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Por Ronaldo Souza

No texto MTA ou hidróxido de cálcio? Parte 3, conversamos sobre o tratamento de perfuração de furca com hidróxido de cálcio e o caso mostrado foi este abaixo.

Como as interpretações correm ao sabor dos ventos e muitas vezes os ventos são soprados com objetivos bem claros para que viajem sem controle, reforço que em nenhum momento falei ou insinuei que condeno o uso do MTA.

Pelo contrário, o MTA é um bom material e quando necessário recomendo o seu uso.

Na perfuração de furca do caso acima, por exemplo, a “proteção” do tecido mineralizado que se formou fechando a perfuração teria sido feita com MTA caso ele existisse na época em que o tratamento foi realizado.

O que contesto e combato é “ensinar” que são os materiais os fatores determinantes do sucesso em Endodontia.

É um erro injustificável que se comete.

O que tenho feito, desde os textos anteriores, é chamar a atenção para o entendimento do problema.

Ao entender a questão, percebe-se mais facilmente que não somos dependentes do material como alguns querem fazer crer.

Lamentavelmente, porém, deixamos de ensinar que quando se entende o que se faz, faz-se melhor.

Já vimos que o hidróxido de cálcio desempenha o mesmo papel que o MTA como tampão apical, mesmo “sem estar presente” algum tempo depois de feito o tampão.

Já vimos que ele também faz o mesmo no tratamento de perfurações de furca.

O que mais poderíamos ver?

Hidróxido de cálcio nas perfurações radiculares

Vamos ver como o hidróxido de cálcio pode agir nos casos de perfurações radiculares.

Pela aparente destruição coronária é possível que o planejamento deste caso tenha sido voltado para a realização de coroa protética com retenção intrarradicular e deve ter ocorrido um acidente no preparo do espaço para o pino.

Digo isso porque a paciente já me foi encaminhada com a radiografia da figura 7 A, feita pelo colega que a encaminhou. As outras três (B, C e D) foram feitas durante o tratamento.

Alguns podem imaginar que a perfuração só se deu no local apontado pela seta na figura A, mas não foi. Ela ocorreu no local onde está o ponto preto sobre o instrumento usado pelo colega para fazer o mapeamento da perfuração. Ou seja, no começo do terço médio da face vestibular, como mostra o ponto branco em B. Ali está o local da perfuração. A partir desse ponto o instrumento está inteiramente fora do canal, está no periodonto.

A aparência radiográfica sugere que a obturação do canal está bem feita, com imagem compatível com o que se costuma chamar de um tratamento endodôntico bem realizado. Por esta razão, resolvi tratar somente a perfuração.

Inicialmente fiz uma curetagem no local em que ela ocorreu e em seguida a colocação da pasta de hidróxido de cálcio com soro fisiológico preenchendo todo o terço cervical e começo do médio (C).

Nas consultas seguintes a curetagem não era repetida, somente a remoção do hidróxido de cálcio e “lavagem” do local com soro fisiológico. Em seguida, secagem e novo preenchimento com o hidróxido de cálcio.

Pode parecer que as faces mesial e distal estavam com cavidades, mas estavam restauradas por resina composta sem radiopacidade (é um caso clínico de alguns anos atrás). Assim, apesar da aparente destruição coronária que fez o colega planejar uma coroa protética com retenção intrarradicular, era plenamente possível fazer um selamento coronário provisório confiável entre as consultas, que foram realizadas durante oito meses, não necessariamente uma a cada mês.

Durante esse tempo fui acompanhando o “fechamento” da perfuração por tecido mineralizado. Para isso “jogava” a luz do refletor sobre o espelho clínico e através deste via as mudanças em andamento.

Quando finalmente percebi a definição do fechamento da perfuração, obturei aquela porção do canal, terços cervical e começo do médio, com guta percha aquecida e plastificada e cimento obturador. Observe a diferença na radiopacidade do “novo” material obturador (seta branca) com a obturação original do terço apical (seta preta).

Por não haver necessidade, tendo em vista que a perfuração já não existia mais, não foi feito nenhum tampão com hidróxido de cálcio.

Acompanhemos agora este caso da figura 8. Da mesma forma que no caso anterior, a paciente trouxe a radiografia vista em A.

Aqui alguém poderia imaginar que “quase” ocorreu a perfuração, pois a ponta do instrumento usado pelo colega para sondar se tinha havido perfuração aparenta ainda estar em dentina. O próprio colega, porém, disse que ao preparar o espaço para pino percebeu um discreto “fio” de sangue. Assustado, parou e radiografou.

Houve sim a perfuração, também na face vestibular, no local marcado pelo ponto preto sobre o instrumento, ainda na figura A. A partir dali o instrumento está no periodonto.

Após curetagem da perfuração, o hidróxido de cálcio foi usado nas mesmas condições descritas para o caso da figura 7 (setas pretas em 8 B).

Entretanto, se no caso anterior era plenamente possível fazer um selamento coronário provisório confiável entre as consultas, aqui não era.

Perceba que o dente não tem coroa. Ainda que se pudesse fazer isolamento absoluto, como mostra a figura C, não havia como fazer o selamento confiável entre muitas consultas, como seria necessário.

Por esta razão a abordagem foi diferente.

Diferentemente do caso anterior, em que a coroa permitia selamento provisório confiável entre as consultas e assim pude aguardar o fechamento da perfuração, foram feitas somente duas medicações com hidróxido de cálcio visando o tratamento da perfuração. O canal foi então retratado (C).

Em D podemos ver o momento em que a obturação está sendo feita sob isolamento absoluto. No local da perfuração foi feito um tampão de hidróxido de cálcio (ponto preto) e o canal foi obturado. Em E a obturação está concluída e o dente selado. Perceba a homogeneidade e radiopacidade da obturação (seta preta), reflexo da plastificação da guta percha e condensação vertical vigorosa, com discretíssimo extravasamento do material obturador (seta amarela), que sugere alguma pequena falha na confecção do tampão de hidróxido de cálcio.

A paciente é uma médica que tem um filho e uma sobrinha dentistas. A figura F mostra uma radiografia de acompanhamento realizada pela sobrinha nove anos depois da conclusão do tratamento. Observe que o dente vizinho (11) foi extraído e foi instalada uma ponte fixa extensa (de orelha a orelha).

Não há mais lesão periapical.

Compare agora a obturação em E com a da figura F e observe que a homogeneidade referida em E (seta preta) desapareceu. Nove anos depois a obturação está cheia de falhas (setas pretas em F).

Por que as falhas numa obturação que era tão homogênea?

Vamos desenvolver uma linha de raciocínio juntos?

1. No caso clínico da figura 7, como a coroa do dente permitia selamento provisório confiável, fiz o tratamento com hidróxido de cálcio durante oito meses e quando constatei o fechamento da perfuração por tecido mineralizado obturei o canal.
2. Como no caso da figura 8 não podia confiar na qualidade do selamento provisório pela ausência da coroa, fiz somente duas consultas com hidróxido de cálcio no espaço de 21 dias e com ele fiz o tampão e obturei o canal.
3. No caso da figura 5 do texto MTA ou hidróxido de cálcio? Parte 2, o tampão apical de hidróxido de cálcio “desapareceu” e mesmo o tamanho daquele espaço vazio não impediu o reparo com selamento biológico (figuras D, E, F e G).
4. Neste caso da figura 8 acima, é claro que o tampão “lateral” de hidróxido de cálcio também desapareceu, porém, mais uma vez, o espaço vazio deixado por ele não impediu o reparo.
5. Aqui, mais facilmente se comprova algo. Uma vez que o tampão “lateral” de hidróxido de cálcio desapareceu, é claro que a perfuração (ainda presente, razão pela qual foi feito o tampão) permite que fluidos teciduais penetrem no canal.
6. Dois são os componentes da obturação; guta percha e cimento obturador. Qual deles é solúvel? O cimento. Ao penetrarem no canal pela perfuração, os fluidos teciduais solubilizam o cimento obturador que é “levado” do canal.
7. Se um dos componentes da obturação (o cimento) “desaparece”, ela perde a homogeneidade.
8. A perda da homogeneidade é um reflexo da penetração de fluidos teciduais no canal e a consequente solubilização do cimento obturador.

Vamos ver agora um detalhe que talvez você não tenha percebido, para o qual só agora chamo a atenção.

Veja o forame incisivo na figura 8 A. Está normal e entre ele e o dente em questão (21) existe uma “faixa” radiopaca, como se os mantivesse afastados um do outro. Observe como o espaço do ligamento periodontal do referido dente está com espessura normal e plenamente perceptível. É nessa imagem que está registrado o momento em que o periodonto foi agredido pela broca que fez a perfuração e o colega colocou um instrumento para confirmar se ela teria ocorrido ou não. Portanto, nesse momento, o periodonto estava normal.

Observe como na imagem seguinte (8 B) o forame incisivo parece “ter crescido e avançado para cima da raiz” do 21. Perceba que nas imagens seguintes (8 C, D e E) o forame incisivo apresenta essas mesmas características.

Agora, já na imagem em F, o forame voltou ao seu “tamanho normal”, o espaço do ligamento periodontal do dente está outra vez com espessura normal e plenamente perceptível e a faixa radiopaca também está de volta, como se os mantivesse afastados um do outro.

