Fausto,
A fístula que persistia desapareçeu, com a persistência da medicação intacanal com hidróxido de cálcio com PMCC.Obrigado Prof Ronaldo. Casimiro, Fabiana e Gentil.
Queridos Fausto, Fabiana e Gentil, que bom que deu certo. E se não desse? Percebam que se trata de uma coisa bem simples (o que não quer dizer fácil de conseguir); controle de infecção. Nos outros dois casos isso foi conseguido “rapidamente”, neste voce precisou fazer um procedimento diferenete, portanto, não é só técnica. Na vida profissional de vocês, por mais que queiram dizer que só a técnica resolve, nunca esqueçam; é técnica e ciência.
Autor: webmaster
Num país distante
Uma vez estava lendo, não lembro onde, que havia um estado de um país em que um grupo político dava as cartas já há muitos anos. A despeito de ser um estado forte, ou ter grande potencial para isso, e na verdade exercer uma certa liderança em uma região daquele país, os seus resultados não eram compatíveis com aquele potencial. Elevadas taxas de analfabetismo, saúde pública precária, etc. Na verdade, ainda era uma capitania, a mais forte das que restavam naquele país.
O dinheiro não circulava, ficava retido nas mãos daqueles que gravitavam em torno daquele grupo político (sempre existem homens que são verdadeiros mestres na arte de gravitar). Dizia o texto que, como em todas as sociedades com grande pobreza de espírito, estava tudo bem, até porque a imprensa, parte dela manipulada e controlada pelo grupo, deixava todos orgulhosos e agradecidos por ter entre eles um protetor, um homem a quem nada mais interessava além da condição de intransigente defensor do povo daquela capitania. Um pai.
Num regime de exceção disfarçado (para os mais jovens, regime de perda de direitos), o único desejo dos privilegiados é ser amigo do rei. Em algumas sociedades, é a glória. Como não era uma situação, digamos, compatível com pessoas esclarecidas, era comum ouvir-se de muitos que “rouba, mas é o único que faz alguma coisa”, de outros que não concordavam com aquele tipo de coisa “é um absurdo…”, mas de forma velada, porque no fundo idolatravam o pai. Para muitos, era tanto carinho que o chamavam de painho.
Um belo dia, o rei perdeu o posto. Um mortal foi eleito para assumir o comando daquele estado, algo inimaginável, um acidente de percurso. O rei está morto.
Como parece sempre acontecer, imagina-se que para se depor um rei há necessidade de “algumas concessões políticas”, o que lá adiante costuma inviabilizar algumas coisas. Mas, independente disso, li que não foi uma gestão bem conduzida, que houve erros administrativos, alguns primários até. Imaginaram governar um estado. Pecaram por não entender que ainda era uma capitania, e não é fácil administrar uma capitania em que toda a estrutura está montada para não funcionar na ausência do capitão-mor.
E o texto chamava a atenção para outro detalhe. Também não tinham atentado para o fato de que um rei bem articulado dentro do sistema, ainda mais sendo ele um dos seus criadores, não fica de fora assim sem mais nem menos. Ele já ocupara um posto importante no plano nacional e, desde o início, já começara a por em prática alguns planos. Um deles, implodir a sua tão amada capitania. Ninguém, que não fosse ele, tinha o direito de protege-la. Era amor demais.
Juntando-se tudo, como era de se esperar, as coisas não andaram na capitania.
No início, timidamente, depois, sem pudor, a sociedade (alguns chamam de elite) escancarou o que antes era velado (nem tanto). O seu amor pelo pai. Se, mesmo com os erros, o povo da capitania começava a respirar outros ares, se correções poderiam ser feitas, nada importava, a não ser o fato de que eles tinham que ser comandados por alguém “deles”. Não lembro se o texto registrava que a passagem de capitania para estado seria mais fácil sem o capitão-mor, mas parece que não. O que ele mostrava é que a elite, perdão, a sociedade, queria era voltar a governar. E agora com argumentos incontestáveis; “não disse que ia dar nisso, viu o que falei, é tudo igual, todos são farinha do mesmo saco…” Todos são nivelados por baixo. A grande imprensa espalhava isso de forma muito interessante. E, logo em seguida, como complemento a aquelas frases; “… ah! antes não era assim, tinha mais isso, mais aquilo, ele roubava, mas pelo menos fazia…”. É a preparação para a volta. Não tem povo que resista. O capitão-mor voltou.
