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Dor pós-operatória

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Aprendi coisas interessantes na Endodontia, algumas das quais se tornaram verdadeiros dogmas.

De acordo com o Novo Dicionário Aurélio, “dogma é o ponto fundamental e indiscutível duma doutrina religiosa, e, por extensão, de qualquer doutrina ou sistema”, sendo doutrina definida como um “conjunto de princípios que servem de base a um sistema religioso, político, filosófico, científico, etc”.

Quem ousa discutir e contestar um dogma é um herege, alguém que doutrina a heresia, um renegado pela Igreja Católica Apostólica Romana. Ainda segundo o Novo Dicionário Aurélio, atribui-se um sentido figurado à heresia; “contra-senso, tolice”.

Um exemplo histórico. Quando Nicolau Copérnico descobriu que não era a Terra (um dogma da Igreja Católica) e sim o Sol o centro do Planeta, recuou. Teve medo de ir contra o pensamento aristotélico, que era o da Igreja Católica. Galileu Galilei aprofundou os estudos e assumiu. Por isso, foi ameaçado pela Igreja de morrer na fogueira e teve que voltar atrás e negar o que tinha dito. Percebeu, de forma dramática, que não é prudente ir contra o senso comum. É um contra-senso, é tolice. Não ficou sabendo que depois foi perdoado oficialmente pela Igreja, porque isso só aconteceu mais de dois séculos depois.

O herege é um fora da lei da Igreja Católica, um marginal. Você quer ser chamado de marginal?

Deve estar aí a explicação para o fato de que determinados temas (dogmas) da Endodontia jamais foram contestados; o medo de ser excomungado pela igreja (em minúsculo mesmo, trata-se de uma outra igreja). Ao contestar algumas idéias, concepções, “verdades”, dogmas, corre-se o risco de ser excomungado pelos papas.

Senso comum é aquilo que é da aceitação de todos (pelo menos da grande maioria), é voz corrente. Em ciência, aquilo que é dito por nomes importantes, consagrados, passa a ser da aceitação de todos. Costuma-se imaginar que ir contra o senso comum é um contra-senso, uma tolice.

Há registros na Endodontia. Vamos somente a um exemplo, que na verdade se transforma em dois.

1. Se você cortar o seu braço terá uma dor intensa, concorda? Já aconteceu isso com você? O seu braço cicatrizou? Claro.
2. O que aconteceu em função do corte? Houve sangramento, isto é, vasos foram rompidos, morte de células, necrose tecidual. O corte do braço é uma agressão considerável ao organismo, concorda? Seu braço cicratizou? Claro.

O que podemos tirar disso?

Você aprendeu que se traumatizar o coto pulpar durante o preparo do canal e, pior ainda, se ele necrosar, não haverá reparo, não foi assim? Isso é um dogma. Alguns autores “mostraram” isso e se tornou senso comum, voz corrente. Tinha o respaldo de “autores incontestáveis”, portanto, dizer o contrário era (para alguns ainda é) um contra-senso, uma tolice. Quem ousou contestar? Você quer ser chamado de marginal?

Foi um grande equívoco, entre outros, que se cometeu. Se você instrumentar um canal com polpa viva e o paciente tiver dor pós-operatória, mesmo intensa, o caso não está perdido. Aquela ferida no seu braço, que doeu muito, em que houve vasos rompidos, morte de células e necrose tecidual, cicatrizou, não foi? Você concorda comigo se eu disser que quanto maior e mais intensa for a agressão, maior deverá ser o período necessário para a cicatrização do seu braço? Na Endodontia é a mesma coisa. O reparo será proporcional ao grau de agressão aos tecidos ápico/periapicais. Quanto mais traumático for o preparo do canal, maior será a destruição tecidual (mais dor, maior quantidade de morte celular, necrose tecidual), maior será o período necessário para o reparo, mas entenda uma coisa; haverá reparo. Os tecidos que respondem pelo reparo ápico/periapical são tão capazes quanto os que o fazem no corte do seu braço, por uma razão bem simples; as células são as mesmas.

A dor pós-operatória, mesmo intensa, não significa ausência de reparo. A eventual necrose do coto pulpar também não.

O caso de Fausto (resolvido)

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Fausto,
A fístula que persistia desapareçeu, com a persistência da medicação intacanal com hidróxido de cálcio com PMCC.Obrigado Prof Ronaldo. Casimiro, Fabiana e Gentil.

