Autor: webmaster

Outro dia encontrei um colega que me disse que a técnica da condensação lateral estava superada, não se fazia mais. Ele só fazia técnicas modernas.

Confesso, foi interessante observar o prazer e a alegria dele ao pronunciar nomes de aparelhos e técnicas, segundo ele, modernos, e sem os quais você não consegue fazer uma boa obturação. E tome Touch’n heat, Therma Prep, System B, Micro Seal, Down pack, Back fill, etc. O que dizer? Disse que respeitava o ponto de vista dele.

A análise da qualidade das técnicas de obturação é feita baseada em alguns fatores. Hoje, existem técnicas que permitem uma boa obturação do canal, entre as quais, a técnica da condensação lateral. Teremos outras oportunidades para conversar sobre esse tema. Não vou sugerir que leia o capítulo sobre obturação do meu livro, seria uma informação “viciada”. Por enquanto, vou sugerir que você leia o artigo de Sabeti e colaboradores “Healing of Apical Periodontitis After Endodontic Treatment with and without Obturation in Dogs” (Journal of Endodontics, julho de 2006, p. 628-633) clique aqui. Após acompanhamento histopatológico de canais tratados, os autores dizem que “o achado digno de registro do estudo é que não houve nenhuma diferença na cura de lesões periapicais entre canais obturados e não obturados”.

Veja também no Journal of Endodontics de fevereiro de 2007 (p. 96-105) clique aqui, que em uma revisão sistemática e meta-análise, Shahravan e colaboradores afirmam que “a técnica de obturação ou o cimento obturador não influenciam na qualidade do selamento”. No mesmo número, (p. 106-109) clique aqui, na conclusão de sua meta-análise, Peng e colaboradores dizem que “a comparação entre a técnica da guta percha plastificada e a condensação lateral mostra que o sucesso a longo prazo e a qualidade da obturação são similares”.

Nos dias de hoje, sem dúvida, um anúncio dizendo “Rent a car” causa muito mais impacto do que um com “Alugue um carro”, apesar de fazerem a mesma coisa. “Centro de Compras” certamente não tem o mesmo impacto que tem “Shopping Center”. É uma questão cultural da qual as agências de publicidade sabem tirar proveito como ninguém.

Aos poucos a questão da obturação tomará um caminho um pouco mais inteligente. Até lá, sugiro a quem usa a técnica da condensação lateral que passe a dizer que usa “the lateral condensation technique”. Talvez tenha alguma chance de figurar entre os grandes endodontistas.

-Professor, não estou conseguindo colocar o cone principal no comprimento de trabalho, posso usar um secundário (acessório)?  

Eu aprendi que não; “como o nome diz, principal é principal, secundário é secundário”. E aí, não se usava. Isso acontecia com alguma freqüência no canal mésio-vestibular (MV). Normalmente, esse canal era instrumentado até a lima 25 (às vezes menos). Na hora da obturação não era incomum o cone 25 não atingir o comprimento de trabalho (CT). A sugestão era alargar mais o canal para o cone “entrar” e, mesmo assim, às vezes não se conseguia. 

Agora, eu pergunto a você; por que não pode? 

Não cabe aqui falar de eventuais diferenças na composição de um e de outro; falemos de uma outra questão. O cone acessório sempre apresentou uma forma, (vamos chamar de conicidade [taper, não, Ariano Suassuna e a Língua Portuguesa agradecem]) diferente em relação ao cone chamado de principal. Só. Ambos são cones de guta percha. Ambos têm um objetivo; selar o canal. Se você consegue adaptar o cone ao canal (por exemplo, cortando a sua ponta), ele pode se tornar o “principal”. 

Há vinte anos já fazia isso com o R8. Hoje, com os cones com diferentes conicidades, ficou mais fácil ainda. 

Outro dia me perguntaram isso outra vez.

 

“Obturações curtas favorecem o acúmulo de maior volume de debris pulpares e dentinários, permitindo a instalação de microorganismos e consequentemente, contribuindo para o insucesso do tratamento endodôntico”.

Não importa a autoria, mas é possível que você concorde com essa afirmação. Ela está de acordo com a concepção que tem orientado a maioria absoluta dos profissionais da Endodontia pelo menos nos últimos cinqüenta anos; a obturação não pode ter falhas, não podem existir espaços vazios. O vedamento tem que ser hermético.