Quando li essa história há anos atrás, comecei a desconfiar de como as coisas são feitas e a conhecer um pouco mais esses mecanismos.
Outro dia estava lendo sobre um país distante, onde se dizia que, apesar de ser visto pela comunidade internacional como um dos países mais importantes do mundo contemporâneo, razão pela qual vinha sendo frequentemente convidado a participar de decisões importantes sobre as questões internacionais, a imprensa desse país não mostrava isso ao seu povo.
Tentava-se gerar sempre uma nova crise, notícias alarmantes sobre tudo, corrupção desenfreada (em níveis jamais vistos), caos na aviação, apagões, epidemias e, como pano de fundo, a exaltação de grupos que já tinham dirigido o país anteriormente, com presença garantida todos os dias na mídia. Tentava-se disseminar na população a idéia de que o país estava à beira do caos. Já se ouvia em conversas informais “é tudo igual, todos são farinha do mesmo saco…”, acompanhado ou não do “antes não era assim, tinha mais isso, mais aquilo…”
Pensei com os meus botões; já li sobre isso em algum lugar. E aí lembrei da história daquela capitania. Veio o estalo (você prefere que eu diga insight?). Meu Deus, é a velha arma. Tenta-se nivelar por baixo, criam-se “fatos”, esconde-se a realidade e surgem as condições mais favoráveis para a volta desse ou daquele grupo. Sempre com a participação da grande imprensa.
Todavia, dessa vez que li sobre esse país, tive a impressão de que a grande imprensa, mesmo com o seu poderio, que outrora fora muito influente, não estava conseguindo convencer o povo do desastre que era aquele governo. Se não me engano (a memória anda terrível), li até que por conta desse desencontro (o povo via de uma forma e a imprensa insistia em mostrar de outra), a grande imprensa daquele país estava desmoralizada.
Um dia, naquele país, alguém fez uma consideração, que se tornou uma indagação, de onde surgiram outras indagações, que se espalharam. Alguém disse: escolha uma profissão qualquer, Medicina, Direito, Jornalismo, entre tantas outras, qualquer uma. Você acha que há corrupção em qualquer uma delas? Você acha que há corporativismo em qualquer uma delas? Por causa disso você vive dizendo que todos os médicos são iguais, todos ladrões, que todos os jornalistas são farinha do mesmo saco, todos corruptos? E isso foi adiante.
Há corrupção na política? Você tem alguma dúvida? Você acha que surgiu quando, há sete anos? (fizeram as contas) Em 2002? Você acha que ela não existia ou não era mostrada pela grande imprensa? Os corruptores na
sceram agora ou você consegue se lembrar desde quando eles estão circulando? E foi se espalhando nas conversas, pela Internet, tomando conta da população.
E aí a sociedade começou a ponderar. Então, pelo que pude entender da leitura, começou a não dar mais importância ao que dizia a grande imprensa. Parece, lá vem a memória falhando outra vez, que o presidente atingiu níveis de aceitação e popularidade como nunca antes na história daquele país.
Irrigação do canal
Acabei de postar um novo artigo no Coversando com o Clínico. O título é Irrigação do canal. Clique aqui e dê uma olhada.
Irrigação do canal
Com que você irriga o canal? Essa é uma pergunta freqüente. Mais uma vez, para definir melhor o que fazer é necessário entender o que estamos fazendo.
É possível que haja alguma confusão na distinção entre solução irrigadora e solução química auxiliar do preparo do canal. E aí talvez você possa perguntar; e há alguma diferença?
Quando se fala em irrigação no tratamento endodôntico fala-se muito em irrigar “farta e copiosamente”. Entende-se sempre como algo que deve promover fluxo/refluxo, com grandes volumes da solução irrigadora para remover por arraste o conteúdo do canal. Seria, assim, um ato físico.
Logo após a remoção da polpa viva coronária, isto é, o preparo da câmara pulpar, você já penetra com a agulha irrigadora até o comprimento de trabalho, irriga todo o canal e remove a polpa viva radicular? Não? Por que?
1. A polpa não está solta para ser removida só pelo arraste da irrigação.
2. Em muitas situações o canal não é tão volumoso e não há espaço suficiente para a agulha penetrar e fazer isso.
3. “Lá dentro” está a polpa radicular que também dificulta a penetração da agulha.
