Gabriela Carballeda:
Obrigada por me ajudar! Estou com outra dúvida … uma paciente grávida está com o rosto edemaciado e dor espontânea no dente 23 (cárie). Aos testes térmicos o dente não responde e apresenta-se sensível à percussão vertical. Qual seria o diagnóstico? Pulpite irreversível?? Gostaria de saber também quais os medicamentos que devem ser prescritos?? Obrigada!
Gabriela, diagnóstico é uma das coisas mais difíceis em Endodontia, ainda mais sem examinar e conversar com o paciente, mas pelos dados parece ser um abscesso periapical agudo. O atendimento de urgência com acesso à cavidade pulpar e drenagem deverá resolver a questão da sintomatologia. Como sugere ser um problema localizado (não há sinais de disseminação do processo), em condições normais não prescreveria medicação sistêmica, algo que deve ser sempre controlado. Tratando-se de paciente grávida, à distância e sem maiores informações sugiro um contato com o médico da paciente.
Autor: webmaster
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Gabriela:
olá, gostaria de saber quais as soluções permissíveis em caso de degrau!
aguardo resposta! obrigada!
Gabriela, a melhor maneira é usar um instrumento de aço inoxidável fino (lima K) com a ponta pré-curvada (não use instrumento de níquel-titânio nesse momento). Recue cerca de 1 mm do degrau e com movimentos delicados vá colocando a lima com a curvatura da ponta em direções diferentes para localizar e recuperar o trajeto original. Também não use EDTA enquanto estiver tentando superar o degrau, trabalhe com hipoclorito de sódio. Não esqueça, porém, de um velho ditado: “é melhor prevenir do que remediar”. Existem alguns recursos para “evitar” a formação de degrau, como a pré-curvatura dos instrumentos (conferindo e refazendo frequentemente, pois ela se desfaz dentro do canal), instrumentação oscilatória/rotacional e não limagem, pequena amplitude de movimentos e fazer patência do forame enquanto prepara o canal.
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Hélio Onoda:
Olá profº tenho intenção em estudar mais profundamente a microbiologia endodontica, gostaria de saber se tem artigos sobre ou poderia me direcionar, sou formado pela UFMS e faço especilaização aqui em Campo Grande, fico grato pela atenção.
Hélio, apesar de alguns dos meus artigos, e também o livro, abordarem esse tema, como não tenho formação em Microbiologia não tenho trabalhos publicados especificamente sobre esse assunto. Não sei se você fez acesso direto ao Blog da Endodontia, mas, no nosso site, do qual faz parte o blog, você encontrará alguns artigos nossos que abordam esse tema clique aqui. Não tenho nenhuma dúvida de que os seus professores saberão lhe direcionar nesse tema melhor do que eu, porém, mesmo assim, se eu puder ajudar estou à disposição.
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Polyana Firmo Silva:
Professor,
Estou com um caso complicado e não sei mais que conduta seguir,preciso de um “help”. Inclusive atendi o paciente hoje e até cheguei a sugerir cirurgia para a resolução do quadro.
Trata-se de um 26 de uma paciente do sexo masculino, 56 anos.O paciente foi encaminhado para tratamento de canal por um colega. O dente estava fechado com ionômero de vidro e bolinha de algodão, segundo o paciente havia três meses.Ao abrir o dente verifiquei que não havia exsudato e como disse tbm não havia lesão, pelo menos visível radiograficamente.Instrumentei o dente, porém não consegui ascessar o forame dos canais vestibulares, somente do palatino e fiz limpeza de forame, deixei com hidróxido de cálcio por um mês e fechei o canal
Porém, após um mês e quinze dias já com o dente preparado para colocação de uma prótese( o dente juntamente com o 24 serão pilares de uma prótese fixa para substituir o elemento 25 que foi perdido segundo relato do paciente devido a fratura de uma lima no interior do conduto que gerou um abcesso que regredia com medicação mas voltava algum tempo depois que a mesma era suspensa) o paciente me procurou com abcesso sem fístulação no palato que ao ser pressionado drenava pelo sulco do 26.Antes ele havia passado pelo colega protesista que receito Parenzime tetraciclina e Lysador.Quando o paciente chegou a mim já nãi estava tomando mais essa medicação, não havia mais dor porém o abcesso ainda era presente.