Volte lá, leia outra vez e pense comigo:

1. Como podem se acumular debris pulpares e dentinários depois que a obturação foi feita? De onde eles vieram?

2. Debris pulpares e dentinários já existem ou são produzidos pela instrumentação do canal?

3. Se existe um acúmulo de debris pulpares e dentinários é por causa da obturação curta?

O que você acha? Se eu disser que é lógico que o acúmulo de debris pulpares e dentinários não é por causa da obturação curta e sim porque o preparo não removeu, você concorda comigo?

Vamos pensar juntos outra vez?

1. Vimos que o acúmulo de debris pulpares e dentinários não é por causa da obturação curta, mas sim porque o preparo do canal não removeu.

2. Isso quer dizer que a “culpa” é do preparo e não da obturação, concorda?

3. Posso dizer então que o importante não é o espaço vazio da obturação curta, mas o que está dentro dele?

4. Se é assim, foi o preparo mal feito que não limpou, que não removeu, correto?

Os passos do tratamento endodôntico não devem ser bem feitos, devem ser muito bem feitos, todos eles. Mas, em qualquer especialidade médica sabe-se que para curar uma doença basta eliminar a causa. Quem remove a causa na Endodontia, o preparo ou a obturação?

Vamos lá.

P. Por que será que um determinado dente está com rizogênese incompleta e lesão periapical?

R. Porque, por qualquer razão, quando o paciente era jovem, se já não for mais, a polpa necrosou, deixou de haver apicogênese e ainda surgiu a lesão periapical.

P. Você prepara e obtura logo?

R. Não, não é mesmo?

P. Por que?

R. Porque se fizer isso há uma grande possibilidade de a obturação extravasar, não é? Aí, você faz a apicificação e promove o fechamento do ápice, que leva alguns meses para ocorrer (depende de cada situação). Agora o canal pode ser obturado.

Você nunca observou que nesse momento muitas vezes a lesão já desapareceu, ou, pelo menos, quase toda ela? O que aconteceu? Você removeu a causa. Por causa desse “pequeno” detalhe, não só fechou o ápice como desapareceu a lesão. O que é isso? Reparo. Percebeu que você obteve reparo sem a obturação ter sido feita? Ela vai ser feita agora. Você não percebe isso em todos os outros casos por uma razão bem simples; você não precisa ficar esperando fechar o ápice para poder obturar. Simplesmente prepara, obtura, vê meses depois a lesão desaparecer e aí fica pensando que foi graças a obturação, como todos dizem a você.

Vamos agora, juntos, fechar o nosso raciocínio? O reparo de uma lesão periapical não depende da obturação.

Sei que é difícil pensar diferente do que você aprendeu, ainda mais que você lembra que todos pensam assim. Já pensou na possibilidade de eles estarem errados? Vou falar bem baixinho para ninguém ouvir, só você; estão errados.

Comece a pensar.

Existem dois objetivos bem definidos no preparo do canal; modelagem e limpeza. O que se deseja é preparar todas as suas paredes e assim dar uma forma (modelagem) e remover o seu conteúdo (limpeza).

Quando você prepara o canal usa somente um instrumento? Não, usa uma série deles. A depender de alguns aspectos, como a anatomia, geralmente em torno de 4 a 6 limas. Por que isso? Estima-se que para um bom preparo todas as paredes do canal devem ser tocadas pelos instrumentos. É sabido, porém, que mesmo com o uso de algumas limas em seqüência de ampliação, como tem sido preconizado pela literatura, algumas paredes não serão tocadas. Por razões como essa, você planeja uma instrumentação com um instrumento que se ajusta ao canal no CT e mais 3, 4, 5… conforme cada situação. Assim, e você também sabe, na maioria das vezes a polpa sairá por fragmentação durante o preparo do canal.

Já há alguns anos surgiu no Brasil o conceito de patência apical e com ele a concepção de remoção total da polpa, inclusive do coto apical (já conversamos no post anterior sobre o equívoco que se comete ao se chamar aquele tecido remanescente de coto pulpar). Na proposta de sua remoção também há equívocos.

Tem sido sugerido que a rotação horária de uma lima ajustada no comprimento de patência permite o corte adequado do tecido e a sua conseqüente remoção, ou seja, a remoção do coto apical.

1. Uma lima K não conseguirá isso porque ao ser girada não cortará nada. Lembre que na remoção da polpa de canais volumosos, esse papel tem sido atribuído ao extirpa nervo ou à lima H modificada.