Logo após a remoção do conteúdo pulpar necrótico coronário, isto é, o preparo da câmara pulpar, você já penetra com a agulha irrigadora até o comprimento de trabalho, irriga todo o canal e remove a polpa necrosada radicular? Não? Por que?
1. Em algumas situações o canal não é tão volumoso e não há espaço suficiente para a agulha penetrar e fazer isso.
2. “Lá dentro” está o conteúdo infectado que, diante da penetração da agulha e dessa forma de irrigar, pode ser projetado para os tecidos periapicias.
Nas duas situações, polpa viva e necrosada, tem sido recomendado que se penetre nos canais com alguns cuidados, entre os quais que se faça uma irrigação com soluções que possuam algumas características, como ação solvente, ação antimicrobiana e ação neutralizadora de produtos tóxicos. Seria, assim, um ato químico.
Deve-se entender então que em Endodontia irrigar é um ato físico/químico. Ah, isso eu aprendi na faculdade. Então, por que a dúvida?
Você já ouviu dizer que o preparo do canal é um preparo químico-mecânico? Isso significa que tem muito de ação mecânica e química. Ah, mas, isso é óbvio. Se fosse, ninguém perguntaria com que você irriga o canal.
Você tem achado fácil remover a polpa viva em todos os canais? Quantas vezes você já sentiu a sensação de algo “acolchoado” cada vez que o seu instrumento toca no comprimento de trabalho? Quantas vezes você já viu o “canal sangrando”, mesmo sabendo que estava no comprimento de trabalho, ou seja, não havia nenhuma perfuração? Quantas vezes aquele canal que estava pronto para ser obturado, mas que você deixou para a consulta seguinte (estava cansado, o outro paciente já estava esperando, estava doido para ir para casa) e ao trabalhar o canal na consulta seguinte percebeu “algum sangramento”?
Será que esses acontecimentos não queriam dizer que ainda havia tecido pulpar em alguma(s) parte(s) do canal? Por isso, há algum tempo a Endodontia nos ensina que é fundamental que a substância química auxiliar do preparo possua ação solvente. É esta ação química que ajuda a ação física da remoção do tecido pulpar do canal radicular. Isso deve significar que durante um bom tempo do preparo do canal talvez eu deva me preocupar mais com a ação química do que simplesmente ficar irrigando farta e copiosamente, o que deverá ser feito mais para o final do preparo.
Você tem visto acontecer, ou tem ouvido falar, de agudizações após a instrumentação do canal nos casos de polpa necrosada? Por que elas acontecem? O canal está com lesão periapical assintomática, por que é que depois que ele é instrumentado o paciente começa a sentir dor, em outras palavras, por que o caso que era assintomático passa a ser sintomático?
Vamos juntos. Um caso assintomático significa equilíbrio na região periapical. O que chega aos tecidos periapicais da infecção que está no canal chega em quantidades que o sistema imune consegue enfrentar, combater. Você já sabe que se houver uma queda na resistência orgânica desse paciente o equilíbrio é rompido e ele entra em fase aguda. Qual é a outra maneira de romper esse equilíbrio? Isso, perfeito, quando chegam mais produtos tóxicos e/ou mais virulentos. E como é que eles chegam? Perfeito (viu como você sabe). Quando o profissional “empurra” o material. E de que forma ele pode fazer isso? Beleza, essa é a resposta. Com a ação mecânica da instrumentação e física da irrigação.
Será que podemos usar as mesmas palavras que usamos para a polpa viva, “isso deve significar que durante um bom tempo do preparo do canal talvez eu deva me preocupar mais com a ação química do que simplesmente ficar irrigando farta e copiosamente, o que deverá ser feito mais para o final do preparo?” O que você acha?
Existem alguns requisitos exigidos para que a solução irrigadora seja considerada ideal, mas os tidos como mais importantes são ação solvente de matéria orgânica, antimicrobiana e neutralizadora de produtos tóxicos. Você conhece alguma substância que exerça todas essas ações? Exatamente, acertou mais uma vez, o hipoclorito de sódio. Se você quer ter, de fato, um bom preparo químico-mecânico, não se conhece ainda nada igual a ele. Ah, ia esquecendo. Aqueles requisitos de que falamos nesse instante, lembra? Ele possui quase todos.
Assim, no ato de irrigar, tão importante na Endodontia, é possível que nem sempre eu deva ficar simplesmente irrigando farta e copiosamente. É possível que eu precise de uma solução química auxiliar do preparo químico-mecânico enquanto eu instrumento. É possível que eu precise de uma solução irrigadora para exercer ação física no preparo do canal. Quando uma e quando a outra?
