Autor: webmaster

Alguma vez na sua vida você já teve uma discussão, ou presenciou alguma, em que uma pessoa não consegue enxergar algo óbvio, algo de uma clareza tão grande que não há como negar? O que você fez? Se irritou, perdeu as estribeiras, quis brigar, ou simplesmente se calou, engoliu e implodiu?

Uma discussão, acirrada ou não, é troca de idéias geralmente conflitantes, o que pressupõe diálogo. Em todo diálogo, portanto, em toda discussão, a possibilidade de aceitação de qualquer um dos pontos de vista tem que estar aberta. A idéia é essa e todos, isso mesmo, todos dirão que é assim que agem. Não é.

No meio científico, os temas que permitem discussão são diversos, portanto, um leque enorme de possibilidades de diálogo: através da discussão se chega à luz. Quantas vezes houve possibilidades abertas para a discussão e ela não ocorreu, ou quando ocorreu descambou para algumas agressões, inclusive pessoais?

Não estamos preparados para a discussão, porque simplesmente não estamos preparados para o diálogo. Poucas vezes ouvimos, e quando ouvimos não aceitamos. Nos tornamos pastores, pregadores de uma verdade única. É absolutamente natural que “briguemos” pelas nossas convicções e concepções. É natural que se usem, quem os possui, os dons pessoais, inclusive didáticos, na defesa dessas concepções. Muito natural. O que não é natural é não considerarmos a outra possibilidade, o outro lado, a outra verdade.

A Ciência trilha os caminhos certos. Nem sempre assim o fazem os cientistas. Segundo Rubem Alves* “O cientista virou um mito. E todo mito é perigoso, porque ele induz o comportamento e inibe o pensamento”. Criamos a verdade, ela é só nossa, e sequer ouvimos o outro.

De acordo com Nietszche**, “não há verdades definitivas. Apenas interpretações sobre a realidade, condicionadas pelo ponto de vista de quem as propõe”. Quantas verdades você já viu, colocadas por diferentes professores? E quantas vezes você viu essas verdades ditas como definitivas?

Você já ouviu falar de Sir John Dalton? Foi um químico inglês que descobriu a dificuldade de se diferenciar as cores, particularmente o verde do vermelho. Ele próprio tinha esse problema. A essa patologia deu-se o nome de daltonismo.

As idéias consagradas oferecem grande resistência às mudanças. Aquelas discussões sobre as quais falamos aí em cima, quando não se consegue enxergar algo óbvio, algo de uma clareza tão grande que não há como negar, mas é negado. Na academia também existe. Isso é daltonismo científico.

* Rubem Alves – Psicanalista e professor paulista
** Nietzsche – Filósofo alemão do século XIX.

As estruturas que compõem o dente são esmalte, dentina e polpa. Uma cárie incipiente contida no esmalte requer uma intervenção restrita a ele. Por sua vez, a cárie que já atingiu a dentina exige uma intervenção que envolve esmalte e dentina, não mais do que isso. Contudo, muitas vezes o avanço da cárie promove alterações vasculares e teciduais que tornam difícil a volta da polpa à normalidade somente com a remoção do tecido cariado através do preparo cavitário e restauração.

A polpa é um tecido conjuntivo como qualquer outro do organismo, portanto, apresenta boa capacidade de reparação. São conhecidas, entretanto, as suas peculiaridades, como o fato de estar sediada em um canal (dentinário) cujas paredes são inextensíveis. Esse aspecto limita a sua capacidade de defesa e reparação. Uma outra característica é a sua constituição e comportamento, de acordo com a sua idade e localização em cada segmento do canal.

A polpa jovem possui uma grande quantidade de células, inclusive mesenquimais indiferenciadas, que podem se transformar em qualquer célula e assim substituir aquelas que morrem como consequência das afecções pulpares; é na câmara pulpar que essa característica se manifesta de maneira mais marcante. Com o avançar da idade ocorre a diminuição da quantidade de células; este é um fenômeno natural, fisiológico. Este fenômeno também se manifesta de uma outra forma; quanto mais a polpa se dirige para o ápice, menos celularizada ela se torna. A menor quantidade de células confere aos tecidos conjuntivos menor capacidade de defesa e reparação. Em outras palavras, é no terço apical que a polpa apresenta o seu menor potencial de defesa e reparo.