2. Não acredito que a sugestão que se faz para remover o coto apical seja realizar essa manobra com o extirpa nervo ou com a H modificada, porque também acredito que ninguém sugere uma rotação horária com esses instrumentos ajustados em qualquer porção do canal, muito menos na constricção apical. A recomendação clássica para o extirpa nervo ou lima H modificada para remover a polpa é a de que eles devem estar folgados no canal para que, ao serem girados, não encravem na dentina e fraturem.

3. Assim, o coto será removido por instrumentação/fragmentação pelo instrumento ajustado no comprimento de patência, como você faz na instrumentação do canal.

Um único instrumento consegue isso? É pouco provável. Tal qual na instrumentação do canal para remover a polpa, o mais provável é que alguns sejam necessários. A instrumentação do canal cementário para remoção do coto apical com um único instrumento deverá muito mais lacerar do que remove-lo.

Foi o que demonstraram em 1979 o professor Holland e colaboradores, quando promoveram sobreinstrumentação de 2mm além do forame em dentes de cães, em um grupo até a lima 40 e no outro até a lima 80. Foi no primeiro grupo onde eles mais encontraram tecido lacerado. Observe que mesmo usando alguns instrumentos ainda encontraram tecido lacerado. Somente quando utilizaram mais instrumentos, até a lima 80, removeram o coto.

No artigo anterior deixei bem claro que, dada a natureza do tecido que constitui o coto apical, tecido periodontal, a quem cabe a responsabilidade pelo processo de reparo, você pode e deve fazer patência foraminal em tratamento de canais com polpa viva. Se, além disso, você deseja remover o coto apical, pense no que foi colocado neste artigo. Reflita, entenda o processo e decida se deve fazer e como deve fazer. Como tem sido preconizado, não. Está errado.

Aprendi que no tratamento de canais com polpa viva não se pode tocar no coto pulpar. Caso isso acontecesse, estaríamos diante de um insucesso, pois provocaria uma reação inflamatória irreversível nesse tecido. Graças a essa concepção, para a determinação do comprimento de trabalho ensinou-se que os instrumentos deveriam ficar em medidas bem distantes do ápice. Faziam-se então cálculos matemáticos para se chegar à medida final, com a tomada de mais radiografias para confirmação.

Na década de 1970 Schilder dizia para não usar fórmulas matemáticas para determinar o comprimento de trabalho, pois tais fórmulas representavam uma regressão aos dias mais primitivos da Endodontia. Essa maneira de se estabelecer o limite apical de trabalho não existe mais, mas, para muitos, o coto pulpar ainda é sagrado; não se pode toca-lo. Não cabe aqui ir fundo nessa questão, portanto, vamos tentar simplificar para uma melhor compreensão dos nossos alunos.

Os autores têm dito que o campo de ação do endodontista é o canal dentinário. Assim, prepara-se o canal dentinário e preserva-se o coto pulpar. Coto é uma palavra que significa resto de um membro ou tecido, um tecido remanescente. Coto pulpar, portanto, é o que restou da polpa, removida no preparo do canal.

O canal radicular se divide em canal dentinário e cementário e os tecidos que os ocupam são respectivamente a polpa e o tecido periodontal. Uma vez que o canal é preparado no segmento dentinário, onde o tecido que o preenche vai ser removido, o que vai permanecer como tecido remanescente não é polpa e sim tecido periodontal, pois é este que ocupa o canal cementário, preservado durante o preparo do canal.

Sendo assim, o coto pulpar não é coto pulpar, mas, coto periodontal. Graças às imprecisões na determinação dos limites apicais de trabalho, há quem o chame de coto pulpo-periodontal.

É por demais conhecido que é no segmento apical onde a polpa se apresenta mais fibrosada, razão do seu menor potencial de reparo. Portanto, se, graças às limitações ainda hoje fortes de se determinar o comprimento de trabalho com a precisão que gostaríamos, ainda houver algum remanescente pulpar (pelas medidas preconizadas, o mais provável), não parece sensato confiar a esse tecido o processo de reparo.

Segundo vários autores, entre os quais o Prof. Flávio Fava de Morais, eminente professor de Histologia da USP, “diferentemente dos demais tecidos conjuntivos fibrosos, o ligamento periodontal apresenta excepcional índice metabólico”.

Uma polpa necrosada não se refaz, o tecido periodontal sim. Na sua imensa sabedoria, a Natureza “pôs” esse tecido na porção final do canal, no canal cementário; ele é o responsável pelo reparo.

