Autor: webmaster

Outro dia ouvi alguém dizer; “patência e limpeza do forame não limpa nada”.

Já tive oportunidade de chamar a atenção várias vezes para o equívoco que a literatura comete ao colocar patência apical e limpeza do forame como se fossem a mesma coisa. Não são. São coisas bem diferentes. Mas, e agora, limpa ou não?

O que é limpar? De uma maneira bem simples, é remover a sujeira de um ambiente. Em Endodontia seria remover a sujeira do canal, em outras palavras, o conteúdo do canal. Algo da maior importância, tanto que se define o preparo do canal como limpeza e modelagem.

Você acha que limpa o canal? Claro que sim. Você acha que limpa completamente o canal. Parece que não. Pelo menos é isso que a literatura tem dito. Não se tem conhecimento de nenhum trabalho que mostre essa limpeza absoluta. Você não acha que deve ser por isso que há muito tempo se abandonou a idéia de esterilização do canal? Você não acha que deve ser por isso que hoje se usa muito a expressão controle de infecção, ou seja, diante do reconhecimento da incapacidade de eliminação da infecção, da limpeza absoluta, surgiu a concepção da limpeza que permita controlar a infecção? Você não acha uma concepção inteligente? Deve ser, porque a literatura tem mostrado que tem sido suficiente para promover o reparo.

Sendo assim, será que podemos estabelecer uma diferença entre limpar e limpar completamente, este último significando eliminar tudo? O seu preparo limpa o canal, mas você tem consciência de que não limpa completamente, seria algo assim?

Em ciência, não é sempre que se definem de forma conclusiva os passos de uma terapia. A ciência é empírica. Quando se determinam esses passos, normalmente eles estão apoiados em teorias, elucubrações (Einstein chamava de experimentos mentais), pesquisas, mas nem sempre se confirmam clinicamente ou se mostram superiores ao que já existe.

Rápida e objetivamente, fazer patência foraminal é introduzir, e reintroduzir durante todo o preparo do canal, um determinado instrumento no forame, com o objetivo de evitar que detritos, principalmente as raspas de dentina, se acumulem e o obstruam. Você acha que o instrumento chega “sozinho” ao forame ou a solução irrigadora chega com ele? Não é esta última o mais provável?

Assim, o instrumento trabalhando várias vezes e removendo (ao não deixar que se acumulem) raspas de dentina infectada do forame não representa um tipo de limpeza, mesmo que limitada? Por sua vez, o hipoclorito de sódio, com suas ações neutralizadora, antimicrobiana e solvente, agindo nessa porção do canal, não representaria também um tipo de limpeza, mesmo que limitada?

Antes de entrar em limpeza de forame propriamente dita, vamos entender melhor um conceito. Uma prescrição de antibiótico que curou o paciente X irá curar o paciente Y? Não necessariamente. Para o paciente X, aquele antibiótico, aquela dosagem e aquele tempo de uso foram suficientes para exercer controle de infecção. Para o paciente Y, talvez seja necessário outro antibiótico, outra dosagem, outro tempo de uso. São sistemas imunes diferentes, podem ser patologias diferentes, são reações diferentes. Em um a terapia pode funcionar, no outro não. Segredo da coisa; em um a terapia é suficiente para exercer controle de infecção, no outro não.

A limpeza do forame deve ser feita com um instrumento ajustado a ele, manipulado de maneira que exerça ação mecânica efetiva sobre as suas paredes, raspando-as. Posso lhe assegurar, pela experiência de 22 anos fazendo esse procedimento, que isso exerce controle de infecção na grande maioria dos casos (evidentemente que associado a todos os outros passos do tratamento endodôntico). Quando essa terapia não for suficiente para exercer controle de infecção (sistemas imunes diferentes, patologias diferentes, reações diferentes), mude. Com aquele instrumento que se ajustou, avance cerca de 2 mm além do forame, raspe as suas paredes, e com mais dois ou três de diâmetro maior faça a mesma coisa. Você terá uma ação mecânica mais efetiva sobre as paredes do forame, portanto, uma melhor limpeza, o que permitirá maior controle de infecção.

