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Por Ronaldo Souza

No artigo anterior sobre esse tema, terminei com a pergunta abaixo do expert e com a minha resposta recorrendo a uma frase de Shakespeare.

Por que deu certo?

Porque “entre o Céu e a Terra há mais mistérios do que a nossa vã filosofia possa imaginar” (Shakespeare).

Uma brincadeira?

Pode parecer que sim, mas não é.

Por enquanto perguntarei somente isso:

Em ciência, quem elucida os mistérios?

Voltemos às críticas do nosso expert. Como tínhamos terminado na de nº 8, recomecemos com a 9.

9. An 8-year radiographic follow-up showed repair of the periapical lesions on both roots

M – mais uma vez o velho problema da avaliacao do sucesso mediante exame radiografico. Ha espessamento do ligamento no apice da raiz distal. Serah que curou mesmo? Soh a CBCT para dizer….

R – Existem dois temas muito importantes e em constante discussão nas ciências; evolução e involução.

Expressão de significado amplo, fundamentalmente evolução significa desenvolvimento, crescimento, geralmente observada sob uma perspectiva positiva, mas todos sabemos que não são poucas as vezes que ganha conotações não tão positivas.

Assim, fala-se, por exemplo, em evolução do tumor, evolução da doença…

Por sua vez, involução é mais compreendida como um movimento regressivo, processo oposto ao da evolução, retrocesso.

Ainda que a expressão “involução” possa gerar algumas discussões interessantes, que não caberiam aqui, podemos transportar essas duas diferentes condições para a Endodontia.

Você vê a radiografia de um dente íntegro, com polpa viva e observa que não há imagem de lesão periapical. E aí você afirma; não há lesão periapical.

Diante de uma cárie que se instala, microrganismos estão presentes na porção coronária do dente e as suas toxinas alcançam a cavidade pulpar inicialmente via túbulos dentinários.

Não sendo tratada, a cárie avança e expõe a cavidade pulpar ao meio bucal. Agora, não mais somente via túbulos, toxinas e as próprias bactérias estão em contato direto com a cavidade pulpar, que aos poucos vai sendo tomada pelos microrganismos.

O sistema de canais se torna então um ambiente de muita competitividade, como tão bem demonstrou Sunqvist desde 1992 em um clássico da literatura endodôntica Ecolgy of the root canal flora. Nesse momento é elevado o metabolismo no sistema de canais, cujas consequências costumam se manifestar nos tecidos adjacentes, particularmente nos tecidos periapicais.

Como consequência dessa batalha entre agentes agressores vindos do canal e sistema imune surge a periodontite apical crônica, mais conhecida como lesão periapical.

Aconteceu ontem e hoje apareceu na radiografia?

Não. Todos sabemos que a lesão periapical começa a se manifestar desde cedo diante das primeiras agressões microbianas e vai gradativamente se desenvolvendo. Se fizermos um acompanhamento com radiografias periódicas em tempos determinados veremos a sua evolução.

Faço-lhe uma pergunta; se você pegar a radiografia inicial, quando o dente estava “normal”, sem nenhuma imagem de patologia periapical, e comparar agora com a mais recente, com imagem de lesão periapical, você poderá dizer que ali há uma lesão periapical?

Como é, pode ou não pode?

Claro que pode.

É o que você faz todo dia. Desde que o mundo é mundo, nós pegamos uma radiografia e dizemos; “aqui tem uma lesão periapical, precisa tratar o canal”. É ou não é?

O que você faz então?

Faz o tratamento endodôntico, o dente é restaurado e o paciente é acompanhado.

Algum tempo depois, você faz nova radiografia e constata que a imagem da lesão regrediu, está menor. Algum tempo depois uma nova radiografia mostra que ela regrediu mais ainda, está menor que na anterior, até que um dia percebe que ela regrediu completamente, desapareceu.

Você viu o dente “normal”, com radiografia sem qualquer alteração nos tecidos periapicais, viu na sequência o surgimento e evolução da lesão periapical e um dia diagnosticou; “aqui tem uma lesão periapical, precisa tratar o canal”.

Você tratou o canal, viu a lesão diminuir, numa nova radiografia viu-a diminuir mais ainda e finalmente que ela não existe mais.

Faço-lhe agora outra pergunta; você pode dizer que a lesão periapical não existe mais?

Como é, pode ou não pode?

Claro que pode.

É o que você faz todo dia. Desde que o mundo é mundo, nós pegamos uma radiografia e dizemos; “aqui tinha uma lesão periapical, eu tratei o canal e agora ela não existe mais”. É ou não é?

No entanto, agora querem dizer que você não pode mais falar que não tem lesão, a não ser que uma tomografia confirme isso.

Você sabia que quando a lesão periapical “aparece” na radiografia estima-se que cerca de 30 a 40% do tecido ósseo já foi reabsorvido?

Vamos dizer em outras palavras? Quando a lesão periapical “aparece” na radiografia na verdade já existia antes. Só que estava confinada no osso esponjoso. Isso significa que se você fizer uma radiografia periapical “um pouco antes” de ela surgir você não vai detecta-la na imagem.

Nesse momento, se você fizer uma tomografia ela aparece.

Na sua evolução, a lesão periapical envolve as corticais ósseas e aí aparece na radiografia.

Vamos fazer o sentido inverso?