Mais recentemente tem sido preconizada a remoção desse coto. Também aí há equívocos e é possível que mais adiante venhamos a conversar sobre isso. Por enquanto, é importante entendermos que imaginar que a passagem de um instrumento de pequeno calibre pela constricção apical, conhecida como limite CDC, intencionalmente ou não, leva ao insucesso não encontra respaldo na fisiologia dos tecidos. Não podemos mais apoiar o ensino do reparo pós tratamento endodôntico em milímetros, mas em respostas teciduais. Só assim acabará a discussão estéril até hoje travada. Esse foi um equívoco que se cometeu. Não faz sentido insistir nele.

Ao leitor interessado sugiro a leitura dos capítulos 2 (Limite Apical de Trabalho) e 6 (Considerações Especiais sobre o Terço Apical) do nosso livro.

Aurimar de Oliveira Andrade Set 5

Gostaria de parabenizá-lo pelo site e pela abordagem da complexidade anatômica dos canais radiculares através do tópico “travamento do cone”. Apesar de avançadas técnicas estarem disponíveis, a Endodontia continua sendo uma caixinha de surpresas, principalmente no que tange à Microbiologia pois as espécies microbianas albergadas nos canais radiculares ainda não foram totalmente definidas e caracterizadas.
Aproveito a oportunidade para mandar um abraço para os colegas que residem na Bahia, sou graduado pela UFBa (1978).

kika Ago 25

Gostei muito dessas sugestões, essa idéia desse site está sendo ótima, aqui teremos a oportunidade de esclarecer dúvidas com professores excelentes…obrigada a equipe!!!

Vocês vão ver em um “post” (artigo) aí embaixo (CP Drill) que um aluno da minha turma de especialização em Aracaju, Fábio, relata uma perfuração do 36 ocorrida com a CP Drill após o meu retorno a Salvador. Quando voltei a Aracaju no módulo seguinte em agosto examinei a paciente. Na verdade, não houve perfuração. Um sangramento que ele não conseguiu controlar e entender a causa, percebido logo após o uso da broca, o fez pensar na perfuração. Após examiná-la e chamar a sua atenção para alguns detalhes, ele também examinou e confirmou que nada tinha acontecido. Nessa consulta, ele obturou os canais.

Mesmo assim, continua valendo a orientação; além dos cuidados que temos que ter ao utilizar qualquer instrumento rotatório, eles devem ser redobrados quando se trata de instrumentos recém-lançados, até chegarmos a usá-los com mais segurança. Além disso, a patência do canal após o uso da CP Drill, ou qualquer outro instrumento, é recomendável.

Tive a honra de participar do I e do III e acho que o evento cresceu. Tenho agora a alegria de divulgar o IV DebatEndo, a se realizar de 24 a 27 de outubro de 2007. Aproveito para mandar um grande abraço para os meus amigos do Ceará, particularmente para o grupo que está à frente desse evento que vem contribuindo para o desenvolvimento da nossa Endodontia – Antônio Sérgio T. Menezes, Elilton Cavalcante Pinheiro Jr., Ilan Sampaio do Vale, Mônica Sampaio do Vale, Roberto Pinheiro Borges, Sérgio Araújo Holanda Pinto.

Clique aqui para ver o DebatEndo (nas fotos do I eu estava de barba).

O padrão mais comum é chegar-se ao comprimento de trabalho (CT) do canal mésio-vestibular (MV) dos molares com a lima 10. Isso significa que naquele ponto o diâmetro corresponderia a cerca de 0,10 mm. Diz a regra que o canal deve ser ampliado com o instrumento que se ajusta ao seu diâmetro no CT e mais três em seqüência de calibre. Assim, a instrumentação irá até a lima 25 (0,25 mm). Observe que é o que se tem feito normalmente.

Quando se sai de um diâmetro de 0,10 mm para 0,25 mm cria-se um ponto de parada bem definido, que é onde vai ser travado o cone principal de guta percha no momento da obturação; é evidente que onde havia um espaço de 0,10 mm, um cone de 0,25 mm não terá a mínima chance de ultrapassar esse ponto. Vamos a um outro exemplo.

Em um incisivo central superior, é comum chegar-se ao CT com a lima 30. Com mais três, como manda a regra do 1+3, terminaremos o preparo com a lima 45, portanto, o cone de guta percha escolhido será o 45. Em um espaço original de 0,30 mm, não há chance do cone 45 ultrapassar. Este é o conceito de matriz (batente, parada, ombro) apical; um ponto de contenção da obturação. Observe também como ele está intimamente ligado ao diâmetro original do canal no CT.

