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Hugo Bastos:
Professor Ronaldo, recentemente chegou em meu consultório uma paciente de 18 anos apresentando as unidades 11 e 21 com reabsorção até terço médio da raiz. Segundo relato dela e da mãe, não há histórico de trauma ou tratamento ortodôntico anterior. Teste de sensibilidade positivo e de percussão e palpação negativo para ambos. Ausência de lesão periapical ou restauração. Foi ecaminhada por um ortodontista para ser avaliada. Já que não existe radiografias anteriores para efeito de comparação, sugeri atrasar por uns 6 meses o tratamento ortodôntico para que seja feita uma nova radiografia e comparar com a que ela tem em mãos. Já que na anamnese foram descartadas as principais etiologias das reabsorções, o que poderia ter causado a reabsorção neste caso em particular?

Hugo, quando não se sabe qual é a causa é comum dizer-se que é idiopática. Não me parece provável uma reabsorção desse porte sem uma história que a justifique. Um trauma por pequeno impacto (uma cotovelada discreta brincando com amiga ou irmão) pode passar despercebido. Pesquise se há hábitos noturnos de apertamento, bruxismo … (também às vezes imperceptível para o paciente e/ou pais). Acho que sua decisão está correta, mas para que tenha validade as tomadas radiográficas devem ser feitas com a mesma incidência, razão pela qual devem ser feitas com posicionadores. Também devem ser bem processadas para que se consiga uma comparação confiável.

Hugo Bastos:
Professor Ronaldo, estou fazendo um tratameno endodôntico da unidade 46 de uma paciente há cerca de 3 meses. Clinicamente, na primeira consulta, observei fístula vestibular na região de furca. O dente apresentava restauação ocuso-distal em resina. Radiograficamente observei lesão periapical na raiz mesial que se estendia até a furca e a entrada dos canais mesiais calcificados. Após descartar envolvimento periodontal, iniciei o tratamento. O canal ML só foi encontrado na segunda sessão. Fiz penetração desinfetante, instrumentação, limpeza de forame, remoção de camada residual e medicação intracanal com hidróxido de cálcio e anestésico. Após esta sessão a paciente retornou 10 dias depois sem fístula, mas com exsudato no canal ML. Desta vez fiz limpeza ativa de forame e nova medicação. Por duas sessões tentei, em vão, encontrar o canal MV. A cada 3 semanas faço uma nova medicação no ML e sempre com exsudato. Sei que a paciente pode perder este dente mas, mesmo sabendo dos riscos de perfuração e/ou rasgo na raiz mesial, você acha que devo continuar a procurar o canal MV ou já encaminho pra exodontia?

Hugo, não é fácil buscar qualquer canal com broca e tratando-se do MV o risco é maior ainda. É sempre interessante tentarmos resolver os problemas dos pacientes (para isso existem os dentistas), porém, a decisão de fazer isso nesse caso, com as eventuais conseqüências que você mesmo colocou, pode ter implicações jurídicas. Mesmo sendo um paciente que você conhece, ele deve assinar um documento muito bem redigido (advogados acham “brechas jurídicas” em qualquer texto) eximindo você de qualquer culpa. Mas fique sabendo que ainda assim você não estará completamente protegido. É um belo desafio, mas, perigoso. Se você sente um clima não muito bom por parte do paciente, recomendo não fazer a tentativa.

De 24 a 26 de setembro de 2009 será realizado o 18° Conclave Odontológico Internacional de Campinas. Os eventos promovidos pela Associação dos Cirurgiões-Dentistas de Campinas são conhecidos pela sua qualidade, razão pela qual não só convido os colegas a participarem, como deixo registradas aqui a minha alegria e honra por participar do conclave. Parabéns a toda Comissão Organizadora, nas pessoas dos Drs. Cesário Dias Filho (Presidente) e André Renato Ravagnani Cavarzan (Coordenador). Um agradecimento especial ao Prof. Rielson José Alves Cardoso pela indicação do meu nome para compor a grade científica. Para ver todos os detalhes do evento clique aqui.

Andressa:
Oi, Profº. Comecei a fazer um tratamento endodontico no dente 46, passsado 3 dias esse mesmo dente começou a doer constantemente. O paciente retornou em meu consultório e removi o curativo e não havia nada, nem sangramento. O que pode estar acontecendo??? o paciente está tomando medicação (Amoxicilina, diclofenaco potassico e dipirona), mas mesmo assim a dor não cessa totalmente e eu não sei mais o que fazer. O Sr. pode me ajudar? Qual procedimento seguir? Desde já agradeço.