É para o que apontam as setas brancas nas figuras 8 B, C, D e E; para a “faixa escura” (radiolúcida) que aparece em todas elas. Perceba também que essa imagem da faixa escura está justamente “sobre” o local onde houve a perfuração.

Observe agora como em nenhum momento o forame incisivo parece “ter crescido e avançado para cima da raiz” do 11. Todo o tempo a faixa radiopaca entre o 11 e o forame incisivo se manteve intacta.

Vamos juntos outra vez?

O que acontece quando um canal está com polpa necrosada e infectada e existe um canal lateral saindo na porção mesial ou distal da raiz?

É comum aparecer uma lesão lateral, como uma resposta ao canal infectado que deságua em mesial ou distal e é flagrado pela imagem bidimensional da radiografia periapical.

Se esse canal lateral estivesse “saindo” na face vestibular ou palatina da raiz, muito provavelmente você não perceberia a lesão lateral que ele provocaria porque, sendo a imagem radiográfica bidimensional ela só “mostra” o que está em mesial ou distal.

Você está lembrado que eu disse que a perfuração ocorreu na face vestibular da raiz?

Tal qual o canal lateral infectado gerando a lesão lateral, se a perfuração tivesse sido na face mesial ou distal haveria uma lesão lateral como resposta a agressão ao periodonto provocada pela broca.

Quer dizer então que não tem lesão?

Tem sim. Mas como ela está na face vestibular da raiz não é flagrada pela imagem bidimensional da radiografia. Aí ela se manifesta no periodonto vestibular e, pela superposição de imagens, aparenta estar “sobre ou dentro” da raiz.

É o que as setas brancas apontam.

Na figura 8 A ela não aparece porque, apesar de recém agredido, o periodonto ainda estava normal.

Na figura 8 F ela não aparece porque o periodonto voltou ao normal.

Por que voltou ao normal?

Porque houve reparo.

Reparo que se deu por uma razão bem simples.

O tratamento endodôntico realizado não se apoiou em um material. Ele se apoiou no conhecimento de que, criadas as condições adequadas, o organismo do paciente promove a cura.

A substância utilizada, hidróxido de cálcio, foi complemento importante na promoção do reparo, não a sua razão.

Assim, uma extensa prótese (de orelha a orelha) foi instalada tendo como pilar um dente com perfuração radicular tratado com hidróxido de cálcio nas condições descritas.

Vamos fechar?

A literatura endodôntica diz há mais de 60 anos que “a maioria dos insucessos do tratamento endodôntico se deve a pequenas falhas da obturação”.

No equívoco dessa concepção, que se mantém ao longo de tantos anos, reside uma das razões do encantamento pelo MTA e consequente descarte do hidróxido de cálcio; o primeiro sela, o segundo não.

Como preconizar um material que não sela?

Observe a figura acima. Aí estão as características que atribuo igualmente ao MTA e ao hidróxido de cálcio e que já foram comentadas no texto MTA ou hidróxido de cálcio? Parte 2. Perceba que entre elas não consta o selamento.

Já há muitos anos venho dizendo, e por isso “apanhei” muito em algumas partes do Brasil, que não é o vedamento do canal quem responde pelo sucesso do tratamento endodôntico.

Entretanto, apesar de discordar inteiramente, por considera-la absolutamente equivocada, da concepção que atribui ao vedamento (como quer que o queiram chamar – hermético, perfeito, tridimensional…) o sucesso pelo tratamento endodôntico, nunca tive e não tenho a menor intenção de tirar do selamento a importância do seu papel.

Não acredito, porém, que o MTA foi idealizado com esse objetivo.

Como também disse naquele texto, o grande objetivo do tampão apical é funcionar como barreira física e evitar que haja extravasamento de material obturador para os tecidos periapicais. 

A razão pela qual comecei este texto (dividido em quatro partes) falando de casos com rizogênese incompleta foi justamente a de mostrar e reforçar que não dependemos do selamento, do jeito que ele é pensado e proposto, para ter sucesso em Endodontia.

Por outro lado, não posso deixar de aproveitar a oportunidade para também reforçar que às virtudes atribuídas a ambos, acrescento mais duas que só vejo no hidróxido de cálcio e que também já foram comentadas no MTA ou hidróxido de cálcio? Parte 2; o menor custo e o fato de que, diante de eventual falha no tratamento, pode-se tentar outra vez. Ao contrário, caso tenha sido feito com MTA, não se pode reverter com novo tratamento; a nova abordagem terá que ser cirúrgica.

Vejo importância nas duas.

E, finalmente, ao mostrar a resolução de casos de rizogênese incompleta, forame muito amplo, perfuração de furca e perfuração radicular tratados com sucesso com hidróxido de cálcio, contemplo as principais indicações do MTA na Endodontia.

Além dessas, o que mais seria relevante? O seu uso na cirurgia parendodôntica.

Mas, insisto, o desejo não é contestar a importância do MTA.

Ao abordar esse tema, pretendo ir muito além dos jardins.

O que desejo, isso sim, é chamar a atenção para a postura atual de alguns “professores”, algo que se alastrou entre alunos e profissionais da Endodontia, particularmente os mais jovens.

A recomendação de retratamento de molar em sessão única é a banalização absurda da Endodontia e não reflete somente ignorância, mas também irresponsabilidade.

Jogar quilos e quilos de material obturador nos tecidos periapicais como comprovação de qualquer coisa que seja nada mais representa do que o desconhecimento da fisiologia tecidual. Para além disso, esconder-se no argumento, muitas vezes utilizado, de que não temos que entender de fisiologia tecidual porque somos clínicos e não histologistas ou patologistas, expõe a tola esperteza de que alguns são portadores.

Prescrever anti-inflamatório para sintomatologia pós-operatória de canais com necrose pulpar e infecção tratados em sessão única é… sem comentários.

Assim, mais uma vez, o desejo é chamar a atenção para o rumo que está tomando o ensino da Endodontia, onde se privilegiam materiais e instrumentos em detrimento do verdadeiro conhecimento e prática da Endodontia, nos quais estão inseridos os materiais e instrumentos.

Mais importante do que qualquer material ou sistema utilizado é entender o que representam de fato a infecção endodôntica e a sua consequência, a periodontite apical.

A Endodontia deve ser a única especialidade da área de saúde em que se pretende enfrentar a infecção com materiais.

A riqueza está no saber, não no fazer.

Há pouca ou nenhuma riqueza no fazer.

Sem o saber, o fazer nada é além de habilidade manual.

Ficam vazias as nossas mentes, a nossa imaginação, a nossa vida, quando tiramos o colorido do saber e tentamos transferi-lo para outras coisas.

Em pouco tempo estaremos cansados, muito cansados.

Cansados, perderemos o prazer, a alegria, e faremos a Endodontia descolorida do “fazer um canal”.

Ensinar a usar MTA ou qualquer outro material é muito pouco.

É nada.

Ensine ao aluno a entender a patologia e aí ensine a trata-la usando hidróxido de cálcio, MTA ou qualquer outra substância.

Ensine a ele que o colorido está na imaginação/conhecimento e não no instrumento ou no material.

Desde quando é a lâmina do bisturi que salva o paciente?

Por Ronaldo Souza,

No texto anterior, MTA ou hidróxido de cálcio? Parte 2, conversamos sobre o tampão apical com hidróxido de cálcio e o caso clínico abaixo foi mostrado.

Deve-se entender que o hidróxido de cálcio desempenhou basicamente 3 funções.

A primeira delas como medicação intracanal durante a fase de preparo do canal.

A medicação intracanal teve como objetivo principal exercer uma ação antimicrobiana complementar à da instrumentação e irrigação durante o preparo do canal. Neste caso em particular em um dente portador de fístula e lesão periapical que vinha sendo tratado sem êxito por uma colega, quando então o paciente me foi encaminhado.

A outra função foi a de agir como um “estimulador” de mineralização tecidual, tendo em vista que dentina e cemento tinham sido desgastados pela instrumentação e o tecido ósseo tinha sido reabsorvido, formando-se a lesão periapical.

Além desse momento como medicação intracanal, as ações antimicrobiana e mineralizadora “continuaram” ocorrendo pelo fato de o tampão apical ter sido feito com hidróxido de cálcio. Isto é, enquanto o tampão esteve presente as ações químicas dessa substância estiveram acontecendo.

Trago uma frase daquele texto:

Se a substância ou material utilizado, além de conter a obturação do canal, apresenta as características citadas, ótimo, são bem-vindas.

Excetuando-se a capacidade de selar cavidade (ação física), se observarmos bem veremos que as ações atribuídas ao hidróxido de cálcio são semelhantes às do MTA.

Tendo em vista que todos usam MTA, não parece difícil perceber que expressões pejorativas como “melar o canal com hidróxido de cálcio” (usada tolamente por alguns) refletem a ignorância de quem tenta diminuir os que não fazem tratamento endodôntico em sessão única.

Só eles não percebem.

Ver ou não ver, eis a questão.

Ou, se preferirem, perceber ou não perceber, eis a questão.