Eu desobturei os condutos, porém não houve drenagem atráves do conduto palatino, realizei novamente a limpeza de forame neste conduto, tentei novamente acessar o forame dos canais vestibulares e novamente não tive sucesso.Preenchi os condutos com hidróxido de cálcio, realizei raspagem de uma bolsa periodontal que havia se formado na mesial( já existia um espessamento na parede mesial da raiz mésio-vestibular), iriguei com clorexidina e receitei Amoxicilina 500mg associada ao metronidazol 400mg; reavaliei o paciente com 15 dias o abcesso havia desaparecido, a bolsa diminui à sondagem….porém o paciente viajou e um mês após minha intervenção o quadro de abcesso voltou.
Estou pensando em deixar alguns dias com o hidróxido de cálcio, fechar e encaminhar para a cirurgia.O que me deixa insegura é que o paciente já perdeu um dente segundo ele por processo igual a esse e esta bastante apreensivo quanto a resolução do quadro.
Notei ao analisar as radiografias que a cicatrização do alvéolo do dente 25 está ocorrendo de maneira que uma pequena imagem circular radiolúcida em local próximo de onde se localizava o ápice do dente persiste.Será que se trata de um cisto residual? E se for será ele capaz de provocar essa agudização?
Ronaldo, sei que seu tempo é bastante corrido, mas se puder me responder logo( se não for muita indelicadeza minha lhe pedir isso) iria me dar mais segurança para definir a conduta.
Abraços,
Polyana
Polyana, ponha um periodontista para também avaliar o caso e checar melhor o envolvimento periodontal e veja a possibilidade de existir alguma fissura/fratura nesse dente. Faça palpação e percussão vertical e horizontal para ver se detecta algo diferente (dor, inchaço, etc). Sonde com o paciente se ele lembra de algum estalido (se ouviu algum barulho diferente ao mastigar alguma coisa mais dura). Quanto a uma nova intervenção, que vai depender das orientações acima, quando fizer outra instrumentação faça a remoção da camada residual como lhe orientamos no curso, dê um tempo maior de ação para o EDTA e hipoclorito de sódio. Quando essa intervenção for feita, procure faze-la com o paciente já sob medicação sistêmica (pode ser a mesma que você usou) e mantenha por cerca de sete dias. Dê um retorno.
Para Alírio e Breno
Em um post de 30/03/2008 (página 3 deste blog) prometi a Alírio Mendonça da Silva que escreveria algo sobre a questão que Breno Araújo Batista colocara, se devia retratar ou não um canal exposto ao meio bucal. Argumentei com a falta de tempo para não faze-lo naquele momento. Alírio, a falta de tempo continua, mas o texto já está no nosso site em Conversando com o Clínico clique aqui, sob o título Retrata ou não?
Abraço
Retrata ou não?
Até há pouco tempo acreditava-se que a infiltração dos fluidos teciduais pelo forame apical era o fator responsável pelo insucesso. Ensinava-se então que o travamento do cone de guta percha era fundamental para o sucesso em Endodontia, pois, garantindo o vedamento hermético, evitar-se-ia a infiltração apical e estaria assegurado o sucesso. Foi um grande equívoco que se cometeu. Apesar das dificuldades de compreensão ainda hoje demonstradas por alguns profissionais, sabe-se que essa forma de pensar não encontra respaldo científico.
De onde são os microorganismos que promovem o surgimento das lesões periapicais? Do periápice ou do meio bucal? Em condições normais, existem bactérias nos tecidos periapicais? E na boca, existem? Qual é a origem das alterações pulpares e/ou periapicais?