Você tratou o canal com lesão periapical. Na radiografia de acompanhamento dali a algum tempo você percebe que ela está menor, mas ainda “está lá”. Algum tempo depois ela regrediu mais ainda, diminuiu de tamanho.

Nesse processo de involução, deverá chegar um momento em que ela não vai aparecer mais na radiografia, desaparecerá.

Nesse momento em que ela desapareceu na imagem radiográfica, se você fizer uma tomografia ela aparece e aí alguém vem e diz; “tá vendo, não disse, somente com a radiografia você não pode dizer que seu tratamento teve sucesso, pois a lesão não desapareceu”.

Ignora-se então que da mesma forma que nos momentos iniciais da evolução da lesão periapical a radiografia não consegue detectar a sua presença, ela não conseguirá nos momentos finais da involução.

Vamos colocar em valores numéricos.

Vamos pegar aqueles 30 a 40% de tecido ósseo reabsorvido (“destruição” óssea) confinados no osso esponjoso no início da lesão e lembrar que ele não aparece na radiografia.

Quando estivermos no período de regressão, quando a lesão estiver diminuindo de tamanho e atingir os 30 a 40% “iniciais”, a sua imagem não deverá “desaparecer” outra vez porque o osso reabsorvido “volta a ficar confinado no osso esponjoso”?

Percebeu?

Então vamos deixar bem entendido:

Nos momentos iniciais do desenvolvimento da lesão periapical, a radiografia não detecta a sua presença. A tomografia sim.

Nos momentos finais da regressão da lesão periapical, a radiografia não detecta a sua presença. A tomografia sim.

Alguém pode me explicar porque a involução de uma lesão periapical se daria de tal forma que desapareceria da imagem radiográfica mas ficaria indefinidamente “à disposição” da imagem tomográfica, como se somente ela tivesse o poder de revelar a verdadeira condição dos tecidos periapicais?

Seria um castigo dos Deuses da Ciência aos endodontistas para controlar o seu ego por ter este fugido do controle?

Se não entendermos o alcance e os limites de cada passo da endodontia e, mais importante, se não fizermos os nossos alunos entenderem isso, vai ser uma loucura porque serão eles, além da própria Endodontia, os mais prejudicados porque sofrerão cada vez mais a influência de experts. Serão sempre eles, os jovens, que ainda não consolidaram seu conhecimento e têm esses profissionais como referências importantes, os mais prejudicados.

Se não tomarmos cuidado, quando você fizer um tratamento endodôntico e a lesão desaparecer, como fez o expert você ficará se perguntando:

Serah que curou mesmo? Soh a CBCT para dizer….

E aí, tome CBCT.

Desse jeito, nas clínicas de radiologia vão se formar filas de pacientes dos endodontistas para fazer tomografia computadorizada para eles dizerem; “endodontista, durma tranquilo meu filho, posso lhe garantir que não tem mais lesão periapical”.

Ufa, que alívio. Como é bom ter profissionais da Radiologia para nos dizer o que vemos e o que não vemos. O que seria de nós, ignorantes em diagnóstico e prognóstico, se não fossem os radiologistas, se não fosse o Cone Beam?

Ah, como é bom ter bom senso.

Como é bom ter Cone Beam!

Será que agora vamos ter que “tomografar” todo mundo?

Que é isso gente?

Não parece mais sensato pelo menos imaginar que é só uma questão de tempo, ou seja, se dermos um tempo maior, a próxima tomografia também mostrará que a lesão desapareceu?

É claro que diante de qualquer situação fora dos parâmetros normais, qualquer coisa “anormal”, exigirá nova avaliação do caso, onde se incluem novo exame radiográfico e tomografia. Mas de forma criteriosa.

Tal qual a radiografia, a tomografia é a fotografia de um momento, de um estágio da patologia que está sendo tratada. Mas ela não fala da patologia e sim da sua imagem. Ela diz tão somente se a imagem que espelha a reabsorção óssea ainda está presente, mas não diz se está em evolução ou involução.

Ela não expressa a patologia, mas a presença, ou ausência, de um dos seus sinais; a reabsorção óssea.

Não pense que é exagero, mas já há quem diga que o endodontista tem que ter um tomógrafo no consultório.

O que você acha?

A quem interessa isso?

A quem interessa muita coisa que tem sido dita e escrita?

Aliás, pegue essa “perguntinha” e carregue com você daqui por diante. Você vai perceber que em alguns momentos terá vontade de faze-la.

A quem interessa isso?

A tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone Beam) é uma ferramenta fantástica, uma a mais de grande valor para o endodontista e precisaremos usar em algumas situações, mas não é um recurso para competir com a radiografia periapical.

O Cone Beam não é um substituto da radiografia.

Obs. Este artigo não se encerra aqui. Terá continuidade.

Por Ronaldo Souza

Se você ainda não o fez, para sua melhor compreensão antes de ler este texto leia esse aqui X + Y é igual a que?. Caso contrário, ficará mais difícil entender.

Se já leu, vamos.

Perceba que o expert põe os trechos do artigo em inglês (como foi publicado) e vai fazendo suas críticas (em vermelho). Logo abaixo estão as minhas considerações sobre cada uma das críticas.

Ele será identificado como M e eu como R que, como você sabe, é a letra inicial do meu nome.

Dito isso, vamos direto aos questionamentos do mestre.