Sem noção, do simplismo foram direto para o ridículo e criaram a “batalha” – os a favor e os contra a sessão única – com interesses bem claros.

Continuemos, para que possamos entender todo o processo e não somente a sua etapa mecânica.

Vamos juntos.

O molar da figura acima já tinha sido indicado para extração em função de uma perfuração do assoalho da furca e o paciente me foi encaminhado para ver se ainda havia como salvar o dente. Observe que a imagem radiográfica da lesão da furca se encontra com a da lesão periapical da raiz mesial. Os canais mesiais estão obturados com cones de prata (seta em A).

Em B os canais estão sendo desobstruídos e os comprimentos de trabalho determinados. Um cuidado que sempre existiu foi o de manter um material selador no local da perfuração para evitar que soluções irrigadoras e fluidos teciduais circulassem entre os canais e a furca. O ponto preto mostra o material selador em questão.

Em C os canais foram obturados. Perceba o preenchimento de canais laterais pela obturação. Somente a partir daí o tratamento da perfuração da furca foi iniciado. Depois de curetar a porção envolvida da furca (contígua à perfuração), o hidróxido de cálcio PA foi colocado preenchendo toda a perfuração e foi protegido por Cimpat. Em seguida, a porção coronária foi selada com cimento de óxido de zinco e eugenol de presa rápida. Na consulta seguinte, todo esse procedimento foi refeito.

Em D, a seta preta mostra o início do canal distal parcialmente vazio, sem obturação do canal. Isto se explica pelo desejo inicial de fazer uma restauração provisória com retenção intrarradicular em função da destruição coronária. Resolvi então não fazer porque achei que haveria risco maior de contaminação a cada consulta no momento da sua remoção e da nova cimentação. A seta branca mostra que essa porção ficava protegida por material selador. A seta amarela chama a atenção para os sinais de rearranjo do trabeculado ósseo abaixo da furca.

Houve um momento em que o impacto mastigatório provocou a fragmentação do cimento selador provisório (apesar da imagem, consequência da incidência radiográfica, ele tinha pouca espessura, daí o desejo inicial de fazer uma restauração provisória com retenção intrarradicular) e houve recontaminação da perfuração. O paciente apresentava a região ligeiramente edemaciada e a furca voltara a apresentar sinais evidentes de destruição tecidual. É o que você vê em E e F. Por outro lado, observe que as lesões periapicais já desapareceram.

Observe em G a lesão de furca (seta) e as reabsorções teciduais envolvendo toda ela. Algum tempo após o reinício do tratamento com hidróxido de cálcio, percebe-se novo rearranjo dessa região, cujos referenciais anatômicos começam a se redefinir (H). Num tempo maior de acompanhamento estava definitivamente consolidada a formação de tecido mineralizado fechando a perfuração, algo facilmente observável a olho nu e confirmado com toques suaves com a ponta da sonda exploradora. A opção à época foi protege-la com guta percha, cujo momento da colocação é visto em I. Em J, a conclusão do tratamento e o selamento coronário provisório.

Compare a primeira radiografia do caso, quando foi iniciado o tratamento (A), com a que foi feita cerca de 4 anos depois, já com a prótese definitiva instalada (K). É evidente o reparo, com desaparecimento das lesões periapicais e da furca.

O que precisamos entender?

1. A partir do momento em que se controla a infecção (isso foi feito com a curetagem da furca e o uso do hidróxido de cálcio), o processo de mineralização da perfuração se dará com ou sem o hidróxido de cálcio ou o MTA.
1b. No canal isso é feito com o preparo com os instrumentos endodônticos e o hidróxido de cálcio como medicação.
2. Esse papel de mineralização cabe ao organismo e não às substâncias/materiais, sejam eles o hidróxido de cálcio, MTA ou qualquer outro que exista.
3. Para isso é necessário que se faça um bom selamento coronário para dificultar a contaminação daquela porção.
3b. No canal isso é feito pela obturação.

Se você não concorda ou até se assusta com o item 1 vá lá em cima e veja as figuras 5 (espaço vazio apontado pelas setas) e 6 (mineralização de todo o espaço vazio). Talvez seja melhor ainda reler o texto MTA ou hidróxido de cálcio? Parte 2.

“Vocês, Professores e Professoras, possuem o poder de mudar o mundo”

Vi essa frase em um breve texto no Dia dos Professores.

Possuímos sim o poder de mudar o mundo.

E poucos o possuem como nós.

Mas não usamos porque nos rendemos ao fácil.

Imaginem esse homem culto de Vargas Llosa (ganhador do Nobel de Literatura em 2010) como sendo o professor.

E não o imaginemos com a cultura nos níveis de que fala o escritor peruano, particularmente como o descreve no livro, mas simplesmente como aquele que possui um conhecimento geral mais pleno, mais abrangente do que aquele a quem ensina, o especialista.

Não deveria caber ao homem culto, o professor, abrir os horizontes do especialista, o seu aluno?

É bem possível que alguns tenham discordado e até se chocado com isso que falei sobre o vídeo de Vargas Llosa no texto Qual é o nosso real tamanho?.

Vou além.

É bem possível que alguns tenham se chocado com o texto em si, por acha-lo, quem sabe, pedante.

Não foi essa a intenção.

Não quis me referir à cultura nos níveis de que fala Vargas Llosa, algo de poucos.

Quando também naquele texto eu disse Professor e aluno de mãos dadas se incorporando à corrente do não pensar, do simplismo, e “fazendo canal, fazendo canal, fazendo canal”, nada mais, quis me referir ao conhecimento (cultura) das coisas da Endodontia, que o professor parece não ter mais.

“Sufoco de ter somente isso à minha volta
Abram todas as janelas
Abram mais janelas do que todas as janelas que há no mundo”.
Fernando Pessoa

Como pode o professor, abrir os horizontes do especialista, o seu aluno, se no seu próprio não consegue abrir as janelas? 

Muitas vezes fazem imersão que nos leva ao nada.

Imersão que, segundo a Astrologia, significa “momento do desaparecimento de um astro, ao ser ocultado por outro”. 

Aqui, o astro é o conhecimento, o outro a ignorância.

O professor dá as mãos ao aluno e o conduz pelos caminhos do desconhecimento.

Sem saber navegar, o aluno se afoga nos protocolos.

Nada se modifica quando se usam as mesmas ferramentas do que já está estabelecido.

Por Ronaldo Souza

No texto anterior falei que fraturas como essa, sem dúvida, foram fatores determinantes para mudanças no tratamento desses dentes.

Falava, claro, das fraturas que ocorrem em dentes com rizogênese incompleta e o caso abaixo foi o que justificou o comentário.

Quanto às mudanças no tratamento, referia-me particularmente ao tampão apical.

Tampão apical

Hoje a “endodontia moderna” é ensinada e exibida nas redes sociais.

É o que há de mais moderno e atraente nos dias atuais.

As incansáveis e absolutamente injustificáveis postagens (faço grande esforço para não chama-las de outra coisa) nas redes sociais, com exibição de obturações que vão do “surplus” a absurdos extravasamentos de material obturador, são de uma estupidez sem tamanho.

Não, não vou dizer que a fisiologia tecidual condena esse procedimento.

Deixemos isso, fisiologia tecidual, de lado.

Alguns ministradores de cursos e os professores de redes sociais “estão se lixando” para ela, até por não saberem do que se trata.

Portanto, deixemos de lado.

Independentemente e apesar de tudo isso, obturar canais com a amplitude foraminal vista no caso acima (Fig. 3) é um convite ao extravasamento de material obturador.

E isso representa uma agressão à fisiologia…, opa, quase escapole, foi sem querer. 

Isso representa uma agressão aos tecidos periapicais.

Como uma maneira de contornar esse problema, surgiu o tampão apical.

Apesar de outras sugestões terem sido feitas, como o tampão apical de raspas de dentina, a substância mais recomendada para esse objetivo era o hidróxido de cálcio.

Já há algum tempo, porém, a escolha recai sobre o MTA.

Nos casos em que eram feitas trocas sucessivas da medicação intracanal com hidróxido de cálcio até o fechamento apical (apicificação), tem sido recomendado o uso dessa substância da mesma maneira, ou seja, como medicação intracanal (renovada ou não por mais uma ou duas consultas conforme cada situação) e em seguida a confecção do tampão apical com MTA e obturação do canal.

Por que isso?

O primeiro aspecto a ser observado e entendido é o papel do tampão apical.

A grande função do tampão apical é conter a obturação dentro do canal.

Em outras palavras, o grande objetivo do tampão apical é funcionar como barreira física e evitar que haja extravasamento de material obturador para os tecidos periapicais.

Ao fazer isso, permite que mais cedo se possa obturar o canal e consequentemente concluir o tratamento, reduzindo-o de forma considerável em termos de tempo, que passa a ser bem menor do que aquele exigido pela apicificação.

Isso, claro, torna possível a imediata realização da restauração coronária definitiva, o que por sua vez deve tornar menor o risco de fratura do dente.

Por que o MTA?

Por apresentar uma característica física que o hidróxido de cálcio não possui; selamento.

Mesmo diante dos avanços inegáveis da Endodontia, tanto no aspecto do conhecimento científico quanto no campo da tecnologia, é surpreendente como a antiga crença do vedamento hermético ainda reina.