Diante do envolvimento da porção coronária da polpa dental pela cárie, o tratamento mais adequado pode ser uma pulpotomia, terapia conservadora; mais uma vez, uma intervenção limitada ao local onde está o tecido acometido pela patologia. Diante da inflamação tida como irreversível (pulpite irreversível), o tratamento recomendado tem sido o tratamento endodôntico radical.

Deve ser observado que nessa condição a patologia está limitada ao canal radicular. Tratando-se de patologia pulpar, em tese ela está confinada no canal dentinário, local onde, por definição, está a polpa. A postura clássica para o tratamento de canais com polpa viva é realizar-se o preparo e obturação no canal dentinário. Assim, a patologia pulpar, um dos tecidos que compõem o dente, deve implicar em um tratamento que fique limitado a esses tecidos; polpa e canal dentinário.

Observe então que as patologias pulpares que ocorrem na polpa viva têm as suas conseqüências limitadas ao espaço pulpar, o canal dentinário, habitat da polpa. Sendo assim, a intervenção endodôntica deverá se restringir a este canal.

Ocorre que ao se promover essa intervenção, realizada através do preparo do canal, há uma possibilidade de que as raspas de dentina geradas pela instrumentação das paredes do canal se acumulem e promovam a perda do comprimento de trabalho (CT). Neste momento, o clínico deve se fazer três perguntas: 1) quantas vezes perdeu o CT, 2) por que perdeu e 3) quantas vezes conseguiu recuperar. Ao encontrar essas respostas ele perceberá a importância e a freqüência de ocorrência do tampão apical de raspas de dentina, fenômeno confirmado na literatura por diversos autores. Por essa razão, sempre que houver essa possibilidade, recomendamos que se faça a patência foraminal. Isso significa estender a intervenção endodôntica ao canal cementário, tecido periapical e não dental, porém, sem a necessidade de agir sobre o tecido ali presente, conhecido como coto pulpar (voltaremos a falar sobre esse tecido), muito menos pensar em remove-lo. Deve-se perceber assim que uma patologia contida no canal dentinário, componente do dente, muitas vezes requer uma intervenção no canal cementário, pertencente aos tecidos periapicais.

As estruturas que compõem os tecidos periradiculares são cemento, ligamento periodontal e osso alveolar. A inflamação pulpar não tratada geralmente leva à necrose pulpar e, com o tempo, ao seu estabelecimento em todo o canal radicular (sistema de canais). Também o fator tempo determinará o envolvimento do coto pulpar e os tecidos periapicais.

A maior causa das alterações pulpares é a cárie, seguida das alterações periodontais, ambas com participação decisiva dos microorganismos. A doença endodôntica é de origem microbiana. Deve-se entender que a necrose pulpar e a conseqüente infecção do canal se estendem por todo o sistema de canais. Trabalhos têm demonstrado a extensão da infecção do canal radicular ao canal cementário, pertencente aos tecidos periodontais apicais, e aos próprios tecidos periapicais; é nestes tecidos, periapicais, que se manifestam as patologias com origem na necrose pulpar. O processo de reparo que se deseja no tratamento endodôntico de canais com polpa necrosada se dá, portanto, nos tecidos periradiculares, particularmente nos tecidos periapicais. Nesses tecidos ocorrem as manifestações da patologia, deles depende o reparo.

Aqui pode-se estabelecer um paralelo no tratamento de uma patologia pulpar contida no canal radicular (polpa viva) e daquela que se estende aos tecidos ápico/periapicais (polpa necrosada). Na primeira, a intervenção praticamente se limita ao canal dentinário, com ação no canal cementário com o fim de evitar a perda do CT pela formação do tampão apical de raspas de dentina. Na segunda, a intervenção deve se estender à porções envolvidas pelo processo de infecção; os tecidos ápico/periapicais.

Nota: Quem desejar ler mais sobre o tema pode faze-lo em nossos artigos, alguns dos quais já estão publicados na seção  Artigos Publicados dessa página e também no nosso livro Endodontia Clínica.

Esse é o título do primeiro capítulo do nosso livro – Endodontia Clínica. Ocorreu-me, como também à época do livro, começar a nossa conversa sabendo melhor o que é a Endodontia. Pretensa e tola intenção; todos sabemos o que é Endodontia. Então, permitam-me corrigir: começar a nossa conversa tentando ver de uma maneira diferente, e bem simples, o que é a Endodontia. Sendo assim, talvez eu devesse chamar essa primeira conversa de Reintrodução à Endodontia.