Andressa, cheque a possibilidade de dentes vizinhos serem a causa (cáries/restaurações profundas, impacção alimentar, problemas periodontais). Confira o comprimento de trabalho (CT). Sugiro que não prepare o canal em limite próximo demais do ápice. Patência e limpeza do forame sim, trabalhando no canal cementário, mas o CT de preparo e obturação, não. Se era polpa viva, o fato de não sangrar não quer dizer que não haja mais polpa, ela pode estar “acomodada” em qualquer reentrância do canal e assim não ser tocada pelo instrumento. Sendo polpa viva, não cabe medicação com antibiótico (amoxicilina). Quando muito, analgésico e/ou antiinflamatório.
A dor deve estar sendo causada pela presença de exsudato inflamatório nos tecidos periapicais. Assim, polpa viva ou necrosada, se você conseguir (digo isso porque deve haver entulhamento de raspas de dentina), desobstrua o forame. O exsudato drena para o canal, com consequente descompressão tecidual e alívio da dor. Devo alertar para o fato de que quando se faz preparo do canal sem patência foraminal, essa tarefa, desobstruir o forame, costuma ser difícil.

Brice Barreto:
estou com uma paciente com unidade 12 que foi realizado um retratamento devido a lesão periapical, porém mesmo com a regressão da lesão, a paciente afirma sentir um desconforto (afirma não ser dor)na região periapical do nada, ela sente sem pressionar,de uma hora pra outra aparece e some, já pensei em sinusite, pq no exame clinico e radiografico não vemos nada. E este dente é pilar de prótese. pensei em solicitar a tomografia, será fratura??como faço pra solicitar a tomografia, pois nunca solicitei antes? E o que o Sr acha do caso? Obrigada

Brice, não é incomum os pacientes relacionarem qualquer sintoma a dentes tratados recentemente, porque para eles funciona assim: “tratei esse canal há pouco tempo, portanto só pode ser ele”. Retratou há quanto tempo? A lesão regrediu completamente ou só está menor? São poucas as informações, mas, pelo seu relato não me parece fratura. Confira as possibilidades, sempre da mais simples para a mais complexa, e, por exclusão, você vai “eliminando as causas” (bruxismo, trauma, inclusive oclusal…). Além disso, até por segurança, você pode solicitar a tomografia computadorizada com Cone Beam da unidade 12 por suspeita de fratura.

Ricardo Passos:
Prof. Ronaldo tive um caso  em que no ex rx inicial sugeria canais calcificados e rarefação ossea apical. Apos acesso coronario(camara pulpar atresica) comecei o dilema na negociação dos condutos, utilizando lima 10 + edta + lima Hi-5 + naocl 2,5% e depois de 03 sessões conseguir negociar com patencia os cmv e dl, sendo que os ml só conseguir chegar há 3mm do apice rx e o dv não conseguir a patencia. Fiz o preparo 1/3 cervical com gg 1,2,3 e pqm com rotatorio,e  como  mic usei caoh2 PA com h2o destilada. Marquei retorno para 15 dias. A minha preocupação está exatamente no fato de nAo ao consegui a patencia nos outros canais. O q posso esperar?

Ricardo, lembre que no tratamento endodôntico a patência é altamente desejável, mas pode não ser suficiente. Deve-se distinguir patência de limpeza do forame, são coisas completamente diferentes. Por outro  lado, se lembrarmos que o sucesso também era alcançado quando não se realizava a patência, e é muito fácil explicar porque, veremos que não realiza-la não é sinônimo de insucesso, da mesma forma que realiza-la não é garantia de sucesso. Ao fazer a limpeza do forame não tenho dúvidas de que as chances de sucesso são maiores, mas ela representa um passo, que julgo da maior importância, entre tantos outros do tratamento endodôntico, que também justificam o êxito ou o fracasso. Faça-a sempre que for possível. Não sendo, por qualquer razão que seja, não é motivo para entrar em pânico. Acompanhe o paciente.

Ticiana:
Prof. Cometi um erro no dente 14 quando estava realizando o alargameto da entrada d canal palatino. Perfurei a raiz no terço médio com uma broca gates (comprovada em raio X). Devido a um sangramento intenso, coloquei Hidroxido de Cálcio P.A. com uma lima e pretendo reparar o erro,mas nãosei exatamente o que fazer. Pode me ajudar? Obrigda

Ticiana, deve ter sido um rasgo, não? Se é polpa viva e não houver mais sangramento você pode “fecha-lo” e hoje o material mais indicado para isso tem sido o MTA. Se é polpa necrosada, sugiro realizar o preparo do canal e fazer duas ou três aplicações de hidróxido de cálcio (e aí seria em todo o canal e no rasgo), para então fechar. Não é muito fácil usar o MTA em algumas situações, mas há como contornar, pelo menos algumas delas. A depender de cada caso, pode-se até obturar todo o canal com esse material e isolar aquela raiz. Diante da necessidade de pino, recorre-se ao outro canal.