1. The present article describes the treatment of a mandibular right first molar with vital pulp

M – os autores nao relatam como foi feito o diagnostico. A incompatibilidade entre o diagnostico clinico e histopatologico pode explicar a presenca da lesao apos algum tempo;

R – Realmente, depois dos exames clínicos feitos, teste de sensibilidade, ter acesso à câmara pulpar, ver a polpa, vermelha, viva, sangrando, somente isso é muito pouco para saber se a polpa está viva ou necrosada.

Ainda mais quando a polpa, safadinha como ela só, esconde todas aquelas placas de aviso – ei, veja como estou viva, veja como é o meu vermelho, veja como é o meu sangramento, veja como tenho corpo e ele oferece resistência ao seu toque.

Quando ela esconde esses avisos, aí é que ninguém consegue saber mesmo se está viva ou não.

É por essa razão que todos os endodontistas removem a polpa, deixam seus pacientes esperando um pouco na cadeira, vão ao laboratório na sala ao lado (o que!!! Você não tem um laboratório de histopatologia no seu consultório? Como é que você quer fazer endodontia desse jeito?), preparam a lâmina, levam ao microscópio e somente aí podem fazer o diagnóstico de vitalidade pulpar. Agora sim, tendo a certeza de que a polpa está viva ele pode afirmar que tratou um canal com polpa viva.

Portanto, se você não faz nada disso, jamais dê um diagnóstico de polpa viva só porque viu a sua cor, consistência, sangramento, essas coisas sem importância.

2. During determination of the working length

M – nao foi descrito o metodo de deteccao do CT. Radiografico apenas?

R – É fato. Até pouco tempo o método radiográfico servia. Hoje não presta mais pra nada. Não perca mais tempo com radiografia. Agora a determinação do CT só tem validade se for feita com localizadores foraminais eletrônicos.

Além disso, para ser padrão ouro recomenda-se que, com as limas nos canais, o paciente seja encaminhado a uma clínica radiológica para fazer uma tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone Beam) para saber se o que você está vendo na radiografia periapical é realmente o que você está vendo (quer dizer, caso você ainda use, porque ninguém mais usa radiografias). Você já deve ter lido que agora a determinação do comprimento de trabalho através da radiografia periapical não tem mais nenhum valor, ninguém aceita mais.

Não esqueça de orientar o paciente para não fechar a boca enquanto se dirige à clínica.

Outra coisa, a deduzir pela exigência da descrição do “metodo de deteccao do CT“, a publicação do relato de caso clínico, segundo o mestre, exige que você faça “material e métodos” e o descreva em detalhes, ou seja, a marca e as características do aparelho de raios X, endereço da empresa… como também do localizador foraminal eletrônico e do tomógrafo utilizado. Ah, esses homens maravilhosos e seu maravilhoso discernimento.

(Trago a imagem do artigo para acompanharmos melhor).

3. At each instrument change, canals were irrigated with 2 mL 1% sodium hypochlorite

M – Onde estah o controle da concentracao da solucao irrigante? Serah que a concentracao estava correta?

R – Não sei como pude esquecer esse detalhe, justamente nesse paciente. Faço isso a cada paciente. Cada paciente que chega ao meu consultório, antes de atende-lo, vou analisar a titulação da minha solução irrigadora. Aliás, recomendo a vocês fazerem o mesmo. Vou aproveitar para estabelecer um protocolo para vocês seguirem:

1. toda vez que for atender um paciente (não esqueçam, para cada paciente), analisem a titulação do hipoclorito de sódio,
2. do EDTA
3. o pH do hidróxido de cálcio.
4. após isso, já tratando o canal, remova a polpa e vá ao seu laboratório de histopatologia (tome vergonha e monte um) e veja se a polpa está viva. Confirmando o diagnóstico de polpa viva,
5. determine o comprimento de trabalho com uma radiografia periapical, confirme com o localizador foraminal e depois encaminhe o paciente para fazer a tomografia. Não esqueça de avisar que ele não pode fechar a boca.

Somente após esses passos você poderá detectar (!) o CT.

E olhe lá! Porque, histologicamente você sabe que o limite CDC não é…

4. Following that, a corticosteroid-antibiotic intra-canal dressing (Rifocort-Medley; Indústria Farmacêutica, Campinas, Brazil) was placed

M – se o diagnostico foi de vitalidade pulpar, para que usar esta medicacao intracanal?

R – Outra vez não sei onde estava com a minha cabeça. Desde os primórdios da endodontia, particularmente aqui no Brasil, o tratamento endodôntico sempre foi realizado em sessão única, nunca em sessões múltiplas. Nunca se usou medicação intracanal.

As escolas no Brasil, nenhuma delas, nunca ensinaram a usar corticoide como medicação intracanal na polpa viva.

Professor, o caso clínico do artigo foi publicado nessa época por razões que em breve deverão se tornar conhecidas, mas foi realizado há muitos anos, quando o uso de medicação intracanal era o padrão e não dá para discutir agora a questão da sessão única. Até gostaria porque a sua postura sugere que talvez fosse interessante para o senhor. Mas vou fazê-lo em outro momento.

O que posso lhe dizer por enquanto é que as opiniões fechadas não costumam encontrar espaço na área de saúde e a Endodontia não é exceção. Vou repetir, a Endodontia não é exceção.

São as tentativas de pré-estabelecer e limitar os horizontes da Endodontia que a tornam menor.

Mas é assunto para outro dia.

