oi pessoal, como voces já devem saber, a inscrição no Circuito Nacional de Endodontia – Etapa Bahia é feita aqui mesmo no site (veja aqui). Assim que a ficha de inscrição é preenchida e enviada, automaticamente o colega recebe um e-mail com os dados da conta corrente onde o valor da inscrição deve ser depositado. Ocorre que alguns colegas que já se inscreveram enviaram o comprovante de depósito mas sem a indicação do seu nome. Já estamos corrigindo pedindo que ponham o nome e enviem novamente, para melhor controle e identificação das inscrições. A quantidade de inscrições está aumentando cada vez mais e ficará bem mais difícil identificar e fazer esse controle depois.
Faço esse pedido: quando enviarem o comprovante, por favor ponham o nome. No próprio ato da inscrição essas informações já são dadas, mas reforço aqui: o comprovante pode ser enviado por FAX (71.3358-5396) ou escaneado e enviado por e-mail (ronaldoasouza@lognet.com.br). Além disso, guardem e tragam quando vierem para o evento para agilizar a entrega do crachá.
Até o Circuito Nacional de Endodontia – Etapa Bahia. Aqui nos veremos.
Um comentário, um artigo
Olá pessoal! Acabei de postar um novo artigo no Conversando com o Clínico, sob o título de Entendendo a irrigação. Veja aqui.
Entendendo a irrigação
Este texto tem origem no interessante comentário feito pela nossa colega Renata, reportando-se a uma orientação que dei em resposta a Kayte Botelho no Blog da Endodontia (veja aqui). Ela diz:
observei na conduta sugerida à colega que o senhor usa soro fisiológico como solução irrigadora.Durante o meu curso de especialização essa prática foi desencorajada com base em uma pesquisa orientada pelo prof. Siqueira jr. que demonstro que na grande maioria dos soros usados pelos cd havia contaminação por salmonela, o que contribuiria nos inssucessos do tratamento. O que o senhor acha disso?
Não sei quantas vezes você já ouviu ou leu que os aspectos físicos da irrigação (volume, frequência) são mais importantes do que os químicos. Não é verdade. Irrigar o canal pode e deve ser observado sob os aspectos físicos e químicos.
É comum sugerir-se que a agulha irrigadora deve trabalhar próximo do comprimento de trabalho (CT) para, cumprindo uma recomendação de natureza física, promover fluxo/refluxo e assim, por arraste, remover o conteúdo do canal. Não há dúvidas de que é um procedimento bem interessante, mas talvez haja algo mais a se considerar.
Se você estiver fazendo um tratamento endodôntico em canal com polpa viva, não são tantas as situações em que a agulha irrigadora irá penetrar até próximo do comprimento de trabalho, por duas razões: 1. como o canal ainda não foi preparado (ampliado), o espaço é reduzido e 2. a polpa “ainda” está lá ocupando esse espaço. Se for um tratamento de canal com polpa necrosada, a polpa não está mais lá, restando, portanto, somente a questão do espaço. O canal ainda precisa ser ampliado para se promover a irrigação desejada. Porém, mesmo que haja esse espaço (um canal amplo), não parece recomendável esse tipo de irrigação porque existe a possibilidade de, ao se fazer uma irrigação mais ativa, parte do material do canal (lembre que é um canal com polpa necrosada e infectada) pode ser projetada para os tecidos periapicais, aliás, o que não tem sido tão incomum, e a prova disso são os casos de agudização.
Assim, até que essas duas condições sejam alcançadas (ampliação do canal e remoção da polpa, ou do que resta dela), nos momentos iniciais do preparo do canal poucas vezes será possível irrigar o canal “farta e copiosamente” (como a literatura gosta de dizer), porque a agulha irrigadora não chegará facilmente próximo do comprimento de trabalho (uma questão de espaço físico). Assim, o aspecto físico da irrigação não é atingido de imediato desde o início do preparo do canal. Por essas e outras razões, enquanto se prepara o canal, é fundamental recorrer-se às propriedades químicas das substâncias.
Assim, as soluções irrigadoras vão sendo depositadas (irrigação passiva) e as suas ações (solvente, neutralizadora, antimicrobiana, lubrificante, de aumentar a permeabilidade dentinária) vão se dando, permitindo a ampliação do canal e remoção do seu conteúdo, o que as faz serem conhecidas como substâncias químicas auxiliares do preparo do canal. Perceba que nesses momentos as características químicas exercem papel fundamental e sobrepujam a ação física, haja vista que esta ainda não seria plenamente possível, ou sofreria algumas limitações.