Os avanços estão aí à nossa disposição, mas surpreende como a nossa cabeça ficou no passado, quando se atribuía às eventuais falhas da obturação os males do tratamento endodôntico.

Em outras palavras, as eventuais falhas da obturação são as responsáveis pelo insucesso.

Se é assim, temos que vedar hermeticamente.

Se temos que vedar hermeticamente, jamais o faremos com o hidróxido de cálcio, porque este não veda nada.

Conclusão!

Temos que fazer o tampão apical com o MTA.

Perfeito.

Se o conhecimento não é gerado, não é difundido e se não é difundido não se toma conhecimento dele.

Sem que muitos percebam (muitas vezes nem eles), ensinam a usar o MTA e não a entender e tratar a patologia.

Pergunto-me frequentemente que avanço é esse!

Vamos lá.

A terapia realizada com hidróxido de cálcio na apicificação tem o objetivo de ajudar no controle da infecção.

Uma vez alcançado o controle de infecção, tudo mais se resolve.

Observe um dente com polpa viva.

O que acontece com ele?

Irrompe com o canal ainda muito volumoso e vai desenvolvendo.

E vai formando dentina.

Quem forma dentina?

A polpa.

Aí, num belo domingo de manhã, num belo dia de sol, numa bela praia… opa, me perdi.

Aí um dia atinge o estágio de rizogênese completa.

Agora observe outro dente que, por qualquer razão que seja, um dia você percebe que ele não está se “desenvolvendo” como os demais.

“Parou” no tempo.

A raiz não completou a sua rizogênese, as paredes radiculares ficaram com pouca espessura, o canal está muito amplo e tem uma lesão periapical.

E aí você chega à triste conclusão de que houve necrose pulpar.

E com a necrose, a infecção.

Deixe-me aproveitar; ainda se fala de diagnóstico por aí?

Aliás, esqueça, deixa pra lá, diagnóstico não tem mais nenhuma importância.

Não tem mais polpa viva, portanto, não tem mais formação de dentina.

Não tendo mais formação de dentina, não há mais desenvolvimento radicular.

Tendo em vista que é o fato de a polpa estar necrosada e o canal infectado que impede o desenvolvimento radicular, o que se faz?

Faz-se o tratamento endodôntico.

Prefere dizer trata o canal?

Tudo bem, sem problema.

O que se busca?

Remover a causa.

Qual é a causa?

A polpa necrosada e o canal infectado.

Então quer dizer que se eu remover a polpa necrosada e “desinfetar” o canal tá tudo resolvido, o desenvolvimento radicular continua?

Não.

Lembre. Como não há mais quem forme dentina, não pode haver mais desenvolvimento radicular.

O que ocorre então?

Vamos avançar um pouco mais? Mas avançar mesmo

Se depois de preparar o canal e fazer 1 ou 2 medicações ou até mais (conforme a necessidade) com hidróxido de cálcio, caso existisse e eu usasse um “medidor de infecção” e ele dissesse que não tem mais infecção, o que fazer?

Não tendo mais infecção, mas ainda tendo o ápice aberto, vou fazer um tampão apical e obturar.

Voltemos à figura 4.

Já disse lá em cima que a grande função do tampão apical é conter a obturação dentro do canal.

Engana-se quem imagina que o tampão apical tem como objetivos selar o canal, exercer ação antimicrobiana, estimular a mineralização tecidual ou qualquer outra coisa nesse sentido.

Não. O tampão apical não tem esses objetivos.

Se a substância ou material utilizado, além de conter a obturação no canal, apresenta as características citadas, ótimo, são bem-vindas.

Mas não são objetivos.

O objetivo do tampão apical, insisto, é evitar extravasamento de material obturador para os tecidos periapicais.

Vejamos questões como as ações antimicrobiana e mineralizadora, ambas atribuídas ao MTA.

A ação antimicrobiana desejada foi obtida durante a fase de preparo do canal, onde se incluem as medicações com hidróxido de cálcio (1 ou 2 medicações conforme a necessidade ou até mais, dito aí em cima).

Da mesma forma com a ação mineralizadora.

Uma vez controlada a infecção, atribui-se também ao hidróxido de cálcio a capacidade de reverter o pH ácido, característico da inflamação, em pH alcalino, algo em torno de 12.5.

Sabendo-se, por exemplo, que a fosfatase alcalina, uma enzima associada à mineralização tecidual, é ativada em pH entre 8 e 10, seria então desencadeado o estímulo à mineralização.

Finalmente, a questão que parece ser a mais importante e que já foi abordada antes.

Por que usar o MTA?

Cuja resposta foi, por apresentar uma característica física que o hidróxido de cálcio não possui; selamento.

Alguns professores chegaram a atribuir ao MTA a capacidade de vedar o canal.

Lamento informar que a capacidade de exercer o vedamento nos níveis desejados e ditos ele não tem.

Vamos acompanhar o caso clínico da figura abaixo, sem descreve-lo em detalhes (tomaria muito tempo), a não ser a partir do momento em que pude obtura-lo (o artigo foi publicado em 2012 e pode ser lido aqui).

E vamos faze-lo por etapas.

Observe na figura A um cone de guta percha nº 80, com a ponta cortada, e veja como ele está absolutamente folgado, perdido no canal. Acima dele a largura do canal salta aos olhos. Imaginar um cone perfeitamente travado e associa-lo a qualquer possibilidade de vedamento hermético nessa situação é inimaginável.

Na figura B o cone está invertido e mesmo assim folgado. Perceba, porém, que todo aquele espaço radiolúcido acima dele na figura A está agora radiopaco, conforme apontam as setas brancas. Ali foi feito um tampão apical de hidróxido de cálcio.

Chamo a atenção para o fato de que o dente está sob isolamento absoluto, com o grampo colocado no pré-molar, o que pode ser percebido pela asa do grampo apontada pelas setas pretas. Em ambas as figuras há imagem de lesão periapical.

Em C a obturação está concluída, com espaço vazio deixado para colocação de pino provisório. É nítido que a imagem da obturação foge dos padrões. As setas brancas indicam a presença do tampão apical de hidróxido de cálcio.

A radiografia em D foi feita 2 meses e 28 dias depois da obturação do canal em C. Ela foi feita com esse espaço de tempo justamente para mostrar que o hidróxido de cálcio não estava mais presente. O canal agora está vazio naquela porção final, como apontam as setas brancas. O tampão apical não existe mais.

Vamos ver essas imagens de D e E mais de perto na figura abaixo.

Aqui estão. A imagem em F é a mesma de D e em G a mesma de E, só que ambas, F e G, “pegando” somente a porção radicular e em tamanho maior.

A linha branca pontilhada em F mostra o espaço que tinha sido preenchido pelo tampão com hidróxido de cálcio e agora está vazio. Como se pode ver, é enorme esse espaço.

Se o insucesso do tratamento endodôntico se explica por eventuais pequenas falhas da obturação, daí a necessidade de vedamento hermético, aqui não estamos diante de pequenas falhas e sim de uma verdadeira “cratera”. Sendo assim, nenhuma chance de sucesso.

Segundo todos, isso mesmo, como está escrito (não é erro de digitação), segundo todos é por isso que o tampão apical não pode ser feito com hidróxido de cálcio.

Porque ele não veda, ele não “fica lá”, ele “desaparece” e deixa o espaço vazio.

Tem que ser feito, segundo todos, com MTA.

Observe agora as setas amarela e preta (ainda em F). Ambas apontam para a espessura da parede remanescente de dentina.

Vamos agora para a imagem em G. As setas brancas apontam para o fechamento de toda a porção que antes estava completamente aberta, cuja largura mesio-distal pode ser dimensionada pela linha branca pontilhada em F. Todo aquele espaço vazio, anteriormente ocupado pelo tampão apical de hidróxido de cálcio agora está vedado por tecido mineralizado formado pelo organismo.

É isso que se chama de selamento biológico.

Vamos juntos outra vez?

Se o tampão apical tivesse sido feito com MTA, você acha que ali teria ocorrido deposição de tecido mineralizado pelo organismo constituindo o selamento biológico?

Claro que não!

Por uma razão bem simples.

Ali, naquele espaço, estaria o MTA.

Você aprendeu em algum momento da sua vida que dois corpos não ocupam o mesmo espaço físico?

Se ali estaria o MTA, como ali o organismo depositaria tecido mineralizado?

Observe a espessura da parede de dentina apontada pela seta amarela.

Ela se alterou, ficou mais espessa?

Não.

Por que?

Porque ali está a obturação do canal.

Observe agora a espessura da parede de dentina apontada pela seta preta.

Ela se alterou, ficou mais espessa?

Sim, e como ficou.

Ali não tinha nem obturação de canal nem MTA.

Ali não tinha nada, estava vazio.

E existe agora tecido mineralizado formado pelo próprio organismo do paciente.

E ele, organismo do paciente, me mandou uma mensagem.

“Ronaldo, muito obrigado por não ter me agredido com material obturador jogado nos meus tecidos periapicais e por ainda me ter permitido, após o controle da infecção, formar um tecido que só eu sei formar”.

Posso lhe fazer uma pergunta?