Posso, entretanto, sem nenhum constrangimento, assegurar que, ainda que nem todos possuam a mesma capacidade de interpretar (ainda bem que é assim pois é isso que torna a raça humana mais rica na sua diversidade) os meus alunos de graduação e pós-graduação são orientados para ter uma visão bastante ampla dos conceitos em Endodontia, sem barreiras pré-estabelecidas.

Vou dar um exemplo.

Tão na moda, e não faço juízo de valor, o estudo da anatomia, não é mesmo?

Estudo tão importante e que tem entre nós pelo menos dois grandes estudiosos do assunto, os professores Quintiliano Diniz de Deus (que na verdade infelizmente não está mais entre nós) e Jesus Djalma Pécora, que tiveram que usar muita imaginação para fazer o que fizeram.

Por vezes, professor, em alguns estudos atuais, mesmo com todos os recursos de que dispomos, sinto falta da imaginação que pude ver nos professores citados.

Ver não é interpretar.

5. Material restaurador provisorio entre sessoes – nao foi citado o material nem quanto tempo de medicacao intracanal. Serah que o tempo decorrido entre a sessao inicial e a final nao foi em excesso, promovendo recontaminacao entre sessoes?

R – Uma vez que a recontaminação só é possível em meio que esteve contaminado, mesmo que “o tempo decorrido entre a sessao inicial e a final” fosse em excesso, a recontaminação não seria possível porque se tratava de polpa viva e como tal não estava contaminada.

Além disso, pelas características de ação dos corticoides e a discussão quanto à sua concentração e tempo de uso em Endodontia, a recomendação é que a sua aplicação não seja por um tempo superior a 3 ou 5 dias.

O conhecimento dessas informações deve nos levar a pressupor que não existiriam razões que justificassem “que o tempo decorrido entre a sessao inicial e a final” fosse em excesso.

6. 2.0 mm short of the apex in the …distal canals

M – qual o criterio para esta distancia? Os autores nao falam sobre o metodo de determinacao do limite apical de instrumentacao e obturacao.

R – Quanto ao “metodo de determinacao do limite apical de instrumentacao e obturação”, o artigo mostra através das suas imagens que foi o radiográfico.

Sobre os limites apicais, o artigo diz “up to 0.5 mm short of the apex for the mesial canals and 2.0 mm for the distal canal”.

A distância é a preconizada pela literatura – de 0 a 2 mm aquém do ápice.

Mais claro é impossível.

7. A 3-year radiographic follow-up showed the development of periapical lesions on both roots

M – Nao ha relato sobre o tipo do material restaurador nem suas condicoes passado este tempo. Ha infiltracao?

R – Professor, o que o aflige? O senhor não observou que entre a figura B (conclusão do tratamento) e a C (acompanhamento) decorreram 3 anos e o dente estava com uma restauração definitiva? O senhor também não observou que, apesar do pequeno excesso na face mesial da restauração (o senhor não deve ter percebido que por conta disso há um espessamento cervical do espaço do ligamento periodontal), não há qualquer indício de infiltração na imagem radiográfica? Clinicamente também foi assim que se mostrou.

Foi por isso, professor, que não removi a restauração metálica fundida (bloco). De tão boa que estava (agora que o senhor chamou a atenção fiquei até em dúvida se estava mesmo) que a mantive e fiz o acesso para o retratamento por ela. Era uma “garantia” a mais do selamento que eu teria entre as consultas.

8. As in the earlier treatment, root canals were filled up to 0.5 mm short of the apex for the mesial canals and 2.0 mm for the distal canal

M – veja que se manteve as mesmas condicoes do tratamento inicial. Os autores nao relatam se foi feito em sessao unica ou multipla. Por que deu certo? Concentracao da solucao irrigante? Melhores condicoes de vedamento entre sessoes?

 R – Quanto a ter sido em sessão única ou múltiplas sessões, o artigo diz o seguinte:

No tratamento – “Following that, a corticosteroid-antibiotic intra-canal dressing (Rifocort-Medley; Indústria Farmacêutica, Campinas, Brazil) was placed”.

No retratamento – “…last instrument used up to the working length and dressed with calcium hydroxide mixed with sterile saline for 30 days.”

Imagino que essas informações sejam suficientes para não deixar dúvidas “se foi feito em sessão única ou múltipla”. Confesso que também aqui não entendi a dúvida do Mestre inquiridor.

Por que deu certo?

Porque “entre o Céu e a Terra há mais mistérios do que a nossa vã filosofia possa imaginar” (Shakespeare).

Obs. Este artigo não se encerra aqui. Terá continuidade.

Por Ronaldo Souza

No artigo anterior sobre o tema em questão, fiz esse comentário:

“Mesmo enxergando pequenos equívocos na proposta e grandes equívocos no texto acima, recebi a ideia com entusiasmo”.

Vamos então ao que chamei de “pequenos equívocos na proposta”. Talvez depois de vê-los você possa entender mais facilmente porque apontei para “grandes equívocos” nos comentários de um professor ao qual também me reportei acima.

Aprendemos que a infecção em Endodontia está confinada no canal, conhecimento consagrado pelo estabelecimento das quatro zonas de Fish. Ou seja, ela não existiria nos tecidos periapicais. Lá, só as suas consequências, que se expressam radiograficamente através da lesão periapical.

Há uma citação clássica que diz que um granuloma não seria local de sobrevivência e proliferação microbiana.