Queridos Fausto, Fabiana e Gentil, que bom que deu certo. E se não desse? Percebam que se trata de uma coisa bem simples (o que não quer dizer fácil de conseguir); controle de infecção. Nos outros dois casos isso foi conseguido “rapidamente”, neste voce precisou fazer um procedimento diferenete, portanto, não é só técnica. Na vida profissional de vocês, por mais que queiram dizer que só a técnica resolve, nunca esqueçam; é técnica e ciência.

Num país distante

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Uma vez estava lendo, não lembro onde, que havia um estado de um país em que um grupo político dava as cartas já há muitos anos. A despeito de ser um estado forte, ou ter grande potencial para isso, e na verdade exercer uma certa liderança em uma região daquele país, os seus resultados não eram compatíveis com aquele potencial. Elevadas taxas de analfabetismo, saúde pública precária, etc. Na verdade, ainda era uma capitania, a mais forte das que restavam naquele país.

O dinheiro não circulava, ficava retido nas mãos daqueles que gravitavam em torno daquele grupo político (sempre existem homens que são verdadeiros mestres na arte de gravitar). Dizia o texto que, como em todas as sociedades com grande pobreza de espírito, estava tudo bem, até porque a imprensa, parte dela manipulada e controlada pelo grupo, deixava todos orgulhosos e agradecidos por ter entre eles um protetor, um homem a quem nada mais interessava além da condição de intransigente defensor do povo daquela capitania. Um pai.

Num regime de exceção disfarçado (para os mais jovens, regime de perda de direitos), o único desejo dos privilegiados é ser amigo do rei. Em algumas sociedades, é a glória. Como não era uma situação, digamos, compatível com pessoas esclarecidas, era comum ouvir-se de muitos que “rouba, mas é o único que faz alguma coisa”, de outros que não concordavam com aquele tipo de coisa “é um absurdo…”, mas de forma velada, porque no fundo idolatravam o pai. Para muitos, era tanto carinho que o chamavam de painho.

Um belo dia, o rei perdeu o posto. Um mortal foi eleito para assumir o comando daquele estado, algo inimaginável, um acidente de percurso. O rei está morto.

Como parece sempre acontecer, imagina-se que para se depor um rei há necessidade de “algumas concessões políticas”, o que lá adiante costuma inviabilizar algumas coisas. Mas, independente disso, li que não foi uma gestão bem conduzida, que houve erros administrativos, alguns primários até. Imaginaram governar um estado. Pecaram por não entender que ainda era uma capitania, e não é fácil administrar uma capitania em que toda a estrutura está montada para não funcionar na ausência do capitão-mor.

E o texto chamava a atenção para outro detalhe. Também não tinham atentado para o fato de que um rei bem articulado dentro do sistema, ainda mais sendo ele um dos seus criadores, não fica de fora assim sem mais nem menos. Ele já ocupara um posto importante no plano nacional e, desde o início, já começara a por em prática alguns planos. Um deles, implodir a sua tão amada capitania. Ninguém, que não fosse ele, tinha o direito de protege-la. Era amor demais.

Juntando-se tudo, como era de se esperar, as coisas não andaram na capitania.

No início, timidamente, depois, sem pudor, a sociedade (alguns chamam de elite) escancarou o que antes era velado (nem tanto). O seu amor pelo pai. Se, mesmo com os erros, o povo da capitania começava a respirar outros ares, se correções poderiam ser feitas, nada importava, a não ser o fato de que eles tinham que ser comandados por alguém “deles”. Não lembro se o texto registrava que a passagem de capitania para estado seria mais fácil sem o capitão-mor, mas parece que não. O que ele mostrava é que a elite, perdão, a sociedade, queria era voltar a governar. E agora com argumentos incontestáveis; “não disse que ia dar nisso, viu o que falei, é tudo igual, todos são farinha do mesmo saco…” Todos são nivelados por baixo. A grande imprensa espalhava isso de forma muito interessante. E, logo em seguida, como complemento a aquelas frases; “… ah! antes não era assim, tinha mais isso, mais aquilo, ele roubava, mas pelo menos fazia…”. É a preparação para a volta. Não tem povo que resista. O capitão-mor voltou.

Quando li essa história há anos atrás, comecei a desconfiar de como as coisas são feitas e a conhecer um pouco mais esses mecanismos.

Outro dia estava lendo sobre um país distante, onde se dizia que, apesar de ser visto pela comunidade internacional como um dos países mais importantes do mundo contemporâneo, razão pela qual vinha sendo frequentemente convidado a participar de decisões importantes sobre as questões internacionais, a imprensa desse país não mostrava isso ao seu povo.