Basicamente, o tratamento endodôntico pode ser classificado de duas maneiras: (1) tratamento conservador e (2) tratamento radical. O tratamento pulpar conservador, como o nome diz, visa a conservação da polpa, isto é, a polpa é tratada e não removida. Por sua vez, o tratamento radical não trata a polpa, pelo contrário, remove-a e trata o canal. Apesar de nem sempre devidamente consideradas, essas duas condições, tratar a polpa e tratar o canal, são extremamente diferentes.

Se observarmos bem, veremos que, ainda hoje, muitas vezes o ensino da Endodontia é direcionado para a execução técnica dos seus passos, ou seja, os aspectos mecânicos. Apesar disso, se analisarmos o resultado dos tratamentos endodônticos, expressado através das imagens radiográficas das obturações de canal, veremos, sem dificuldade, que há uma grande distância entre o que se prega como ideal e o que se faz. Uma das grandes razões para isso, se não a maior, é, por incrível que possa parecer, a incompreensão do que é o tratamento endodôntico.

O momento atual é propício à concepção de que o tratamento endodôntico se resume a uma boa técnica de instrumentação e de obturação e que isso só é possível com técnicas avançadas, modernas. Tem sido comum ouvir-se esse tipo de colocação.

Todos sabemos que precisamos fazer um bom preparo e uma boa obturação. Todos sabemos que algumas técnicas podem proporcionar isso mais facilmente que outras. É necessário ser um bom clínico (no sentido de clinicar, atuar em consultório). Para muitos significa “ter mão”. Sem dúvida, tem que ser bom clínico, mas não é só isso. O tratamento endodôntico não se resume a tão pouco e ao longo do tempo, à medida que formos conversando, iremos trocando idéias sobre essa questão.

É fundamental entendermos uma coisa: seja qual for a razão que justifique o tratamento endodôntico, a polpa precisa ser inteiramente removida. O tecido responsável pela formação, nutrição, sensibilidade e defesa do dente não pode permanecer no canal se não for em suas condições de saúde. Se não for assim, ele tem que ser removido. Torna-se necessária não só a sua remoção como também o tratamento do canal, o que será possível pela realização do preparo do canal, através de todos os seus passos.

Como qualquer ato cirúrgico, o preparo do canal apresenta um certo grau de dificuldade. Se lembrarmos que a anatomia dos canais desempenha papel primordial nas dificuldades inerentes ao preparo, onde se destacam as curvaturas, entenderemos mais facilmente essa questão. Além disso, apesar de assim parecer na radiografia, o dente não apresenta somente o canal principal, mas, sim, um sistema de canais, constituido do canal principal em si, túbulos dentinários e ramificações, (canais laterais, acessórios, recorrentes, delta apicais). Todo esse sistema contém no seu interior matéria orgânica que, em determinadas situações, pode se apresentar necrosada e contaminada. Isso significa dizer que o tratamento endodôntico envolve, necessariamente, o tratamento de todo o conteúdo desse sistema de canais.

Percebam então que há uma condição fundamental para se fazer um bom preparo; a remoção do tecido pulpar. Se a polpa precisa ser inteiramente removida, deve-se imaginar a importância que têm as substâncias químicas auxiliares do preparo do canal, soluções irrigadoras e medicação intracanal.

Sendo assim, as substâncias auxiliares do preparo do canal devem apresentar alguns requisitos que tornem mais fácil o tratamento endodôntico. Não parece difícil imaginar que, sendo condição básica para um bom tratamento a remoção da polpa, viva ou necrosada, qualquer característica nesse sentido que as substâncias possam apresentar deverá ser bemvinda. Dadas as reconhecidas limitações da ação mecânica dos instrumentos endodônticos, substâncias que apresentem, por exemplo, ação solvente, devem estar entre as escolhidas.

Como foi dito, é a polpa que forma, nutre, confere sensibilidade e defesa ao dente. Uma vez que ela entra em processo de mortificação e necrose e/ou é removida, todo esse metabolismo desaparece, fazendo, portanto, do sistema de canais um espaço vazio e indefeso, que pode ser facilmente invadido por microorganismos. Para evitar ou, pelo menos, dificultar essa ocorrência, o canal deve ser preparado e preenchido com um material que seja o mais biocompatível possível. Esse é o papel da obturaç&at