Quando você acha que há mais chance de formar selamento biológico em casos assim, quando se usa o MTA ou quando se usa hidróxido de cálcio?

Só para lhe dar uma ideia, se é que isso tem alguma importância para os professores das redes sociais e dos cursinhos de especialização, é consenso que o selamento biológico é a melhor demonstração de reparo em Endodontia.

Sempre digo que é a melhor forma do organismo lhe agradecer; promovendo reparo pleno.

Isso é sucesso.

Sabe o que preciso fazer agora?

Vamos juntos outra vez.

Qual é a substância mais cara entre as duas?

Há algum interesse nisso?

Ao dizer que se usa, qual dá mais “status”?

Entende?

Vamos lá.

Se o tratamento falhar e você achar que pode e deve tentar outra vez, isto é, se houver necessidade de nova intervenção, ela será possível se o tampão apical tiver sido feito com o hidróxido de cálcio.

Se tiver sido feito com o MTA a abordagem terá que ser cirúrgica.

Sabe aquele quadro de “virtudes” do tampão apical lá em cima na figura 4?

Todas aquelas vantagens atribuídas ao tampão apical com MTA o hidróxido de cálcio também apresenta.

Todas.

Mas, a aquele quadro das “virtudes” do tampão apical eu acrescentaria duas vantagens do hidróxido de cálcio sobre o MTA.

Custo e reversibilidade do tratamento.

“Sabe qual é a mais nova de Ronaldo? Disse que o MTA não presta”.

Antes que alguém acometido pela Síndrome do Caranguejo diga isso, pergunto a você.

Estou dizendo que o MTA não é boa opção, não presta ou qualquer outra coisa nesse sentido?

Não.

Estou chamando a atenção para uma alternativa que em determinadas situações (veremos outras) possui as mesmas chances de sucesso, para a qual, não me pergunte porque, as cortinas foram fechadas.

Se você voltar lá em cima neste texto vai encontrar as seguintes frases:

Se o conhecimento não é gerado, não é difundido e se não é difundido não se toma conhecimento dele.

Sem que muitos percebam (muitas vezes nem eles), ensinam a usar o MTA e não a entender e tratar a patologia.

Por isso não consigo enxergar o avanço que tanto anunciam nos cursinhos de endodontia.

Mesmo sabendo qual é o conceito de avanço deles.

Daí a importância de trazer de volta uma questão que abordei no texto Qual é o nosso real tamanho?

Ao enaltecer as qualidades dos materiais tiram do foco a compreensão do problema por parte dos alunos.

Fazem acreditar que é o material o fator determinante do sucesso e não o controle de infecção.

O que, na verdade, estão fazendo esses “professores”?

Estão desensinando.

E assim seguirão, fazendo de conta.

“A maior desgraça de um país pobre é que, em vez de produzir riqueza, vai produzindo ricos. Poderia hoje acrescentar que outro problema das nações pobres é que, em vez de produzirem conhecimento, produzem doutores. Em vez de promover pesquisa, emitem diplomas. Outra desgraça de uma nação pobre é o modelo único de sucesso que vendem às novas gerações“.
Mia Couto

Cada um escolhe seu caminho.

Sigamos o nosso.

E o nosso vai nos levar para o próximo texto sobre este tema.

Por Ronaldo Souza

No texto Qual é o nosso real tamanho?, fiz essas colocações:

Criou-se um consenso sobre a necessidade e a imprescindibilidade de usar o MTA e todos passaram a acreditar que só resolverão “aqueles” casos se ele for usado.
O que, na verdade, estão fazendo esses “professores”?
Ao enaltecer as qualidades dos materiais tiram do foco a compreensão do problema por parte dos alunos.
Fazem acreditar que é o material o fator determinante do sucesso e não o controle de infecção.

Vamos ver isso de perto.

Desde que surgiu, o MTA passou a ser preconizado para praticamente todas as situações em Endodontia.

Também desde que surgiu, uma das vantagens atribuídas a esse material era a de que, além das características e ações químicas semelhantes às do hidróxido de cálcio, apresentava uma de natureza física; grande capacidade de selamento.

Característica que atenderia à eterna e injustificável crença do vedamento hermético.

Aliás, não faltou quem falasse em vedamento hermético proporcionado por esse material.

Estaria ali o grande diferencial que fazia do MTA o material de eleição para os males da Endodontia;

Vedamento.

Como poucas vezes visto, proliferaram-se artigos sobre esse material na literatura endodôntica.

Criou-se um consenso sobre a necessidade e a imprescindibilidade de usar o MTA e todos passaram a acreditar que só resolverão “aqueles” casos se ele for usado.

Rizogênese incompleta

Por qualquer razão que seja, quando a polpa de um dente com rizogênese incompleta entra em processo de necrose pulpar surge a necessidade de tratamento endodôntico.

A terapia clássica é a apicificação, ou seja, o tratamento que visa o fechamento apical.

Uma vez que, pela ausência de polpa viva, a continuação do desenvolvimento radicular não mais ocorrerá, trata-se o canal visando a remoção da polpa necrosada para possibilitar que tecido mineralizado seja depositado no final da raiz e assim promova o seu selamento.

Há, basicamente, duas situações que justificam este tratamento; trauma e cárie.

É muito comum que a interrupção do desenvolvimento radicular se dê por trauma.

Sendo assim, a polpa entra em necrose em função do rompimento do feixe vásculo/nervoso que, entrando no canal pelo forame apical, constitui a fonte principal de nutrição pulpar.

Observe que nesses casos não há envolvimento microbiano.

Para melhor compreensão dessa questão, deixemos de lado discussões sobre, uma vez que não há participação de microrganismos, como explicar a presença de lesões periapicais, tão comuns nesses casos.

Quem sabe venhamos a discutir em outro momento questões como a anacorese, como alguns autores tentam explicar essa ocorrência.

Por outro lado, quando a rizogênese é interrompida por necrose pulpar decorrente da cárie, aí sim não podem existir dúvidas quanto à participação de microrganismos.

Seja por uma razão, trauma, em que a contaminação do canal surge posteriormente, ou outra, quando ela já se faz presente desde o início como decorrência da cárie, tem sido atribuído basicamente dois papéis à terapia endodôntica; eliminação da infecção e vedamento do canal.

Controle de infecção

Não tem sido possível demonstrar a eliminação da infecção do sistema de canais radiculares via tratamento endodôntico.

Antes que alguém se apresse, muito menos pela cirurgia parendodôntica.

Por isso, seria recomendável que entendêssemos e adotássemos o conceito de controle de infecção. Além de racional e, na verdade, o possível de se alcançar, ele nos força a entender, aceitar e trabalhar com as limitações que a Endodontia nos impõe.

Como consequência, deveria também nos fazer entender que o tratamento endodôntico não deve ser a coisa mais simples do mundo como alguns querem fazer crer.

Uma vez que a partir da necrose pulpar o desenvolvimento radicular (rizogênese) é paralisado, ambos, volume do canal e espessura das paredes dentinárias, permanecerão como se encontram naquele momento.

Portanto, não mais haverá desenvolvimento radicular.

Por conta desse estágio de desenvolvimento radicular, dois fatores devem ser observados; o volume do canal e a espessura das paredes dentinárias.

Diante dos casos de dentes com polpa necrosada e rizogênese incompleta o canal era tratado com sucessivas trocas de hidróxido de cálcio até que ocorresse o fechamento apical, quando então era obturado.

Vamos reforçar?

Ocorre fechamento apical e não desenvolvimento radicular.

O tempo exigido para o fechamento apical é variado, a depender de alguns aspectos, entre os quais, como acabou de ser dito, o estágio em que se encontra o desenvolvimento radicular quando ocorre a necrose da polpa.

Observe o incisivo central superior direito (11) na figura 1 A. Perceba que o canal é muito amplo, as paredes dentinárias se apresentam com pouca espessura e há uma lesão periapical. Perceba também a imensa abertura apical. Tudo isso é reflexo da necrose pulpar que impediu sua rizogênese.

Compare-o com o dente vizinho, o 21, e observe que este, com rizogênese em pleno andamento, exibe desenvolvimento radicular dentro dos parâmetros normais. O canal, ainda que também volumoso, apresenta-se com paredes dentinárias bem mais espessas.

Já em tratamento, pode-se observar o canal totalmente preenchido com hidróxido de cálcio (imagem em B).

Com o tratamento realizado (apicificação), pode-se observar em C que não há mais lesão periapical. A seta aponta para a formação de uma “barreira” de tecido mineralizado a cerca de 2 mm aquém do ápice radicular.

O canal está pronto para ser obturado.

Abro um breve parêntese para dizer que este é um dos três tipos de fechamento apical encontrados pelo professor Holland e seu grupo em Araçatuba.

Na figura 2 A acima, a seta preta e a linha preta pontilhada mostram respectivamente o local onde se formou a barreira de tecido mineralizado e a amplitude da abertura apical no trabalho de Holland e seu grupo. A seta branca e a linha branca pontilhada em B mostram a mesma coisa no caso clínico.

Com o tempo a mineralização que formou a barreira ocupará todo o espaço “vazio” entre ela e o ápice radicular. A isso se dá o nome de selamento biológico.