Ainda que hoje alguns autores não concordem que microrganismos não conseguiriam sobreviver naqueles tecidos, sabe-se que a fonte de infecção está no canal, ou, melhor dizendo, no sistema de canais.

Vamos sintetizar?

Tendo em vista que a infecção estaria contida no canal, este seria o campo de ação do endodontista. Em outras palavras, segundo a literatura o tratamento endodôntico deveria ser realizado nos limites do canal radicular e não além dele.

A despeito de intervenções além desses limites já terem sido propostas anteriormente, sobre as quais falaremos em outro momento, o que propõe o Apexum?

“O protocolo do Apexum foi feito para levar o conceito de desbridamento um passo adiante, ao forame apical, e além dele, à própria lesão periapical”.

Este é um dos pontos abordados no artigo.

Vejamos.

No artigo o Apexum só é mostrado “trabalhando” no interior da lesão periapical (observe a imagem do próprio artigo logo no começo desse texto), onde o tecido se apresenta sem corpo, sem estrutura física definida.

Em nenhum momento da publicação os autores se referem à instrumentação do forame para efeito de controle de infecção. Só o fazem para criar uma passagem para o Apexum chegar aos tecidos periapicais.

Confira.

Assim, a ausência de considerações sobre a instrumentação do canal cementário no artigo não nos permite pensar na possibilidade de seu desbridamento.

Lembremos que no canal cementário, que aliás me parece uma expressão mais adequada do que simplesmente forame apical, como utilizada pelos autores, o instrumento irá trabalhar em estruturas mineralizadas, paredes de cemento, ainda que eventualmente partes delas possam estar parcialmente reabsorvidas.

O Apexum não é uma lima, não possui um segmento cortante com espiras e/ou lâminas, portanto, não corta nem desgasta.

Com essas características não parece ser o instrumento mais adequado para essa função, corte e/ou desgaste de estruturas mineralizadas.

“O Apexum é baseado em uma remoção minimamente invasiva de tecidos periapicais cronicamente inflamados através do acesso ao canal radicular…

Esta é outra ponderação feita pelos autores do artigo.

Também aqui não consigo acompanha-los.

Não consigo ver como seria possível remover “tecidos periapicais cronicamente inflamados” ou qualquer outro tecido periapical nas condições propostas pelos autores, ou seja, pelo acesso criado na câmara pulpar.

O instrumento penetra pelo cilindro e na região periapical é “liberado” para “varrer” a lesão. Assim deve promover um desarranjo do tecido inflamado. No entanto, remove-lo pelo acesso coronário não parece muito fácil de conceber.

Consideremos a manobra proposta e descrita pelos autores.

Ainda que em Endodontia exista o componente químico, a depender da solução que se usa, irrigar é um ato físico.

A literatura sempre se reportou a essa etapa do tratamento endodôntico como algo fundamental para se promover fluxo e refluxo, isto é, uma ação que promoveria um arraste do conteúdo do canal.

É pela necessidade de criação de fluxo/refluxo que a literatura é rica em recomendações de irrigação vigorosa.

Há até quem diga que mais importante do que as características químicas das soluções irrigadoras é a ação física da irrigação.

Para fazer a irrigação (lavagem) da suspensão gerada pelo Apexum nos tecidos periapicais, os autores descrevem que “…a solução salina era gentil e vagarosamente injetada para ‘enxaguar’ a suspensão tecidual…” (a tradução de flush como enxaguar é a que mais se aproxima do que é proposto) e em seguida falam em refluxo (backflow).

Uma vez que durante o preparo do canal usou-se hipoclorito de sódio a 1%, certamente pelas características químicas dessa substância, percebe-se sem dificuldade que no momento específico da irrigação da lesão periapical ela assume um papel eminentemente físico, pois é feita com solução salina.

É possível que “gentil e vagarosamente injetada” a sua condição de arraste (limpeza física) não se dê plenamente ou ocorra com potencial de remoção bem menor.

Considerando que esse procedimento visa promover refluxo dos tecidos periapicais em suspensão na lesão periapical na direção do acesso criado na câmara pulpar, como demonstram os autores, é possível que o objetivo não seja alcançado tão facilmente como se deseja.

Imagina-la assim deve nos fazer crer que a sua eficiência poderá não ser a idealizada.

Por outro lado, não há referência a qualquer proposta específica sobre como fazer a aspiração do canal, o que poderia aumentar a capacidade de remoção daquele conteúdo.

Obs. Este artigo não se encerra aqui. Terá continuidade.

Por Ronaldo Souza

Tudo que é ensinado no mundo acadêmico, seja em que nível for, deve estar respaldado por informações que encontrem na ciência a sua comprovação.

Este é um princípio elementar do processo ensino-aprendizagem.

Assim, não deveriam existir professores que não tenham essa percepção e que por isso desmereçam a importância, validade e necessidade das evidências científicas na sua relação com a sociedade, particularmente com seus alunos.

Para ficar somente no Brasil, quantos trabalhos de pesquisa foram feitos pelo professor Holland e sua equipe para que o hidróxido de cálcio fosse aprovado e adotado pela comunidade endodôntica?

Inúmeros.

Na mesma linha de raciocínio, alguns trabalhos de pesquisa sobre o Endo PTC foram realizados pelos professores Paiva e Antoniazzi antes de o preconizarem.