Você é inteligente. Sei que você é inteligente e saberá como fazer isso.
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caroline duarte carneiro:
Um paciente chegou em meu consultório c canal do elemnto 26 obturado ate na regiao de furca; descobri por acaso tirando um rx de um dente vizinho; perguntei se o dente doia ele falou q nao. Voces acham q devo comunicar a tal situaçao? Existe retratamento de um caso desse? Obrigada
Caroline, pelo que entendi, além dos canais a furca também está obturada, ou seja, há uma perfuração de furca, é isso? Acho que você deve comunicar ao paciente, é direito dele saber. É provável que haja necessidade de retratamento dos canais e tratamento da furca. Alternativas existem e a mais preconizada atualmente para os casos de perfuração é o tratamento com MTA. É claro que tudo depende de qual é a real situação e, diante disso, mesmo a extração do dente não está descartada.
Circuito Nacional de Endodontia – Etapa Bahia
Olá pessoal, vem aí no segundo semestre de 2009 o Circuito Nacional de Endodontia – Etapa Bahia. Aguardem notícias muito em breve.
Hidróxido de cálcio + clorexidina
Gentil Luiza:
Dr. Ronaldo o q o Sr. acha do Hid. de Calcio associado a clorexidina como mic
Gentil Luiza, uso hidróxido de cálcio com veículo aquoso (soro fisiológico) há cerca de 28 anos, com resultados, permita-me dizer, excelentes. Ao lado dessa experiência clínica, não consegui encontrar razões científicas que justificassem o seu uso associado a outras substâncias. A associação com a clorexidina é uma das sugestões mais recentes e o meu raciocínio continua o mesmo. Perceba que não estou dizendo que usa-lo dessa forma está errado. Além disso, é possível que venham a surgir estudos mostrando inconvenientes dessa associação. É o que posso lhe dizer por enquanto. Vamos aguardar.
O extirpa nervo e o coto pulpar
Aprendi a trabalhar com o extirpa nervo. Um instrumento farpado cuja função é, ao ser introduzido e girado no canal, apreender a polpa e remove-la (já fiz isso incontáveis vezes). Não deve ser utilizado em canais constritos, pois as suas farpas podem enroscar nas paredes do canal, o que proporciona um grande risco de fratura. Também nos canais curvos há um certo risco, principalmente para os menos experientes.
O desejo sempre foi remover a polpa e preservar o coto pulpar. Percebeu-se, porém, que numa grande quantidade de vezes a polpa não era simplesmente removida, era arrancada. Talvez possa existir, ou possamos criar aqui, uma sutil diferença entre remover e arrancar. Ao se remover a polpa, preservava-se o coto pulpar, pelo menos era assim que se imaginava. Ao ser arrancada vinha tudo, inclusive o coto pulpar. Como a maioria absoluta dos autores defendia a idéia de que só com a sua preservação seria possível o reparo, arranca-lo era inaceitável.
Graças a isso, surgiu a lima hedstrom “modificada”, cuja modificação basicamente consiste em remover a ponta da lima para transforma-la em uma lâmina. Assim, cortava-se a polpa onde se desejava e ela então era removida. Dessa forma, ficaria um coto pulpar com uma superfície plana, um tecido menos agredido, mais organizado, portanto, mais fácil e rápido de reparar. Perfeito. Fiz isso muitas vezes também, imaginando que era exatamente assim que ocorria.
Você já tentou cortar uma polpa? Faça isso. Quando remover a polpa de um canal, pegue uma lâmina (de bisturi, por exemplo) e corte-a. Vá lá, corte e depois volte para nós conversarmos. Viu que não é tão fácil assim. Imagine, ela está ali, sobre uma placa lisa, plana, você com uma lâmina realmente cortante e não consegue corta-la assim facilmente. Agora, projete isso para a condição clínica.
Você introduz a lima hedstrom modificada até o comprimento de trabalho, pressiona o tecido pulpar de encontro à parede do canal, corta a polpa exatamente onde você quer e a remove. Maravilha. Existe coisa melhor? Agora, pare e pense. Não tenha pressa. Pensou? Agora responda; você realmente acha isso possível?