Ao primeiro procedimento chamo de limpeza passiva do forame, ao segundo de limpeza ativa. Ambos constituem limpeza do forame (limpeza do canal cementário), feitos de formas diferentes para situações diferentes. É a troca do antibiótico do paciente X para o Y, percebe?

Esses procedimentos limpam o forame? Claro que sim. Limpam completamente? Provavelmente não. Tal qual o seu preparo do canal.

Patência e limpeza do forame limpam sim.

Uma vez estava assistindo a um curso de Endodontia e o professor disse que a quando a matriz apical* é bem feita o material obturador não extravasa para os tecidos periapicais.

Extravasa sim.

Sabe porque muitas vezes o cimento obturador não extravasa para os tecidos periapicais? Não, não é por causa da matriz apical bem feita. Vamos lá.

Já perdeu comprimento de trabalho alguma vez? (Precisou de algum tempo para lembrar? Claro que não). De imediato você já disse para você mesmo; já sim, já perdi. Será que posso arriscar a dizer que, na verdade, já perdeu algumas vezes? Por que perdeu?

Há duas razões maiores para isso. 1) Deposição de raspas de dentina nas porções finais do canal e 2) desvio do canal, que frequentemente é consequência da primeira.

Lembra quando pelas primeiras vezes você perdeu o CT e disse ao professor? Qual foi a resposta? Vá lá e recupere. Quantas vezes veio a vontade de dizer, venha e recupere você (você não é louco, é?). Quando você disse ao professor “perdi o CT”, ali, naquele momento, já tinha experimentado a frustração de tentar e não conseguir, por isso o tinha chamado. Mesmo com a sua experiência, o professor sempre conseguiu recuperar? Posso arriscar? Nem sempre.

Ele explicou porque? Disse que era porque ali tinham se acumulado raspas de dentina geradas pela instrumentação e que tinham formado um tampão apical de raspas de dentina? Que bom que ele disse.

Mas, neste ou em algum outro momento, também falou que esse tampão pode confinar o material obturador no canal, em outras palavras, que ele é o responsável pelo não extravasamento de material obturador para os tecidos periapicais? Que bom que o seu professor também disse isso.

Você conhece a regra do 1+3 e 1+4, não é? Ela é muito difundida no Brasil. O que representa esse instrumento 1? Aquele que se ajusta ao canal no CT, confere? Conforme dita a regra, a sua instrumentação deve começar com um instrumento que se ajusta ao canal no CT e depois usar mais quatro. Perfeito.

Vamos pegar um incisivo central superior como exemplo? Como você sabe, devido à sua amplitude, é comum começar o preparo desse canal com uma lima 30. Na polpa necrosada você foi orientado a usar o 1+4, o que significa dizer que terminará com a lima 50, correto? Escolhe então um cone que se ajuste a esse diâmetro, provavelmente um cone 50, estou certo? Há como um cone 50 passar por um espaço cujo diâmetro original além do CT continuou 30? Não há. Ele fica confinado naquele espaço, não vai para os tecidos periapicais. Maravilha.

Você já viu extravasamentos de obturações com guta percha plastificada? Por que a matriz apical permitiu extravasar? Porque a guta percha não estava mais no estado “sólido”, quando, fisicamente, se adaptava à matriz apical. Agora, ela era algo viscoso (vamos chamar assim para ficar mais fácil a compreensão), algo que “escorre” pelos espaços. Num espaço 30 não passa um objeto sólido com calibre 50, mas…

Você conhece algum material viscoso que faz parte da obturação? Qual? Não ouvi bem. Ah, entendi, o cimento obturador. Ele passa.

Há uma dificuldade em se entender isso. Ao não se entender, não se aceita. A matriz apical não evita extravasamento de material obturador. Evita a passagem do cone de guta percha (não plastificado) bem adaptado. Por que é que em muitas situações o extravasamento de material obturador não ocorre? Porque se forma um daqueles tampões apicais de raspas de dentina que o professor não conseguiu remover. Aí não passa. A lima, que você “forçou”, não passou, como passa o cimento?

* Matriz apical – também conhecida como ombro apical, parada apical, batente apical stop apical, ou mesmo pela expressão em inglês, apical stop.