Não se trata de concordar ou discordar do uso dessas substâncias. Não é isso que interessa discutir agora e sim o cumprimento de algumas exigências para que instrumentos, técnicas, substâncias e materiais sejam preconizados e lançados no mundo acadêmico e no mercado odontológico.

Esse era o procedimento mais comum.

Talvez por reconhecer a importância dessa regra fundamental, até porque não poderia ser de outra maneira, chego a me surpreender com o uso que fazem dela atualmente.

Característica do ser humano, não é incomum que em determinados momentos literalmente seguimos as normas e em outras oportunidades tendemos a não ser tão exigentes.

Estamos sujeitos a ver de maneiras diferentes coisas iguais.

Depende de onde estamos olhando e, por incrível que possa parecer, para quem estamos olhando.

Assim, o viés humano deve ser considerado.

A necessidade de evidências científicas em Endodontia é cada vez mais forte, tem sido bastante enfatizada e, repito, não deveriam existir discordâncias nesse sentido.

Entretanto, talvez algumas considerações devam ser feitas.

No começo de 2009, mais especificamente em janeiro e fevereiro, foram publicados dois artigos no Journal of Endodontics sobre um novo instrumento, Apexum, cuja proposta era basicamente “instrumentar” a lesão periapical (veja os artigos aqui e aqui).

Foi grande o encantamento e rápida a sua aceitação por alguns professores. Veja o comentário de um deles que li à época:

“Deve-se notar que o procedimento com o Apexum é substancialmente diferente da sobreinstrumentação durante o tratamento endodôntico. Este traumatiza o tecido e pode também introduzir antígenos bacterianos no tecido cuja função primordial é combate-los. Quando isso acontece, é provável que ocorra uma reação inflamatória aguda nos tecidos periapicais com o consequente edema. Assim, sintomas de agudização devem ser esperados. Com o Apexum esses eventos não acontecem. Ao contrário, ele deve ter removido o tecido no qual tal resposta poderia ocorrer e permitir o preenchimento do local com um coágulo de sangue fresco, no qual os mecanismos acima não estão presentes. Isso deve explicar o resultado confortável e sem efeito adverso no pós-operatório observado nesse estudo”.

Mesmo enxergando pequenos equívocos na proposta e grandes equívocos no texto acima, recebi a ideia com entusiasmo. Achei que, apesar do pouquíssimo tempo destinado à observação dos resultados (3 e 6 meses), a tentativa de mudança de concepção e sua divulgação através das 2 publicações já mereciam atenção.

Mas chamou a minha atenção a rápida aceitação do procedimento no Brasil, sem contestações e também sem que existissem as evidências necessárias que suportassem a sua indicação, ainda mais diante dos rigores que já se dava a essa exigência.

É natural que algumas reações sejam atribuídas à confiabilidade do grupo que publica o trabalho, seja este em questão ou outro qualquer.

Nesse sentido, porém, não vejo como negar que entre nós os grupos internacionais gozam de muito prestígio.

Quem há de negar o mérito e a seriedade de alguns deles? Ao mesmo tempo, quem duvida de que isso também se deve a fatores culturais que, claro, não cabe discutir aqui?

Mas, insisto, não há como negar que isso tem um peso enorme no Brasil.

Independente desse aspecto, mesmo a minha simpatia pela ideia não me tira a capacidade de observa-la sob a ótica da isenção.

Nessas condições, uma análise mais isenta, talvez determinadas propostas não fossem tão rapidamente aceitas.

Por outro lado, talvez outras não fossem tão rapidamente negadas para mais tarde, com novo endereço da sua origem, serem aceitas.

O mundo acadêmico sempre estabeleceu virtudes e méritos maiores a determinados tipos de trabalho em detrimento de outros.

Assim é que, sem qualquer juízo de valor, na escala de poder das evidências científicas, os estudos experimentais em animais sempre foram uma exigência “incontornável” para que novas concepções fossem aceitas.

Como nesse segmento, o das pesquisas em laboratório, já existiam protocolos mais consistentes, de fato os trabalhos possuíam mais rigor e solidez científica do que qualquer outro.

Ainda que em Odontologia engatinhássemos nessa direção e tivéssemos muito a aprender, era flagrante a sua robustez diante, por exemplo, do que se concebia da pesquisa clínica, praticamente inexistente e pouco considerada.

Atualmente os estudos em animais não mais ocupam os primeiros lugares em termos de validade de resultados.

Apesar de não ser exatamente essa a minha visão, a deduzir pela sua força atual na escala de poder das evidências científicas os resultados do trabalho em questão teriam pouco valor, considerando-se que o estudo em cães foi o utilizado.

Veja o que dizem os autores:

“Nenhum evento clínico adverso ocorreu no grupo convencional ou no Apexum. Nenhum dos cães apresentou edema ou indicações de sofrimento por dor. Pode-se concluir que o protocolo do Apexum parece ser seguro mecânica e clinicamente”.

Perceba que diante daqueles primeiros resultados no estudo em cães, os autores já faziam esta afirmativa:

“Pode-se concluir que o protocolo do Apexum parece ser seguro…”

Também deve ser registrado que o acompanhamento não foi histopatológico e sim radiográfico, por 3 e 6 meses.

Ressalve-se, entretanto, que foi feita também a avaliação em humanos, um estudo clínico, publicado no segundo artigo. Este, na escala referida acima, ocupa posições mais elevadas.