Tenho sérias dúvidas. Depois que você teve a experiência de cortar a polpa sobre uma placa lisa, plana, com uma lâmina, você acha que consegue introduzir a lima hedstrom modificada até o comprimento de trabalho, pressionar o tecido pulpar de encontro à parede do canal, corta-lo exatamente onde você quer e remover? Use o extirpa nervo (melhor ainda extirpa polpa, em breve conversaremos sobre isso) ou a hedstrom modificada, qualquer um. Saiba do que se trata. Saiba o que está fazendo. Saiba o que é possível fazer.
Quando se fala em elucubração mental é comum dar-se à expressão uma conotação pejorativa, mas não deve ser assim. As elucubrações mentais devem ser estimuladas, afinal foram elucubrações os famosos experimentos mentais de Einstein e foi com eles que ele chegou à Teoria da Relatividade e a outros momentos criativos que só a imaginação (elucubração) do homem pode permitir. Acredito, porém, que a ciência apresenta momentos que extrapolam os limites e imaginar a remoção da polpa nas condições descritas talvez represente um deles. Era muito pouco provável que a clínica confirmasse isso. Não confirmou. E a clínica ainda é soberana.
Um convite à reflexão
Olá pessoal, a idéia é postar um novo artigo a cada período de um mês nas seções Conversando com o Clínico e Falando da Vida deste site. Se vocês observarem, entretanto, perceberão que nesse período alguns foram postados quase que simultaneamente no Conversando com Clínico (clique aqui). Neste final/começo de ano passei alguns dias em casa lendo e escrevendo e aproveitei para postar alguns artigos que já estavam na fila de espera e outros escritos nesse período.
Acredito que esses artigos poderão nos trazer algumas reflexões. Esse é o convite que lhe faço. Um convite à reflexão. Quem sabe tenhamos um ano novo na Endodontia.
O caso de Fausto
O caso de Fausto está em um post logo aí embaixo. Vamos ve-lo agora? Reveja como ele colocou.
Caro colegas quem poderia me ajudar?compareçeu na clínica uma paciente que apresentava fistula no 11,12,21 foi feito o preparo dos canais medicacao, desapareceu a fistula do 21 e do 12 já foi obturaçao, mas a do 11 persistiu já fiz nova instrumentacao e troca de medicacao, calen pmcc,já fiz troca 2 vezes 15 em 15 dias o que deve ta acontecendo que ainda nao desapareçeu?desde já agradeço!
1. Fausto, dos três dentes que você relata, houve desaparecimento da fístula e dois já foram obturados. Acredito que você trabalhou da mesma forma nos três casos, confere? O paciente é o mesmo, os canais foram tratados pelo mesmo profissional, com a mesma técnica, no mesmo momento (não foi um há dois anos, outro agora, nesse sentido, portanto, o mesmo momento do sistema imune). Então vamos colocar nesses termos; tudo igual. Por que funcionou em dois e no outro não? Só há uma coisa que pode ser diferente e portanto a causa. A infecção em cada um deles. É possível que no caso que o tratamento falhou a infecção fosse de mais difícil controle. Por que? Talvez nele houvesse uma maior quantidade de bactérias. Talvez nele as bactérias fossem mais resistentes. Talvez nele o sistema de canais dificulte mais o acesso e combate às bactérias. Talvez nele todos esses aspectos, juntos, estejam presentes.
Por que sugeri que lessem o artigo Preparo e obturação do canal? Porque ele nos leva a compreender o processo como um todo e nele chamo a atenção para isso. Tirei de lá duas colocações para trazer para essa nossa conversa – Você já observou quantas vezes uma antibioticoterapia é modificada no tratamento de pacientes em Medicina? Por que? As razões são diversas, mas há uma de fácil compreensão; com essa ou aquela medicação não se conseguiu a eliminação do processo infeccioso. E a outra – Por que alguns tratamentos podem falhar? Porque as medidas tomadas para controle de infecção não foram suficientes para este ou aquele caso.
Então perceba que não é como dizem, faça assim com essa(s) técnica(s) que dá certo. Existe biologia para explicar porque a técnica falha.
2. Os comentários estão interessantes e você tem neles a boa vontade e sugestões dos nossos colegas. O que eu faria? Considerando-se a sua experiência, a limpeza ativa do forame, irrigação do canal com hipoclorito de sódio a 2,5% (Q-boa), remoção da camada residual (smear layer), medicação intracanal com hidróxido de cálcio preparado com soro fisiológico, bom selamento coronário e curetagem da fístula. Dê um retorno.