A este conceito estão associados dois passos fundamentais do tratamento endodôntico; o nível de ampliação do canal e o travamento do cone de guta percha. Sabendo qual é o diâmetro do canal, sabemos o quanto instrumentar. Normalmente inicia-se o preparo do canal MV dos molares com a lima 10. Com esta e mais três chega-se à lima 25. Temos aí um bom preparo (instrumentamos o canal com 4 instrumentos) e uma matriz apical bem definida.

Em 1958, um autor chamado Edward Green demonstrou que o diâmetro real dos canais MV dos molares a 1mm aquém do ápice, onde normalmente é estabelecido o CT, era 0,25 mm. Alguns trabalhos recentes, também no Brasil (Souza e Ribeiro, Pécora et al., Vanni et al., etc), têm mostrado que o real diâmetro anatômico apical no MV dos molares é cerca de 0,25 mm.

Aprendemos a instrumentar o canal MV dos molares até a lima 25, julgando estar fazendo uma boa limpeza e construindo uma boa matriz apical, para nela conter a obturação. Ao descobrirmos que o diâmetro apical real do canal já é 0,25, alguma coisa temos que aprender.

Para limpar temos que promover desgaste nas paredes, por isso se sugere 1+3. Se o diâmetro apical real é de 0,25 mm e o canal é instrumentado até a lima 25, não há desgaste, portanto, não há limpeza. Levar a instrumentação até a lima 25 cria uma boa matriz apical em um canal com um diâmetro de 0,10 mm. Se o canal já tem 0,25 mm, não há formação de matriz apical. É simples.

Já tinha descoberto na minha clínica diária que, por questões anatômicas, não havia razão para qualquer obrigatoriedade com a lima 25. Há alguns anos, quando li o trabalho de Green, tive a confirmação do que percebera clinicamente. Quando comecei a ingressar na carreira docente resolvi ver isso mais de perto e publicamos um artigo – “Influência do preparo cervical na ampliação do canal”. Rev ABO Nac 2001/2002, 9(6): 352-355 (veja esse artigo na sessão ARTIGOS PUBLICADOS desse site).

Precisamos instrumentar o canal, o que implica trabalhar as suas paredes. Assim conseguimos modelar, limpar e fazer a matriz apical. É necessário, porém, que os parâmetros nos quais alguns aspectos da Endodontia estavam apoiados sejam repensados. Este é apenas um deles.

É um novo momento da Endodontia.

Fábio Nunes
Prof. Ronaldo, tratei um molar inferior (elemento 36), utilizei as brocas CP Drill para o preparo cervical (a vermelha e a azul) e infelizmente ocorreu uma comunicação com o periodonto dessa região, sem contar que tenho percebido que realmente há a formação de degraus… O senhor não acha que devemos repensar a utilização dessas brocas?

Olá Fábio,
No ano passado, antes mesmo da CP Drill ser lançada, conversei em Ribeirão Preto com os seus idealizadores, os professores Capelli e Pécora, sobre algumas questões da CP Drill e um dos pontos foi esse. Já tínhamos observado na microscopia de varredura a necessidade de modificação na ponta da broca.
Além dos cuidados que temos que ter ao utilizar qualquer instrumento rotatório, eles devem ser redobrados quando se trata de instrumentos recém-lançados, até chegarmos a usá-los com mais segurança. Além disso, tenho orientado fazer patência do canal após o uso da CP Drill para fluir mais com o preparo. Certamente teremos que observar todos os aspectos para conhecer mais e tirar proveito do instrumento.
De qualquer forma, entrei em contato com o Prof. Capelli e transcrevo o pedido dele;

Caro Ronaldo
Peço que vc faça a gentileza de pedir para este aluno enviar estas brocas para Injecta para que sejam analisadas e enviadas para a FFDM na França.Se existe algum problema com a ponta destas brocas deve ser um caso isolado ou alguma caixa que ficou daquele lote inicial que detectamos o problema com a ponta. Depois disso, a alteração foi feita e nunca mais houve reclamações. Por isso creio que este Kit seja daquele lote de pouco mais de 40 caixas.Obrigado por sua preocupação e colaboração. Caso vc saiba de mais algum caso por favor me avise!
Forte abraço
Capelli