Entretanto, há um detalhe. Veja parte do resumo:

“Aos 3 e 6 meses, 87% e 95% das lesões no grupo tratado com o Apexum, respectivamente, apresentaram cura avançada ou completa, enquanto que somente 22% e 39% das lesões no grupo do tratamento convencional apresentaram esse grau de reparo aos 3 e 6 meses, respectivamente.

É possível que um estudo clínico com acompanhamento radiográfico de 3 e 6 meses não forneça a base sólida suficiente que se pretende ter para a recomendação de um procedimento clínico como rotina.

Ainda que venha de um grupo internacional.

Mas assim foi feito.

E aceito.

Obs. Este artigo não se encerra aqui. Ele terá continuidade.

Do tema “Tudo que você sempre quis saber sobre Endodontia mas tinha vergonha de perguntar”

Por Ronaldo Souza

Uma das questões mais recorrentes em Endodontia é a preocupação com o alargamento do canal.

Quanto alargar sempre foi e é um dos temas mais importantes e mais debatidos em Endodontia.

Antes, porém, de entrarmos nesse tema, faço algumas considerações.

Não gosto da expressão “alargamento do canal” e não a uso.

Mesmo que não se tenha percebido, há diferença entre alargamento e preparo do canal.

Ainda que para ambos usemos os mesmos instrumentos e o canal seja ampliado nas duas situações, é preciso entender melhor essa questão.

Tendo como objetivo o alargamento, muitas vezes surge um compromisso “obrigatório” com ele.

Desde tempos mais remotos sempre existiram dois aspectos que, se não impediam, dificultavam bastante o cumprimento desse objetivo; a pouca qualidade dos instrumentos, principalmente no que dizia respeito à sua flexibilidade, e a anatomia dos canais, particularmente com relação à presença de curvaturas.

Pelo menos por enquanto, deixemos de lado os recentes avanços na qualidade dos instrumentos. Em outro momento serão considerados.

A instrumentação que “exigia” o alargamento se deparava então com os frequentes desvios do canal promovidos por instrumentos de pouca flexibilidade trabalhando em canais curvos.

Inteligência e sensibilidade são duas armas poderosíssimas diante de dificuldades operatórias.

Alguns profissionais possuidores dessas características foram percebendo que o canal bem alargado podia até produzir belas imagens radiográficas após a conclusão da obturação, mas os resultados a médio e longo prazo eram muitas vezes frustrantes.

Desviar significa sair do caminho.

Desviar um canal significa abandonar o canal original, sair dele.

Se nele não estou como imaginar que o estou limpando?

A necessidade de compreender isso contribuiu de forma decisiva para o surgimento há anos atrás de técnicas como a escalonada, fosse ela programada ou anatômica.

Ali estava o desejo alcançado; alargar, com riscos menores de desvio.

Mas ali também estava “escondida” a solução, que poucos perceberam.

Se a anatomia do canal (sua curvatura) não me permite o alargamento desejado, eu o farei nas porções mais retas e amplas (escalonando proporcionalmente de acordo com cada segmento do canal, terços cervical e médio) e respeitarei as suas porções mais curvas e delicadas (terço apical).

Muitos não perceberam, mas já não vigorava mais o alargamento.

Com a preocupação agora voltada para a possibilidade e não para o desejo, instrumentava-se o quanto era possível e de acordo com cada segmento do canal.

Era o preparo que agora dava as cartas, não mais o simples alargamento.

Aliando-se isso à necessária habilidade manual de cada operador, estaria ali um profissional com grande potencial.

Para tornar mais fácil a compreensão, vamos usar a regra mais famosa que orientava o quanto instrumentar.

O tratamento de canal com 1 + 3 (polpa viva) e 1 + 4 (polpa necrosada).

Um mais três e 1 + 4 significam o uso de um instrumento inicial e mais três ou quatro em aumento sequencial de calibre, conforme seja polpa viva ou necrosada.

Quem determinou e por que seriam 4 instrumentos na polpa viva?

Não seriam 5, 6, quem sabe 7, ou somente 3 ou 2?

Poderia ser somente um?

Não são consideráveis as diferenças entre tratar um canal com polpa viva e um com polpa necrosada?

Não são diferentes os percentuais de sucesso do tratamento quando realizado em uma ou outra situação?

Qual a razão maior para essa diferença?

O fato de tratar um canal livre de microrganismos e outro povoado por eles.

Se, segundo a regra, seriam necessários 4 instrumentos (1+3) para instrumentar o canal com polpa viva, por que devo acreditar que somente mais um instrumento (1+4) é suficiente para exercer um efetivo controle de infecção em um canal que, diferentemente daquele com polpa viva, agora está infectado?

Quantos professores ensinaram assim?

Quantos ainda ensinam?

Continuemos juntos a nossa viagem.

Que antibiótico você usa?

Usa sempre o mesmo em todos os casos, com a mesma dosagem, tempo de uso…?

Por que o mesmo tratamento deu certo em um paciente e falhou em outro?

Estenda essas questões para as diferentes patologias em Medicina e veja as possibilidades e alternativas que se abrem.

Quem tem o domínio sobre isso?

A literatura endodôntica é unânime em dizer que quem dita o quanto se deve alargar são as condições anatomopatológicas.

Se você encontrar um livro ou artigo que diga o contrário, por favor me mostre.

Imaginemos uma situação.

Você vai fazer um tratamento endodôntico no incisivo central superior com polpa viva de paciente adulto jovem.