Ricardo Passos:
Prof. Ronaldo existem inúmeras tecnicas que preconizam a termoplastificação da guta-percha. Gostaria da sua opinião a respeito delas, inclusive a Onda Continua de Condensação. Existiria algum cimento obturador especifico ou que mehor se adapte a esta tescnica. O que o sr sabe sobre o cimento TARGET. uM FORTE ABRAço Ricardo

Ricardo, há cerca de 20 anos venho dizendo, inclusive através de publicações, que a obturação (onde se incluem os materiais obturadores) não desempenha o papel que sempre lhe foi atribuído. No meu livro isso está bem claro. Vejo hoje os primeiros depoimentos e trabalhos de importantes autores internacionais confirmando o que tenho falado sobre o tema, o que torna possível em breve a aceitação no Brasil. Agora, vamos às suas perguntas:
1. Com relação à guta percha plastificada, vou lhe responder com a conclusão de uma revisão sistemática e meta-análise: “A comparação entre a técnica da guta percha plastificada e a condensação lateral mostra que o sucesso a longo prazo e a qualidade da obturação são similares”. Peng, L et al. Outcome of root canal obturation by warm gutta-percha versus cold lateral condensation: A meta-analysis. J Endod. 2007, 33, 2, p. 106-109 (clique aqui para ver).
2. Com relação às técnicas e cimentos obturadores, respondo com a conclusão de outra revisão sistemática e meta-análise: “A técnica de obturação ou o cimento obturador não influenciam na qualidade do selamento”. Shahravan A. et al. Effect of smear layer on Sealing   Ability   of  Canal Obturation:  A  Systematic Review and Meta-analysis. J Endod. 2007, 33, 2, p. 81-95 (clique aqui para ver).
3. Para lhe dar mais subsídio, aqui vai a conclusão de um estudo clínico com acompanhamento de 20 anos realizado em uma população da Suécia: “Mesmo com a maior qualidade das obturações, não houve melhora correspondente na condição  periapical em dentes com canais tratados”. Eckerbom, M. et al. A 20-year follow-up study of endodontic variables and apical status in a Swedish population. Int Endod J. 2007, 40, 12 , p. 940-948 (clique aqui para ver).
4. Sobre o cimento Target Sealer, só conheço de nome, nunca li nada sobre ele. Existem trabalhos mostrando que ele sela melhor? Já estão preconizando?

Renata Friedman:
Eu recebi uma paciente com cerca de 18 anos, cuja queixa principal era ligeira mobilidade do 11, o qual segundo a paciente tinha histórico de trauma de alguns anos e a mobilidade está presente desde então. Ao exame clínico confirmei a mobilidade e pequena sensibilidade a percussão, porém com vitalidade, respondendo positivamente ao teste térmico. No exame radiográfico observei imagem sugestiva de fratura transversal em terço médio separando o terço apical, que não mostrou imagem de lesão.O que devo fazer? Acompanho ou trato o canal?

Renata, tendo em vista que a polpa dá sinais de vitalidade pulpar, e sendo “trauma de alguns anos” como você relata, já não deveria haver essa mobilidade. Foi feito o teste de sensibilidade com gás refrigerante (Endo-Frost, Endo ice)? Há algum indício de formação de tecido mineralizado? Como está na imagem radiográfica o espaço do ligamento periodontal próximo às margens da linha de fratura? Algumas respostas são necessárias para um melhor posicionamento. Tomando como base as suas informações e sendo fratura transversal em terço médio, confirmando-se a vitalidade pulpar, acredito que seria interessante não tratar o canal e fazer uma contenção para evitar a movimentação do dente, pois ela dificulta a formação de tecido mineralizado e promoção do reparo da fratura.

Claudinei Ribeiro Dias:
Olá prof. gostaria de saber a sua opinião no seguinte caso: Paciente apareceu para retratamento do canal do dente 36. No conduto MV havia um pino metálico,usado para reconstrução da coroa. No R-x periapical oservou-se uma uma área radiolúcida neste mesmo conduto(MV). Enfim, foi feito o retratamento de todos os condutos, na seguinte sequência: desobturação,instrumentação, CD CaOH + pmcc (30dd) e obturação (satisfatória). Agora, após, mais ou menos, dois anos desse retratamento paciente apareceu novamente. Segundo a paciente, esta  precisou de uma cirurgia periodontal, e no R-x panorâmico que o periodontista teria requisitado, teria uma lesão no mesma raiz com o seguinte diagnóstico do Radilogista: OSTEÍTE CONDENSANTE RAREFACIENTE. Qual a conduta deverei tomar? um novo retratamento? Cirurgia? Agradeço a sua ajuda. Abraços.

Claudinei, a osteíte condensante é uma reação à infecção de baixa intensidade localizada no canal, que se manifesta radiograficamente através de radiopacidade mais intensa e difusa do osso periapical. Assim, a conduta recomendada seria o retratamento.