Por conta do tempo necessário para promover o fechamento apical, a demora do tratamento sempre trouxe um inconveniente; o risco de fratura do dente.

Veja agora a figura 3.

Mais uma vez, observe em A que o desenvolvimento radicular que se vê no 11 não ocorre no 21, reflexo da necrose pulpar. Nele também se percebe que o volume do canal é consideravelmente maior. Além disso, perceba a intensa reabsorção que destrói todo o delineamento apical e a presença de lesão periapical.

O tratamento instituído foi o mesmo do caso anterior. Em B podemos ver o canal também totalmente preenchido com hidróxido de cálcio. Renovações da medicação foram feitas de acordo com as necessidades desse caso.

A paciente “sumiu” do consultório e quando voltou apresentou o quadro visto em C. Pelo tempo que levou afastada, já não há mais hidróxido de cálcio (o canal está vazio) e o dente está com fraturas múltiplas. A seta preta aponta para uma lesão lateral que se manifesta como consequência da fratura.

Entretanto, apesar desse panorama, perceba que a lesão periapical já se apresenta bem menor e, o mais importante, um novo delineamento radicular apical já se manifesta claramente (setas brancas). As setas apontam para o espaço do ligamento periodontal contornando todo o ápice radicular.

São evidentes os sinais de que este caso caminhava para o sucesso, no entanto, por conta da fratura o dente teve que ser extraído.

Fraturas como essa, sem dúvida, foram fatores determinantes para mudanças no tratamento desses dentes.

É o que veremos no próximo texto.

Dê poderes extraordinários a homens ordinários e você terá o caos

Por Ronaldo Souza

Ainda que se reconheça a importância e em alguns casos até a necessidade de se categorizar algumas coisas, parece haver no homem um desejo incontrolável de medir tudo, inclusive o próprio homem.

O outro.

Medir-se a si próprio, jamais.

O mundo acadêmico não escapa dessa característica do homem e aí surgem os títulos.

Doutor, membro (se for “fellow” então, torna-se irresistível), revisor, consultor, editor… são títulos e funções importantes e refletem o quanto somos diferenciados.

E quanto mais impacto tiver aquilo de que se faz parte, um periódico por exemplo, mais acima dos mortais o doutor se colocará.

Quanto mais próximo do Céu, mais Deus.

A humildade desfilada pelos corredores é somente aparente, ainda que imperceptível para alguns.

Alguns professores estrangeiros, nascidos no Brasil por acidente geográfico, acreditam ser grande diferencial a quantidade de publicações em revistas internacionais de impacto.

“Espelho meu, espelho meu, existe algum professor mais competente do que eu?”.

Espelhos costumam mentir.

Depende da competência do maquiador.

Não importa. O professor será admirado pelos seus seguidores.

“Hoje, como as pessoas não conseguem nem ser nem ter, o objetivo de vida se tornou parecer. As pessoas parece que sabem, parece que fazem, parece que acreditam”.
Roberto Shinyashiki

Hamlet (Shakespeare), hoje, diria:

“Parecer ou não parecer, eis a questão”.

As redes sociais que o digam.

Há quem domine a “arte” da publicação.

Sabe, por exemplo, exatamente em qual periódico submeter o artigo.

Sabe o que as revistas querem publicar.

Como todos sabemos, há pós-graduações e pós-graduações. Algumas, há algum tempo, têm objetivos bem definidos; um deles, “enriquecer” currículos.

Uma dissertação/tese sobre um tema importante e com um pouco mais de profundidade pode dar lugar a um trabalho banal, contanto que seja mais facilmente publicável.

Descobre-se um filão e este é explorado “ad nauseam”.

Publicam-se inúmeros trabalhos sobre o mesmo tema, que se tornam repetitivos e cansativos, mas sobre os quais pode haver muito interesse.

Esse interesse vai entre aspas.

Por acaso, neste momento, você percebe algum tema sobre o qual há grande quantidade de publicações?

Fácil, não?

Posso citar um tema ainda recente como exemplo.

Você faz ideia de quantos artigos foram publicados falando do MTA?

E sobre o hidróxido de cálcio?

Não como medicação intracanal, mas para algumas situações específicas, como tampão apical em casos de rizogênese incompleta.

Sobre qual se publicou mais?

Quanto custa um “potinho” de MTA?

Caso existisse, quanto custaria esse potinho com a mesma quantidade de hidróxido de cálcio?

Percebe?

Criou-se um consenso sobre a necessidade e a imprescindibilidade de usar o MTA e todos passaram a acreditar que só resolverão “aqueles” casos se ele for usado.

O que, na verdade, estão fazendo esses “professores”?

Publish or perish

Ao enaltecer as qualidades dos materiais tiram do foco a compreensão do problema por parte dos alunos.

Fazem acreditar que é o material o fator determinante do sucesso e não o controle de infecção.

Às vezes até falam sobre essa questão, mas em rápidas pinceladas, com o objetivo de dourar a pílula. Do que tratam mesmo na verdade é da realização de trabalhos que lhes rendam frutos.

Aí entram em cena a quantidade de artigos publicados e o prestígio do periódico.

“Publique ou pereça”.

Os professores estrangeiros nascidos aqui por acidente geográfico preferem dizer:

Publish or perish.

O interessante é que nessas horas ninguém diz “less is more”.

Publish or perish não parece combinar muito bem com “less is more”, expressão da língua inglesa que, de tão repetida nos salões de gala tupiniquins, virou português.

Apesar do flagrante antagonismo que existe entre as duas expressões, elas são ditas com naturalidade e frequência chocantes pelos mesmos profissionais, certamente por imagina-las capaz de seduzir mais facilmente as plateias sedentas por demonstrações de “cultura”.

“Just my two cents”.

Meu Deus!

A que nível chegou o nosso complexo de vira-latas, como bem definiu Nelson Rodrigues, apaixonado torcedor do Fluminense.

Ou alguém vai me dizer que ouve por aí as pessoas dizerem “menos é mais”, ou seja, em português?

E muitas vezes realmente menos é mais.

Einstein sempre esteve à frente do seu tempo.

Entretanto, vivesse hoje, não faria parte desse “seleto” grupo.

Miguel Nicolelis, cientista brasileiro consagrado em todo o mundo e crítico dos deuses da academia brasileira, na sua reconhecida simplicidade diz que, seguidos os critérios adotados por nossa academia, “Einstein não seria pesquisador A1 do CNPq”.

Um cientista como Einstein, que diz que “A imaginação é mais importante do que o conhecimento” certamente não tinha como meta a quantidade.

Você consegue imaginar o quanto ele incomodou o mundo acadêmico com essa frase?

Wesley Safadão enche muito mais shows que Chico Buarque.

Wesley Safadão ganha muito mais dinheiro que Chico Buarque.

Os holofotes se voltam muito mais para Wesley Safadão do que para Chico Buarque.

Pela lógica da notoriedade, o que resta às pessoas?

Acreditar que Wesley Safadão é artista mais importante e melhor que Chico Buarque.

Simples!

Imaginem esse homem culto de Vargas Llosa (ganhador do Nobel de Literatura em 2010) como sendo o professor.

E não o imaginemos com a cultura nos níveis de que fala o escritor peruano, particularmente como o descreve no livro, mas simplesmente como aquele que possui um conhecimento geral mais pleno, mais abrangente do que aquele a quem ensina; o especialista.

Não deveria caber ao homem culto, o professor, abrir os horizontes do especialista, o seu aluno?

De que forma?

Ensinando-lhe e estimulando nele o desenvolvimento do espírito crítico.

O espírito que o separará da “massa agregadora da qual era apenas uma peça e que surja como um ser soberano… a ser ele e não uma mera reprodução da comunidade, do conjunto, da coletividade”.

O especialista por acaso não deveria ser alguém que se destaca da “comunidade, do conjunto, da coletividade” do clínico, por saber mais que ele?

É esse especialista que está sendo formado?

O que vemos?

Professor e aluno de mãos dadas se incorporando à corrente do não pensar, do simplismo, e “fazendo canal, fazendo canal, fazendo canal”, nada mais.

Fazendo canal com esse ou aquele instrumento, com essa ou aquela técnica, com esse ou aquele cimento obturador e só, mais nada.

Ensina-se o que um curso de atualização pode ensinar; a usar instrumentos rotatórios, reciprocantes, obturação com guta percha assim ou assada, material obturador saindo por todos os poros do paciente. Tudo, claro, com material áudio/visual de qualidade inegável, o que causa ainda maior deslumbramento dos alunos.

Máquinas de fazer fazedor de canal.

Nisso se transformaram alguns cursos de especialização.

“Havia uma distinção que era bastante clara: a do especialista e a do homem culto (o professor). Seria um enorme erro confundir o especialista com o homem culto… O homem culto é um homem que não se deixa confinar pela especialidade…”.

Onde está esse professor?

Onde está o seu conhecimento?

Em encantadores de serpente se transformaram os professores.

E em como ensinar a fazer isso se transformaram alguns cursos de mestrado/doutorado.

Como diz Vargas Llosa, “o espírito crítico é absolutamente fundamental”. 

Mas este deixou de existir.