Pelo seu volume, esse canal permite que normalmente você inicie com instrumentos de calibre na faixa entre limas 35 e 45 e que sem maiores dificuldades use mais três na sequência de instrumentação.

Um exemplo então seria começar com a lima 40 e terminar com a 55.

O canal foi obturado e o paciente liberado para restaurar o dente.

Digamos que por qualquer razão que seja, o tratamento falhou, surgiu uma lesão periapical e esse paciente volta ao seu consultório.

Ninguém retrata removendo a obturação e simplesmente pondo outra (se bem que alguns estão praticamente fazendo isso – deixa pra lá, quem sabe seja tema para outra conversa). Um novo tratamento deverá ser feito, pelo menos é isso que se imagina.

Você vai desobturar, fazer nova instrumentação e depois nova obturação.

Na ficha clínica do paciente consta que no tratamento você instrumentou até a lima 55.

Sabendo que agora você está diante de uma lesão periapical, o que todos recomendam e fazem?

Alargam mais o canal. E aí dá tranquilamente para ampliar mais com a 60, 70, 80 e até mais, não é mesmo?

Ótimo.

Agora chega ao seu consultório um paciente para fazer o tratamento endodôntico do primeiro molar superior com polpa viva.

Você preparou os canais e percebeu que o mésio-vestibular deu um pouco mais de trabalho, mas você conseguiu instrumentar até a lima 35.

Obturou os canais e o paciente está liberado.

Tal qual o outro, também por qualquer razão que seja, o tratamento falhou e o paciente volta ao seu consultório, agora trazendo uma lesão periapical na raiz mésio-vestibular.

Você não esquenta a cabeça.

– Ah, que nada. Já fiz isso naquele paciente do incisivo central superior. Vou desobstruir, alargar mais, afinal estou diante de uma lesão periapical, e vou obturar.

Vamos nos ater somente ao canal mésio-vestibular, que é onde existe a lesão.

Você desobstruiu e agora, como fez no central, vai alargar mais, neste caso com as limas 40, 45, 50…

No mésio-vestibular do molar superior!

Aí você se lembra que teve uma “dificuldadezinha” para instrumentar até a # 35 daquela vez e agora “terá” que preparar até a lima 50.

Conseguiu?

Mas vai ter que conseguir.

Você nunca ouviu essa frase do seu professor?

– Vai ter que alargar mais, vai ter que levar até a lima…

No retratamento do incisivo central superior, você estava diante de uma lesão periapical, desobstruiu o canal, alargou até a lima 80 ou mais e obturou outra vez.

Agora você está diante da mesma patologia, portanto precisa fazer a mesma coisa, isto é, alargar mais, no exemplo dado pelo menos até a lima 50.

Diante da mesma patologia, lesão periapical (quer a expressão mais correta? Periodontite apical crônica; tudo bem agora?), o compromisso, desejo e recomendação é alargar mais.

Por que em um canal você conseguiu e no outro não consegue?

Por causa da curvatura?

Perfeito.

O que diz a literatura?

“Os níveis de ampliação do canal são determinados pelas condições anatomopatológicas”.

Ainda que ela oriente assim e seja esse o seu desejo, quem foi que não permitiu que você fizesse isso no mésio-vestibular?

A curvatura.

Percebeu então que quando a literatura diz que “os níveis de ampliação do canal são determinados pelas condições anatomopatológicas” ela comete um equívoco?

Quem determina os níveis de ampliação é a anatomia.

E você já observou isso.

Só ficou com receio (a palavra medo é muito forte, não é?) de dizer.

Ou você alarga o canal reto e curvo do mesmo jeito, com a mesma facilidade?

Finalmente, quantos instrumentos então devem ser usados para preparar o canal?

Não sei.

Quem sabe?

Quem souber, por favor se apresente.

Então façamos o seguinte.

Se a anatomia do canal permitir, use em torno de 4 a 6 instrumentos.

Quando possível e necessário, quem sabe um pouco mais.

Quando não, um pouco menos.

Não é quase que o mesmo que usar a regra do 1+3 e 1+4?

Sim.

Entretanto, dito de outra forma.

Que pretende ser uma maneira de fugir das regras previamente estabelecidas.

Usa-las como orientação, jamais como compromisso obrigatório.

Ninguém tem que instrumentar até a lima…

Ninguém tem que usar tal instrumento.

Ninguém tem que usar tal material.

Ninguém tem que fazer isso, fazer aquilo.

Pensar e fazer assim torna a Endodontia pobre.

Muito pobre.

Por Ronaldo Souza

Ocorreu-me há algum tempo escrever alguns textos sobre determinados tópicos de Endodontia.

Aquelas questões sobre as quais muitas vezes temos dúvidas e ou não temos oportunidade ou temos vergonha de perguntar.

O desejo de escrever os textos existia, o tempo não permitia.

Fazendo a barba, veio-me à mente um antigo filme de Woody Allen, cujo título é “Tudo que você sempre quis saber sobre sexo mas tinha medo de perguntar”.

Fica claro, portanto, que roubei o título do filme e o adaptei para a Endodontia.

Serão textos simples, diretos e bem informais.

As postagens serão feitas aqui no site https://www.endodontiaclinica.odo.br, na seção Conversando com o Clinico, mas farei farei um link no facebook para trazer o leitor ao site.

Então, mãos à obra.