Aprendi coisas interessantes na Endodontia, algumas das quais se tornaram verdadeiros dogmas.

De acordo com o Novo Dicionário Aurélio, “dogma é o ponto fundamental e indiscutível duma doutrina religiosa, e, por extensão, de qualquer doutrina ou sistema”, sendo doutrina definida como um “conjunto de princípios que servem de base a um sistema religioso, político, filosófico, científico, etc”.

Quem ousa discutir e contestar um dogma é um herege, alguém que doutrina a heresia, um renegado pela Igreja Católica Apostólica Romana. Ainda segundo o Novo Dicionário Aurélio, atribui-se um sentido figurado à heresia; “contra-senso, tolice”.

Um exemplo histórico. Quando Nicolau Copérnico descobriu que não era a Terra (um dogma da Igreja Católica) e sim o Sol o centro do Planeta, recuou. Teve medo de ir contra o pensamento aristotélico, que era o da Igreja Católica. Galileu Galilei aprofundou os estudos e assumiu. Por isso, foi ameaçado pela Igreja de morrer na fogueira e teve que voltar atrás e negar o que tinha dito. Percebeu, de forma dramática, que não é prudente ir contra o senso comum. É um contra-senso, é tolice. Não ficou sabendo que depois foi perdoado oficialmente pela Igreja, porque isso só aconteceu mais de dois séculos depois.

O herege é um fora da lei da Igreja Católica, um marginal. Você quer ser chamado de marginal?

Deve estar aí a explicação para o fato de que determinados temas (dogmas) da Endodontia jamais foram contestados; o medo de ser excomungado pela igreja (em minúsculo mesmo, trata-se de uma outra igreja). Ao contestar algumas idéias, concepções, “verdades”, dogmas, corre-se o risco de ser excomungado pelos papas.

Senso comum é aquilo que é da aceitação de todos (pelo menos da grande maioria), é voz corrente. Em ciência, aquilo que é dito por nomes importantes, consagrados, passa a ser da aceitação de todos. Costuma-se imaginar que ir contra o senso comum é um contra-senso, uma tolice.

Há registros na Endodontia. Vamos somente a um exemplo, que na verdade se transforma em dois.

1. Se você cortar o seu braço terá uma dor intensa, concorda? Já aconteceu isso com você? O seu braço cicatrizou? Claro.
2. O que aconteceu em função do corte? Houve sangramento, isto é, vasos foram rompidos, morte de células, necrose tecidual. O corte do braço é uma agressão considerável ao organismo, concorda? Seu braço cicratizou? Claro.

O que podemos tirar disso?

Você aprendeu que se traumatizar o coto pulpar durante o preparo do canal e, pior ainda, se ele necrosar, não haverá reparo, não foi assim? Isso é um dogma. Alguns autores “mostraram” isso e se tornou senso comum, voz corrente. Tinha o respaldo de “autores incontestáveis”, portanto, dizer o contrário era (para alguns ainda é) um contra-senso, uma tolice. Quem ousou contestar? Você quer ser chamado de marginal?

Foi um grande equívoco, entre outros, que se cometeu. Se você instrumentar um canal com polpa viva e o paciente tiver dor pós-operatória, mesmo intensa, o caso não está perdido. Aquela ferida no seu braço, que doeu muito, em que houve vasos rompidos, morte de células e necrose tecidual, cicatrizou, não foi? Você concorda comigo se eu disser que quanto maior e mais intensa for a agressão, maior deverá ser o período necessário para a cicatrização do seu braço? Na Endodontia é a mesma coisa. O reparo será proporcional ao grau de agressão aos tecidos ápico/periapicais. Quanto mais traumático for o preparo do canal, maior será a destruição tecidual (mais dor, maior quantidade de morte celular, necrose tecidual), maior será o período necessário para o reparo, mas entenda uma coisa; haverá reparo. Os tecidos que respondem pelo reparo ápico/periapical são tão capazes quanto os que o fazem no corte do seu braço, por uma razão bem simples; as células são as mesmas.

A dor pós-operatória, mesmo intensa, não significa ausência de reparo. A eventual necrose do coto pulpar também não.