“Sufoco de ter somente isso à minha volta
Abram todas as janelas
Abram mais janelas do que todas as janelas que há no mundo”.
Fernando Pessoa

Toda uma geração de endodontistas está sendo sufocada por falta de conhecimento e discernimento clínico, graças à lobotomia feita pelos deuses da endodontia que se fazem parecer detentores do saber.

Inalcançáveis, pela altura dos pedestais erguidos por eles próprios.

É lamentável e assustador como os ensinamentos da Geração de Ouro estão se perdendo.

E o que é mais lamentável ainda é que alguns dos seus discípulos participam desse processo.

O ego e os holofotes os ofuscam de tal maneira que não permitem ver o que estão fazendo com a Endodontia brasileira, ainda que se vejam ladeados por alguns nomes “consagrados”.

Aliás, o que fazem questão de mostrar.

Completam-se, abraçam-se num abraço único, aplaudem-se e pelos auditórios são aplaudidos.

Se o que se quer é “estar no mundo da arte e ter sucesso, é indispensável que se torne um…”, como se num grande palco estivéssemos.

Não fazem ideia do seu real tamanho.

Trago o artigo abaixo para que você leia. É muito interessante.

Com negrito e algumas frases sublinhadas tentei chamar a atenção para pontos que julgo importantes, mas todo o texto é muito bom e vale a pena ler.

Quem sabe venha despertar o nosso espírito crítico e nos afaste da corrente do tudo único e igual que nos empurram goela abaixo, num processo cruel e covarde, particularmente para os mais jovens.

* A frase “Dê poderes extraordinários a homens ordinários e você terá o caos” é atribuída a (Jean Paul) Sartre.

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A miopia dos indicadores bibliométricos

Por Lilian Nassi-Calò

A utilização de indicadores bibliométricos para avaliação da ciência é uma prática ubíqua, a despeito de não existir uma relação inequívoca entre citações e qualidade, impacto ou mérito científico. Quando se considera a inovação – característica inerente da pesquisa científica – a relação é ainda mais desconexa.

Esta é a opinião de pesquisadores da Georgia State University, em Atlanta, GA, EUA, e do Departamento de Gestão Econômica, Estratégia e Inovação da Universidade de Leuven, na Bélgica, de acordo com uma recente publicação na Nature1. Paula Stephan, Reinhilde Veuglers e Jian Wang observaram que especialistas que integram comitês científicos de instituições de pesquisa em vários países ainda utilizam largamente indicadores bibliométricos baseados em citações – como o Fator de Impacto, índice h, e citações aferidas pelo Google Scholar – como proxies para avaliar qualidade e impacto da pesquisa de candidatos a contratação e projeção na carreira. Iniciativas como a San Francisco Declaration on Research Assessment2, de 2012, e o Manifesto de Leiden3, de 2015, embora de ampla repercussão e apoio por parte de inúmeras instituições de pesquisa e agências de fomento em todo o mundo, na realidade pouco mudaram a forma de avaliação da ciência e dos cientistas. Afinal, os índices bibliométricos proveem uma forma simples (em muitos casos, simplista) e conveniente de avaliar um grande número de candidatos, propostas ou artigos.

As limitações do Fator de Impacto (FI) e dos indicadores similares de desempenho de periódicos na função de avaliar artigos individuais e pesquisadores são conhecidas por todos. Segundo Stephan, mesmo agências de fomento que não solicitam especificamente informar o FI do periódico na lista de publicações, utilizam este indicador, bem como o número de citações e o índice h para ranquear propostas. Os próprios pesquisadores contribuem para este círculo vicioso. Ao serem solicitados a identificarem suas publicações mais relevantes, eles geralmente as selecionam com base nos índices de citações, ao invés de atribuir aos artigos sua verdadeira importância acadêmica ou uma descoberta particularmente inovadora.

O artigo menciona o uso em larga escala de indicadores baseados em citações para progressão na carreira e contratações. Ademais da Itália, República Checa, Flandres (Noroeste da Bélgica) e China, os autores citam o programa Qualis do Ministério da Educação do Brasil, que utiliza o FI para definir a alocação de recursos para a pesquisa, o que, em particular, penaliza os periódicos do Brasil. Ressalva é feita ao Research Excellence Framework do Reino Unido, segundo os autores, uma rara exceção que explicitamente recomenda não utilizar o FI nas avaliações.

A inovação requer tempo

Os cientistas anseiam fazer descobertas inovadoras, e em nome delas, diz-se que podem até incorrer em práticas antiéticas e superestimar resultados preliminares. Stephen e colaboradores, entretanto, acreditam que na verdade o uso excessivo de índices bibliométricos com janelas curtas de aferição (2-3 anos) pode desencorajar a publicação de resultados inovadores. Para testar sua hipótese, os autores analisaram as citações no Web of Science de mais de 660 mil artigos publicados entre 2001-2015 categorizados em pesquisa com alto, moderado e nenhum grau de inovação. Como proxy para grau de inovação, os pesquisadores avaliaram a lista de referências dos artigos em busca de padrões insólitos de combinação. Desta análise, os autores chegaram à conclusão de que os artigos altamente inovadores levam mais tempo para serem citados em comparação aos medianamente inovadores e aos não inovadores. Entre os artigos altamente inovadores, dois tipos de comportamento foram observados: ou tornavam-se artigos altamente citados – as citações começam a aumentar após 3-4 anos e se mantém em ritmo crescente até 15 anos após a publicação – ou eram ignorados, em comparação aos artigos com nenhum grau de inovação. Porém, é importante notar que nos 3 anos após a publicação, a probabilidade de um artigo altamente inovador estar entre os 1% mais citados é inferior à probabilidade para artigos com nenhum grau de inovação. Isso levou os autores a concluir que o sistema atual de avaliação da pesquisa subestima trabalhos que possivelmente terão alto impacto na avaliação em longo prazo. É importante também ressaltar que artigos que se revelaram de alto impacto no decorrer do tempo foram publicados em periódicos de menor FI. Assim, Stephen e colaboradores concluem que “quanto mais estamos ligados a indicadores bibliométricos de curto prazo, mais longe estamos de recompensar a pesquisa com alto potencial de ir além das fronteiras – e aqueles que o fazem”.

Entretanto, esta observação não é totalmente sem precedentes. Em 2014, um artigo de John Ioannidis publicado também na Nature procurou investigar se, na opinião dos pesquisadores, seu trabalho mais citado era seu melhor trabalho. A pesquisa, objeto de um post neste blog, na verdade trouxe mais questionamentos do que respostas, como por exemplo, a dificuldade de identificar precocemente um artigo inovador com base em indicadores bibliométricos com janelas de 2-3 anos, ou quando são citados por artigos de outras áreas menos afins. Porém, na ocasião, uma das conclusões do autor foi a necessidade de se recorrer a outros índices além das métricas baseadas em citações para complementar a avaliação da ciência.

Recomendações à comunidade científica

A fim de encorajar os pesquisadores a empreender domínios mais inovadores da ciência, é necessário fomentar uma mudança de postura da comunidade científica como um todo com o objetivo de restringir o uso indiscriminado de indicadores bibliométricos de curto prazo.

Pesquisadores – Restringir o uso do FI e índices baseados em citações para orientar a escolha de tópicos e onde submeter artigos. Não incluir tais indicadores em CV e propostas de auxílio à pesquisa.

Agências de fomento – Prover múltiplas formas para avaliar as publicações de pesquisadores e instituições. Excluir medidas de citações e FI de propostas de auxílio à pesquisa, e não permitir que sejam discutidas pelos pareceristas. Incluir especialistas de outras áreas em comitês de avaliação e periodicamente avaliar o desempenho dos candidatos às propostas de auxílio à pesquisa utilizando índices com janelas de 5-10 anos.

Pareceristas – Buscar avaliar o trabalho deixando de lado as métricas, especialmente as de curto prazo.

Editores – Procurar ignorar as métricas usadas para avaliar publicações. Propor métricas que considerem maior intervalo de tempo.

Universidades – Adotar como prática nos comitês de avaliação que os membros realmente leiam a pesquisa dos candidatos e não apenas seus índices bibliométricos, a exemplo do que é feito no REF do Reino Unido. Ao avaliar candidatos, enfatizar como os pesquisadores abordam determinadas questões propostas. Neste sentido, aplica-se a consideração de Antônio Augusto P. Videira6, Professor de Filosofia da Ciência da UFRJ: “Deveria causar surpresa o fato de que o uso de um indicador torne elegível um ou outro autor pelo fato de que tenha publicado em um periódico de FI mais alto, de que é mais importante saber onde ele publicou do que ler seu trabalho”.

Os autores do estudo acreditam que “se realmente a comunidade acadêmica deseja criar avaliações mais objetivas, todos aqueles envolvidos – desde pesquisadores em início de carreira até os presidentes das agências de fomento – devem usar indicadores qualitativos e quantitativos de forma responsável […] de forma a evitar o uso de indicadores que penalize os pesquisadores e projetos que tem o maior potencial para romper fronteiras”.

* Lilian Nassi-Calò é química pelo Instituto de Química da USP e doutora em Bioquímica pela mesma instituição. Foi bolsista da Fundação Alexander von Humboldt em Wuerzburg, Alemanha. Após concluir seus estudos, foi docente e pesquisadora no IQ-USP. Atualmente é Coordenadora de Comunicação Científica na BIREME/OPAS/OMS e colaboradora do SciELO.