Nos traumas dentais “abrem-se” portas de acesso à cavidade pulpar (fissuras de esmalte, fraturas de esmalte e/ou dentina) que facilitam o acesso dos microorganismos à polpa. Problemas periodontais também podem permitir essa chegada via túbulos dentinários e canais laterais. É a cárie, porém, a maior causa das alterações pulpares e/ou periapicais. Na grande maioria das vezes a infecção do sistema de canais se dá pela chegada dos microorganismos via cárie dental. Em outras palavras, seja qual for a “porta de entrada” é do meio bucal que chegam os agentes causadores das alterações pulpares e/ou periapicais.
O preparo do canal remove os microorganismos e os seus nutrientes, o conteúdo do canal. O canal vazio é um convite à reinfecção. Isso, por si só, é razão muito forte para justificar a obturação, que, ao “fechar” o canal, protege o sistema de canais e tecidos periapicais. Uma vez feita a obturação, essa proteção é complementada pela restauração coronária.
Sabendo que na região periapical não existem bactérias e no meio bucal existem milhões delas, se eu lhe perguntar quais são as chances maiores de ocorrer reinfecção do sistema de canais, pela infiltração apical ou coronária, qual deve ser a resposta mais sensata?
Como sempre, os trabalhos divergem quanto ao tempo em que ocorre infiltração coronária. Estudos interessantes e esclarecedores já foram realizados, mas não vejo muito como definir essa questão porque são muitas variáveis clínicas que entram em cena. O tempo de exposição da cavidade pulpar ao meio bucal deve representar o aspecto mais importante. Fala-se de três a setenta e um dias de exposição ao meio bucal como o tempo em que se poderia considerar o canal contaminado e indicado para retratamento.
Como se comporta o canal muito bem obturado? Será que nele o tempo que apontasse para a necessidade de retratamento seria igual ao de um canal com obturação tecnicamente incorreta? O que é uma obturação tecnicamente incorreta? É uma com pequenas falhas ou com grandes falhas? Entre essas duas categorias, pequenas e grandes falhas, existiriam outras? Por exemplo, falhas um pouco maiores, falhas nem tão importantes assim, falhas só em dos segmentos do canal, nos dois segmentos, nos três terços do canal? Esse cimento é mais solúvel do que aquele. Esse aqui tem melhor adesão à dentina do que aquele. Esse apresenta escoamento inferior a aquele, portanto se distribuirá menos do que ele. As falhas de obturação no laboratório terão a mesma repercussão que na clínica, onde entram em cena outros aspectos, como o sistema imune? O que é um canal exposto ao meio bucal? Só quando o paciente chega ao consultório sem o selamento coronário provisório/restauração, ou um selamento marginal defeituoso, que muitas vezes o paciente não percebe e assim fica por tempo indeterminado, já configura essa condição?
Estas são algumas das inúmeras perguntas que podem ser feitas e que devem dar uma idéia da dificuldade que deve enfrentar qualquer tentativa de se determinar com a rigidez que se tem pretendido quando o canal deve ser retratado. Perceba que na hora da decisão pelo retratamento ou não, você não tem informações de como foi feito o tratamento endodôntico, você só tem uma imagem radiográfica das condições da obturação e dos tecidos periapicais, uma visão estática do momento. Você não acha muito pouco para estabelecer um diagnóstico? Você pode optar pelo retratamento de um canal que jamais teria problema, ou pelo não retratamento de um canal onde já existe lesão periapical que ainda não se manifestou radiograficamente. Aqueles com pouco conhecimento e pouca experiência irão errar com alguma freqüência. Os que conhecem um pouco mais e têm mais experiência errarão menos, mas errarão. Ninguém tem esse conhecimento.
Mais uma vez, a postura assumida é a de se determinar o que se tem que fazer. Tem que ser 1 mm aquém, tem que ser 2 mm aquém, tem que instrumentar até a lima 25, tem que travar o cone, tem que retratar. Não tem nada. O que temos que fazer é ensinar aos nossos alunos a pensar. Só assim, aliando à experiência que só os anos trarão, eles saberão o que fazer em cada caso. Ainda assim, haverá erros. Faz parte. Bem-vinda humildade.