Tentava-se gerar sempre uma nova crise, notícias alarmantes sobre tudo, corrupção desenfreada (em níveis jamais vistos), caos na aviação, apagões, epidemias e, como pano de fundo, a exaltação de grupos que já tinham dirigido o país anteriormente, com presença garantida todos os dias na mídia. Tentava-se disseminar na população a idéia de que o país estava à beira do caos. Já se ouvia em conversas informais “é tudo igual, todos são farinha do mesmo saco…”, acompanhado ou não do “antes não era assim, tinha mais isso, mais aquilo…”

Pensei com os meus botões; já li sobre isso em algum lugar. E aí lembrei da história daquela capitania. Veio o estalo (você prefere que eu diga insight?). Meu Deus, é a velha arma. Tenta-se nivelar por baixo, criam-se “fatos”, esconde-se a realidade e surgem as condições mais favoráveis para a volta desse ou daquele grupo. Sempre com a participação da grande imprensa.

Todavia, dessa vez que li sobre esse país, tive a impressão de que a grande imprensa, mesmo com o seu poderio, que outrora fora muito influente, não estava conseguindo convencer o povo do desastre que era aquele governo. Se não me engano (a memória anda terrível), li até que por conta desse desencontro (o povo via de uma forma e a imprensa insistia em mostrar de outra), a grande imprensa daquele país estava desmoralizada.

Um dia, naquele país, alguém fez uma consideração, que se tornou uma indagação, de onde surgiram outras indagações, que se espalharam. Alguém disse: escolha uma profissão qualquer, Medicina, Direito, Jornalismo, entre tantas outras, qualquer uma. Você acha que há corrupção em qualquer uma delas? Você acha que há corporativismo em qualquer uma delas? Por causa disso você vive dizendo que todos os médicos são iguais, todos ladrões, que todos os jornalistas são farinha do mesmo saco, todos corruptos? E isso foi adiante.

Há corrupção na política? Você tem alguma dúvida? Você acha que surgiu quando, há sete anos? (fizeram as contas) Em 2002? Você acha que ela não existia ou não era mostrada pela grande imprensa? Os corruptores na

sceram agora ou você consegue se lembrar desde quando eles estão circulando? E foi se espalhando nas conversas, pela Internet, tomando conta da população.

E aí a sociedade começou a ponderar. Então, pelo que pude entender da leitura, começou a não dar mais importância ao que dizia a grande imprensa. Parece, lá vem a memória falhando outra vez, que o presidente atingiu níveis de aceitação e popularidade como nunca antes na história daquele país.

Irrigação do canal

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Com que você irriga o canal? Essa é uma pergunta freqüente. Mais uma vez, para definir melhor o que fazer é necessário entender o que estamos fazendo.

É possível que haja alguma confusão na distinção entre solução irrigadora e solução química auxiliar do preparo do canal. E aí talvez você possa perguntar; e há alguma diferença?

Quando se fala em irrigação no tratamento endodôntico fala-se muito em irrigar “farta e copiosamente”. Entende-se sempre como algo que deve promover fluxo/refluxo, com grandes volumes da solução irrigadora para remover por arraste o conteúdo do canal. Seria, assim, um ato físico.

Logo após a remoção da polpa viva coronária, isto é, o preparo da câmara pulpar, você já penetra com a agulha irrigadora até o comprimento de trabalho, irriga todo o canal e remove a polpa viva radicular? Não? Por que?
1. A polpa não está solta para ser removida só pelo arraste da irrigação.
2. Em muitas situações o canal não é tão volumoso e não há espaço suficiente para a agulha penetrar e fazer isso.
3. “Lá dentro” está a polpa radicular que também dificulta a penetração da agulha.

Logo após a remoção do conteúdo pulpar necrótico coronário, isto é, o preparo da câmara pulpar, você já penetra com a agulha irrigadora até o comprimento de trabalho, irriga todo o canal e remove a polpa necrosada radicular? Não? Por que?
1. Em algumas situações o canal não é tão volumoso e não há espaço suficiente para a agulha penetrar e fazer isso.
2. “Lá dentro” está o conteúdo infectado que, diante da penetração da agulha e dessa forma de irrigar, pode ser projetado para os tecidos periapicias.

Nas duas situações, polpa viva e necrosada, tem sido recomendado que se penetre nos canais com alguns cuidados, entre os quais que se faça uma irrigação com soluções que possuam algumas características, como ação solvente, ação antimicrobiana e ação neutralizadora de produtos tóxicos. Seria, assim, um ato químico.

Deve-se entender então que em Endodontia irrigar é um ato físico/químico. Ah, isso eu aprendi na faculdade. Então, por que a dúvida?

Você já ouviu dizer que o preparo do canal é um preparo químico-mecânico? Isso significa que tem muito de ação mecânica e química. Ah, mas, isso é óbvio. Se fosse, ninguém perguntaria com que você irriga o canal.