Por Ronaldo Souza

Pensei em começar este texto parabenizando alguns ministradores e dadores de curso, mas refleti e desisti.

Explico.

Parabenizar pela competência que possuem em fazer lavagem cerebral nos seus alunos.

Já há algum tempo são várias as histórias que nos chegam sobre como alguns colegas estão se dirigindo a outros, algo que acontece inclusive entre aqueles que eram amigos quando ainda estavam na faculdade.

A queixa maior é das colegas, talvez pela maior quantidade de mulheres nos cursos de Odontologia.

Além da ironia e do sarcasmo, o que já não seria aceitável, muitos assumem uma postura de humilhação.

Há uma estupidez no ar, devidamente estimulada pelos imbecilizadores profissionais da filósofa Marcia Tiburi.

Eles surgiram há algum tempo produzindo ignorância, insensibilidade e estupidez.

Veja o que diz Marcia Tiburi.

Deve-se entender que uma sala de aula, em qualquer estágio da formação profissional, pode representar uma “massa” a ser manipulada.

Para isso, não importa qual, todas as armas e ferramentas são utilizadas.

Acho que uma “historinha” precisa ser contada.

Por forte influência de alguém muito próximo na sua própria família, uma aluna nossa de graduação decidiu que seria professora de Endodontia, até pela facilidade que teria de ser professora nos diversos cursos do seu parente.

Resolveu então fazer o mestrado na mesma instituição, ou seja, na nossa faculdade.

Os professores da Endodontia a viam com ressalvas e, pelo menos em parte, por isso não foram procurados. Tendo que cumprir estágio em uma disciplina clínica, escolheu uma em que estava um professor do nosso grupo, com quem ela mantinha muito bom relacionamento.

Mesmo conhecendo bem o seu perfil e sabendo que ela tinha parentesco muito próximo com um profissional que dá cursos de Endodontia, cujo perfil também representava risco iminente, esse professor do nosso grupo resolveu lhe dar essa oportunidade.

Um dia, porém, ao chegar mais cedo do almoço (na própria faculdade), ele notou algo estranho. Alguns alunos já tinham começado o atendimento a pacientes e ela estava orientando. Chegou silenciosamente, sem “anunciar” sua chegada.

Foi o suficiente para ouvir coisas como; “vocês ainda ficam melando o canal com hidróxido de cálcio? Não, não usem não, ninguém usa mais isso, está ultrapassado…”.

Concretizara-se o risco iminente.

Quem sabe há quanto tempo isso já vinha acontecendo?

Mesmo com grande relacionamento com aquele professor, ela foi capaz de fazer isso com ele.

Chamou-a em particular e pediu que ela se afastasse da disciplina.

Ainda que sejam considerados o perfil familiar e a hereditariedade e dando-se por isso os devidos descontos, com aquele episódio comecei a perceber mais claramente que, como diria Guimarães Rosa, havia “qualquer coisa no ar além dos aviões da Panair…”

Um movimento silencioso, aparentemente sutil.

      • Um único instrumento
      • Uma única hora
      • Uma única sessão

Acrescento mais um.

      • Um único pensamento; a estupidez

Breve parêntese.

“Uma única hora” já está caindo por terra. Meus alunos me dizem que no Instagram tem professores dizendo que fazem tudo em 45 minutos em qualquer situação.

Mal sabem eles que estão ultrapassados.

Aqui no interior da Bahia (a Bahia é uma terra abençoada), há anos um dador de curso diz; “marque aí, marque aí…” e faz um incisivo central em OITO minutos.

Confesso que não sei se já reduziu para cinco.

Virou mestre e coordenador de cursos de Endodontia por aqui.

Cada vez mais são mais frequentes esses relatos de colegas dizendo que, “além dos aviões da Panair”, há no ar uma pressão enorme para “mostrar” aos que não rezam nessa bíblia que estão todos ultrapassados.

Todos os que não praticam ilusionismo.

Não bastasse isso, agora passaram a tentar humilhar os colegas e foi o que me contou uma aluna da especialização no último módulo.

O colega que tinha saído da clínica onde ela agora estava trabalhando passou por lá e rolou um papo.

Falou muito de dinheiro.

Disse que cobrava tanto nesse dente, tanto naquele e disse que cobrava mais no incisivo do que no molar, porque ninguém queria perder um incisivo…

Quando a conversa conseguiu entrar em Endodontia, contou que tinha feito especialização no curso… e ao saber que ela estava fazendo especialização em Endodontia na ABO (é a deixa que eles esperam ouvir), subiu no pedestal dos deuses da Endodontia, encheu os pulmões e, de lá de cima, como um Moisés que acabara de descer do Monte Sinai com as Tábuas dos Mandamentos entregues pessoalmente por Deus, fez pregação da sua religião:

“Ah, você ainda é da época do hidróxido de cálcio!”

E professou.

“Ora, onde estão as bactérias? Se você alarga o canal, faz uma irrigação bem-feita, vedamento tridimensional com guta percha assim ou assada…”

E a humilhou.

Claro, dentro da perspectiva da Endodontia que deram a ele.

Por coisas assim, falei no início deste texto que pensei em começa-lo elogiando alguns ministradores e dadores de curso. Como de fato eles demonstram muita “competência” nesse processo de imbecilização, seria justo que lhes prestasse essa homenagem.

Entretanto, ao lhes parabenizar por essa competência, eu estaria, claro, sendo muito irônico.

Percebi a tempo que com essas coisas não se brinca.

Diante do mal que fazem a essas pobres pessoas, recuperei a razão e desisti da ideia.

Eles não merecem outra coisa que não seja a minha repulsa.

Alguém irá dizer; quem ele pensa que é para reprovar alguém?

Não me preocupa.

A falta de dignidade desses profissionais permite que qualquer que seja a crítica a esse processo será bem-vinda, venha de onde vier.

E minhas críticas não são uma “crítica qualquer” e muito menos vêm “de onde vier”.

Interpretem como quiserem.

Sabe o que é interessante?

Os colegas já estão percebendo e o incômodo da pressão que relatavam antes agora passa a ser visto como algo ridículo.

Sabe qual foi a reação da minha aluna?

Nenhuma tentativa de contra argumentação. 

Ouviu a pregação dele e nada disse.

Nada.

Ela está aprendendo que a arrogância muitas vezes é uma forma de manifestação da estupidez.

É um mecanismo de defesa.

Por trás dela está escondida a ignorância.

“A estupidez se coloca na primeira fila para ser vista; a inteligência se coloca na retaguarda para ver”.
Bertrand Russel

Há um ditado popular que diz, “quem cala consente”.

Veja esse ditado sob outra perspectiva.

Muitas vezes alguém cala porque percebe que não vale a pena discutir, tamanha a estupidez que está presenciando.

Foi o que fez a minha aluna; calou.

Ficou vendo a estupidez na primeira fila.

Por Ronaldo Souza

Há algum tempo recebi um convite do Prof. Breno Araújo para dar um curso em Aracaju. Seria um curso pelo CAP, Centro de Aperfeiçoamento Profissional.

Para mim, ir a Aracaju é sempre motivo de alegria. Fazemos isso com frequência, eu, minha mulher e nossas filhas, com seus respectivos marido e namorado.

Mas voltei agora, depois de 10 anos, para falar de Endodontia.

A alegria foi redobrada.

Podemos dizer que foi tipo um curso “fechado”, praticamente com colegas e alunos de alguma forma ligados ao CAP.

Outra grande alegria me esperava, que pude sentir assim que entrei no auditório do CRO-SE.

Um grande amigo estava lá.

O Prof. Mirabeau Ramos.

Tenho com Mirabeau uma dívida de gratidão que, provavelmente, jamais poderei pagar.

Além da amizade, que já existia, surgiu há alguns anos o carinho que tenho por ele.

Mesmo não podendo ficar até o final (naquela noite ele foi professor homenageado pelos formandos em Odontologia da UFS), fez um esforço para me prestigiar até às 17:30, pois tinha que estar na formatura no máximo às 19 horas.

Mesmo com a alegria renovada de conversar sobre as coisas da Endodontia com os colegas de Aracaju, poderia ter sido “mais um curso”.

Não foi.

Foi especial.

E pelas razões afetivas que me ligam a Aracaju (a principal delas não foi explicitada aqui), tornou-se muito prazeroso.

Já tínhamos curtido a quinta-feira anterior ao curso (dessa vez, somente eu e minha esposa) e ainda curtimos a noite de sexta-feira e todo o sábado, voltando a Salvador no domingo.

Fiquei muito feliz por ter estado lá e mais feliz ainda quando vi algumas fotos, tiradas quando alguns já não estavam mais presentes (o curso foi até às 18:30), e comentários que, na sua gentileza, o professor Breno me enviou já no sábado.

Agradeço ao CAP, na figura dos professores Gustavo, Fabrício e Breno (na ordem em que estão comigo na foto lá em cima), pela gentileza do convite e pela oportunidade de estar em Aracaju.

E divido com vocês algumas fotos e comentários que me foram enviados.