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Luis Yonel do Pias:
Caro professor ronaldo, disculpe tive erros no momento de escrivir o que qiz dizer foi que o dente ja teria sido re tratado por outro colega, agora ‘e a 3 vez de tratamento e a lesao radio lucida presumivel granuloma periapical y sim ainda manten um trajeto fistuloso, e procurei por outro conduto dessa raiz mais com certeza nao ten,vou refazer meu protocolo com suas acotacoes professor, tenho um duvida com respeito a irrigacao, eu posso irrigar com hipoclorito de sodio 5% um canal que tenha exudato purulneto pelo condcuto o so preciso manter a aspiracao? que irrigante o senhor me recomenda nesse caso? obrigado professor um abraço
Luis, ficam então as sugestões que fiz no post anterior. Além disso, pode irrigar com hipoclorito de sódio a 5% e inclusive fazer a limpeza do forame, mas aí deve ser uma irrigação passiva (veja no nosso livro o que é e como fazer). Ao final do preparo, faça uma boa aspiração, penetrando o máximo no canal com a cânula para aspirar bem.
Raça superior
O esporte nem sempre é só esporte, ou talvez seja mais correto ainda dizer, poucas vezes é só esporte. Muitas vezes se misturou e se mistura com sentimentos menos nobres. É antiga a associação que se faz do esporte com a supremacia de alguma coisa. Tempos de olimpíadas. Muita coisa em jogo, além do esporte.
Quando esse é o tema não há como não lembrar das Olimpíadas de 1936. Derrotada na 1ª Guerra Mundial, surgia ali o momento ideal para mostrar ao mundo a nova Alemanha. As Olimpíadas de Berlim foram as primeiras da história com o objetivo de propagar uma ideologia política*. Como potência olímpica, o grande projeto de mostrar ao mundo a superioridade da raça ariana.
Segundo Leonardo Silvino*, “a busca pelo ideal nórdico era incansável e o III Reich incentivava o esporte com dois objetivos: produzir mais e melhores máquinas de guerra e gerar uma raça sadia”. Os judeus foram proibidos de participar dessa olimpíada. Para evitar problemas com o governo alemão, os Estados Unidos cortaram dois atletas judeus da delegação americana. Assim surgiu a vaga para Jesse Owens. Talvez tivesse sido melhor que tivessem ido os atletas judeus.
Hitler, pessoalmente, cumprimentava os atletas vencedores. Algo terrível então aconteceu. Provas de atletismo. A Alemanha teve que “engolir” e assistir ao americano Jesse Owens, negro, desfilar como o maior atleta do mundo (medalha de ouro nos 100m e 200m rasos, revezamento de 4 X 100 m e salto em distância, este último em disputa acirrada com o alemão Luz Long, que ficou com a medalha de prata) e, como ele, outros negros que também desfilaram com suas medalhas de ouro, entre os maiores atletas do mundo. Hitler não viu. Recusou-se a assistir, retirando-se do estádio, como fez em outros momentos em que negros venceram.
Era um duro golpe para o arianismo. A raça pura, superior, derrotada por uma raça inferior; a negra.
Ao longo dos anos, em vários outros momentos, o negro demonstrou a sua força, a sua capacidade e ocupou papel de grande destaque nas diversas sociedades. No esporte, talvez a maior afirmação. Atleta do século. Um negro. Pelé.
Olimpíadas da China. Provas de atletismo masculino e feminino dos 100 m rasos, a mais nobre do atletismo. No masculino, Usain Bolt, um negro da Jamaica, medalha de ouro (também nos 200 m rasos e no revezamento 4 X 100 m rasos). No feminino, Shelly-Ann Fraser, uma negra da Jamaica, medalha de ouro. Sherone Simpson e Kerron Stewart, negras da Jamaica, empatadas em segundo lugar, ficaram com a prata e o bronze. Nas outras provas muitos atletas do Quênia, Etiópia, Jamaica, também ganharam medalhas de ouro.
Incrível como ainda insistimos na superioridade de raça. O esporte sempre foi utilizado nesse sentido. Quantos no futebol foram apontados como os maiores do mundo. Pelé, o rei. Mas, no esporte de um modo geral, o atletismo sempre foi apontado como o mais nobre. Entre os vencedores em Pequim estavam atletas da Jamaica, Quênia, Etiópia. Os 100 metros rasos, masculino e feminino, a prova mais nobre do atletismo, onde se diz que é quando a evolução da raça humana se manifesta, foram ganhos por um negro e uma negra.