Você tem achado fácil remover a polpa viva em todos os canais? Quantas vezes você já sentiu a sensação de algo “acolchoado” cada vez que o seu instrumento toca no comprimento de trabalho? Quantas vezes você já viu o “canal sangrando”, mesmo sabendo que estava no comprimento de trabalho, ou seja, não havia nenhuma perfuração? Quantas vezes aquele canal que estava pronto para ser obturado, mas que você deixou para a consulta seguinte (estava cansado, o outro paciente já estava esperando, estava doido para ir para casa) e ao trabalhar o canal na consulta seguinte percebeu “algum sangramento”?

Será que esses acontecimentos não queriam dizer que ainda havia tecido pulpar em alguma(s) parte(s) do canal? Por isso, há algum tempo a Endodontia nos ensina que é fundamental que a substância química auxiliar do preparo possua ação solvente. É esta ação química que ajuda a ação física da remoção do tecido pulpar do canal radicular. Isso deve significar que durante um bom tempo do preparo do canal talvez eu deva me preocupar mais com a ação química do que simplesmente ficar irrigando farta e copiosamente, o que deverá ser feito mais para o final do preparo.

Você tem visto acontecer, ou tem ouvido falar, de agudizações após a instrumentação do canal nos casos de polpa necrosada? Por que elas acontecem? O canal está com lesão periapical assintomática, por que é que depois que ele é instrumentado o paciente começa a sentir dor, em outras palavras, por que o caso que era assintomático passa a ser sintomático?

Vamos juntos. Um caso assintomático significa equilíbrio na região periapical. O que chega aos tecidos periapicais da infecção que está no canal chega em quantidades que o sistema imune consegue enfrentar, combater. Você já sabe que se houver uma queda na resistência orgânica desse paciente o equilíbrio é rompido e ele entra em fase aguda. Qual é a outra maneira de romper esse equilíbrio? Isso, perfeito, quando chegam mais produtos tóxicos e/ou mais virulentos. E como é que eles chegam? Perfeito (viu como você sabe). Quando o profissional “empurra” o material. E de que forma ele pode fazer isso? Beleza, essa é a resposta. Com a ação mecânica da instrumentação e física da irrigação.

Será que podemos usar as mesmas palavras que usamos para a polpa viva, “isso deve significar que durante um bom tempo do preparo do canal talvez eu deva me preocupar mais com a ação química do que simplesmente ficar irrigando farta e copiosamente, o que deverá ser feito mais para o final do preparo?” O que você acha?

Existem alguns requisitos exigidos para que a solução irrigadora seja considerada ideal, mas os tidos como mais importantes são ação solvente de matéria orgânica, antimicrobiana e neutralizadora de produtos tóxicos. Você conhece alguma substância que exerça todas essas ações? Exatamente, acertou mais uma vez, o hipoclorito de sódio. Se você quer ter, de fato, um bom preparo químico-mecânico, não se conhece ainda nada igual a ele. Ah, ia esquecendo. Aqueles requisitos de que falamos nesse instante, lembra? Ele possui quase todos.

Assim, no ato de irrigar, tão importante na Endodontia, é possível que nem sempre eu deva ficar simplesmente irrigando farta e copiosamente. É possível que eu precise de uma solução química auxiliar do preparo químico-mecânico enquanto eu instrumento. É possível que eu precise de uma solução irrigadora para exercer ação física no preparo do canal. Quando uma e quando a outra?

Você é inteligente. Sei que você é inteligente e saberá como fazer isso.

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caroline duarte carneiro:
Um  paciente chegou em meu consultório c canal do elemnto 26 obturado ate na regiao de furca; descobri por acaso tirando um rx de um dente vizinho; perguntei se o dente doia ele falou q nao. Voces acham q devo comunicar a tal situaçao? Existe retratamento de um caso desse? Obrigada

Caroline, pelo que entendi, além dos canais a furca também está obturada, ou seja, há uma perfuração de furca, é isso? Acho que você deve comunicar ao paciente, é direito dele saber. É provável que haja necessidade de retratamento dos canais e tratamento da furca. Alternativas existem e a mais preconizada atualmente para os casos de perfuração é o tratamento com MTA. É claro que tudo depende de qual é a real situação e, diante disso, mesmo a extração do dente não está descartada.