Uma vez que o preparo do canal vai sendo realizado, vai-se removendo o seu conteúdo, cria-se maior espaço para a penetração da agulha irrigadora e maior segurança para o fluxo/refluxo, tendo em vista que o conteúdo terá sido parcial ou totalmente removido. Mesmo assim, sugiro cautela. Não só a projeção para os tecidos periapicais do conteúdo infectado do canal pode trazer problemas. Também a passagem das soluções irrigadoras apresenta esse potencial, ainda mais considerando-se a mais utilizada delas, o hipoclorito de sódio.
Ao final do preparo do canal, o conteúdo do canal terá sido removido e as condições para o fluxo/refluxo estão criadas. Este também é um momento importante e precisa ser melhor entendido. Nesta hora ainda há resíduos em suspensão no canal. Deve ser feita então uma irrigação “farta e copiosa” com a agulha posicionada próximo do CT. O que usar? Muitos professores sugerem faze-la com o próprio hipoclorito de sódio. Perfeito.
Vamos, juntos, pensar no seguinte. Agora que o canal está “vazio”, se você deseja, e deve, remover por arraste todo o seu material residual, tirar proveito do fluxo/refluxo, ao fazer a irrigação dessa maneira, não haveria alguma chance de o hipoclorito de sódio passar para os tecidos periapicais? Se considerarmos que muitos professores já preconizam patência e limpeza do forame, veremos que um forame desbloqueado favorece essa ocorrência.
Talvez possamos deduzir o seguinte. Há dois momentos distintos da irrigação. Em um, mais do que na ação física nos apoiamos nas propriedades das substâncias químicas (auxiliares do preparo), e no outro na ação física de arraste, de remoção, de lavagem final. No primeiro momento, o uso de soluções irrigadoras como soro fisiológico, água destilada… não faz sentido. No segundo, o uso dessas soluções parece trazer maior segurança, diante da eventual passagem para os tecidos periapicais.
Trabalhos mostram que algumas marcas de hipoclorito de sódio não são confiáveis, por conterem impurezas, não apresentarem a titulação indicada… Cabe então escolher as que oferecem maior segurança, mas não só isso. As condições de uso e armazenagem também exercem grande importância. Ainda mais, alguns autores estabelecem restrições ao uso dessas soluções em alguns casos, também a depender da sua concentração. Assim, da mesma forma que o hipoclorito de sódio encontra restrições e limitações no seu uso, outras soluções irrigadoras também o fazem.
Todas as substâncias utilizadas em Endodontia devem ser de boa procedência. Assim também deve ser com as soluções irrigadoras. Utilizamos a mesma solução fisiológica de uso hospitalar, o que deve dar um pouco mais de tranqüilidade. Soluções utilizadas e guardadas podem se tornar “meios de cultura”, razão pela qual sempre que recebem
os novas turmas, os alunos estranham a nossa recomendação de descartar o que restou após o uso dessas soluções, elas não devem ser guardadas para uso posterior.
Finalmente, não preconizo o soro fisiológico no “momento químico” do preparo do canal, somente no final para ação física de, como gosto de dizer, lavagem final. Nessa hora não vemos necessidade de ação química, já tiramos proveito das propriedades das substâncias químicas auxiliares durante o preparo do canal. Desejamos somente promover arraste do conteúdo residual. Pelas razões já expostas, optamos pelo soro fisiológico.
Permitam-me sugerir a leitura de um artigo:
SOUZA, R. A. Limpeza Química do Sistema de Canais – Um Capítulo Especial na Endodontia. JBE, v. 5, n. 21/22, p. 454-463, 2005.
Também no livro Endodontia Clínica (veja aqui) esse tema pode ser visto em maiores detalhes.
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Heneias Oliveira:
Estou com um caso de reabsocao externa vestibular no elemento 24, tratado endodonticamente a mais de um ano. Foi colocado nucleo metalico e coroa. A reabsorcao se localiza no terco medio. Qual sua opiniao sobre um possivel tratamento para esse caso? Obrigado.
Parabens pelos seu trabalhos!
Heneias, se a reabsorção está no terço médio imagino que está em contato com tecido ósseo (não há comunicação com o meio bucal por uma bolsa periodontal, por exemplo). Nesse caso, sugiro remoção da prótese, esvaziamento do canal (se a região periapical estiver normal, o esvaziamento pode ser feito somente até um pouco acima do nível da reabsorção) e tratamento com hidróxido de cálcio para paralisar o processo de reabsorção. A renovação do hidróxido de cálcio pode ser mensal (lembre sempre de que nada é fixo, varia-se em função de cada caso). O tempo de tratamento é variável, mas assim que você perceber que o processo foi paralisado, reobture o canal com a técnica que você usa normalmente.
Além disso, verifique a possibilidade de haver perfuração por preparo para pino.