Será que existe uma raça superior? Se existir, qual será?
* Fonte: Olimpíadas de 1936: muito além de Owens e Hitler, texto de
Leonardo Silvino – Publicado em 29.08.2004.
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Marcelo Soares Bertocco:
Caro Prof. Ronaldo, ao se trabalhar com patência apical e obturação termoplastificada, qual a maneira ideal para se evitar um extravazamento acidental de material obturador para a região periapical, mesmo não colocando cimento na popnta do cone principal. Um abraço e obrigado
Marcelo, a instrumentação do canal gera a formação de raspas de dentina, que não só constituem a parte inorgânica da camada residual (smear layer) como também tendem a se acumular nas porções finais do canal. Isso pode levar à formação do tampão apical de raspas de dentina, ocorrência registrada na literatura por vários trabalhos, inclusive alguns de nossa autoria. O tampão pode interferir em alguns momentos do tratamento endodôntico, entre os quais o da obturação. Não cabe discutir aqui outras eventuais conseqüências, mas, sabe-se, por exemplo, que ele tem a capacidade de evitar ou diminuir extravasamentos de material obturador. Uma vez que a patência apical minimiza ou mesmo elimina o tampão, pode favorecer a extrusão de material obturador. Independente disso tenha em mente que com a obturação termoplastificada há sempre uma tendência maior de extravasamentos, com ou sem patência. Para diminuir essa possibilidade um recurso é o que você falou, não levar cimento na ponta do cone, mas a própria guta percha plastificada pode extravasar. Um outro seria “controlar” a plastificação no terço apical, mas perceba que essa é uma alternativa que de uma certa forma se opõe à idéia da plastificação da guta percha, que é faze-la principalmente neste terço do canal.
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Luis Yonel do Pias:
bom dia professor ronaldo tudo ben, eu aqui novamente precisando de voce, eu tou fazendo alguns curativos com metronidozle numa lesao que ja foi retarada e ainda manten a fistula, eu fiz do jeito siguiente coloquei uma medicacicao intracanal com PA hidroxido de calcio + metronidazole 500mg em po e propilen glicol sera que tou certo com o preparo? o senhor que me aconselha com o uso deste farmaco o paciente so ta asintomatico mais a fistula ainda nao sumio me ajude com ese dato porque ja quasi tou levando ele pa cirugia bom professor um abrazo upa esquecio canal e distal de molar inferior primeira pela fistulografia e procurie por outro canal mais com certeza nao tem.
professor pode me indicar como o senhor faz o preparo da agua de cal o procedimento de mistura das concentrações.
obrigado professor
abraco
luis
Luis, como bom peruano, quando você fala que a “lesão já foi retarada” quer dizer reparada, isto é, já tem reparo radiográfico da lesão? Ao mesmo tempo você diz que ainda tem fístula. Explique melhor, pode ser? Você também diz que não existe outro canal não localizado.
Essa é a minha sugestão. Prepare bem o canal com hipoclorito de sódio a 2,5%, faça a limpeza do canal cementário (não é patência, é limpeza mesmo, são coisas diferentes) e remova a camada residual (smear layer) com EDTA e hipoclorito de sódio. Irrigue com soro fisiológico, faça uma boa aspiração do canal, secagem com cones de papel e preencha bem com a pasta de hidróxido de cálcio preparada com soro fisiológico (não adicione nenhuma outra substância). Depois que selar o dente e remover o isolamento absoluto, faça uma curetagem da fístula.
Quanto à água de cal, não se preocupe com a mistura das concentrações. Ponha o pó de hidróxido de cálcio em um frasco, adicione soro fisiológico ou água destilada, agite e deixe em repouso. O líquido sobrenadante é a água de cal. Devo lembrar que essa substância não apresenta ação antimicrobiana, portanto não a use no lugar do hipoclorito de sódio.