Hidróxido de cálcio + clorexidina

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Gentil Luiza:
Dr. Ronaldo o q o Sr. acha do Hid. de Calcio associado a clorexidina como mic

Gentil Luiza, uso hidróxido de cálcio com veículo aquoso (soro fisiológico) há cerca de 28 anos, com resultados, permita-me dizer, excelentes. Ao lado dessa experiência clínica, não consegui encontrar razões científicas que justificassem o seu uso associado a outras substâncias. A associação com a clorexidina é uma das sugestões mais recentes e o meu raciocínio continua o mesmo. Perceba que não estou dizendo que usa-lo dessa forma está errado. Além disso, é possível que venham a surgir estudos mostrando inconvenientes dessa associação. É o que posso lhe dizer por enquanto. Vamos aguardar.

O extirpa nervo e o coto pulpar

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Aprendi a trabalhar com o extirpa nervo. Um instrumento farpado cuja função é, ao ser introduzido e girado no canal, apreender a polpa e remove-la (já fiz isso incontáveis vezes). Não deve ser utilizado em canais constritos, pois as suas farpas podem enroscar nas paredes do canal, o que proporciona um grande risco de fratura. Também nos canais curvos há um certo risco, principalmente para os menos experientes.

O desejo sempre foi remover a polpa e preservar o coto pulpar. Percebeu-se, porém, que numa grande quantidade de vezes a polpa não era simplesmente removida, era arrancada. Talvez possa existir, ou possamos criar aqui, uma sutil diferença entre remover e arrancar. Ao se remover a polpa, preservava-se o coto pulpar, pelo menos era assim que se imaginava. Ao ser arrancada vinha tudo, inclusive o coto pulpar. Como a maioria absoluta dos autores defendia a idéia de que só com a sua preservação seria possível o reparo, arranca-lo era inaceitável.

Graças a isso, surgiu a lima hedstrom “modificada”, cuja modificação basicamente consiste em remover a ponta da lima para transforma-la em uma lâmina. Assim, cortava-se a polpa onde se desejava e ela então era removida. Dessa forma, ficaria um coto pulpar com uma superfície plana, um tecido menos agredido, mais organizado, portanto, mais fácil e rápido de reparar. Perfeito. Fiz isso muitas vezes também, imaginando que era exatamente assim que ocorria.

Você já tentou cortar uma polpa? Faça isso. Quando remover a polpa de um canal, pegue uma lâmina (de bisturi, por exemplo) e corte-a. Vá lá, corte e depois volte para nós conversarmos. Viu que não é tão fácil assim. Imagine, ela está ali, sobre uma placa lisa, plana, você com uma lâmina realmente cortante e não consegue corta-la assim facilmente. Agora, projete isso para a condição clínica.

Você introduz a lima hedstrom modificada até o comprimento de trabalho, pressiona o tecido pulpar de encontro à parede do canal, corta a polpa exatamente onde você quer e a remove. Maravilha. Existe coisa melhor? Agora, pare e pense. Não tenha pressa. Pensou? Agora responda; você realmente acha isso possível?

Tenho sérias dúvidas. Depois que você teve a experiência de cortar a polpa sobre uma placa lisa, plana, com uma lâmina, você acha que consegue introduzir a lima hedstrom modificada até o comprimento de trabalho, pressionar o tecido pulpar de encontro à parede do canal, corta-lo exatamente onde você quer e remover? Use o extirpa nervo (melhor ainda extirpa polpa, em breve conversaremos sobre isso) ou a hedstrom modificada, qualquer um. Saiba do que se trata. Saiba o que está fazendo. Saiba o que é possível fazer.

Quando se fala em elucubração mental é comum dar-se à expressão uma conotação pejorativa, mas não deve ser assim. As elucubrações mentais devem ser estimuladas, afinal foram elucubrações os famosos experimentos mentais de Einstein e foi com eles que ele chegou à Teoria da Relatividade e a outros momentos criativos que só a imaginação (elucubração) do homem pode permitir. Acredito, porém, que a ciência apresenta momentos que extrapolam os limites e imaginar a remoção da polpa nas condições descritas talvez represente um deles. Era muito pouco provável que a clínica confirmasse isso. Não confirmou. E a clínica ainda é soberana.

Um convite à reflexão

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Olá pessoal, a idéia é postar um novo artigo a cada período de um mês nas seções Conversando com o Clínico e Falando da Vida deste site. Se vocês observarem, entretanto, perceberão que nesse período alguns foram postados quase que simultaneamente no Conversando com Clínico (clique aqui). Neste final/começo de ano passei alguns dias em casa lendo e escrevendo e aproveitei para postar alguns artigos que já estavam na fila de espera e outros escritos nesse período.
Acredito que esses artigos poderão nos trazer algumas reflexões. Esse é o convite que lhe faço. Um convite à reflexão. Quem sabe tenhamos um ano novo na Endodontia.