Categoria: Falando de Endodontia

Por Ronaldo Souza

Por incrível que possa parecer, o terço apical, o segmento mais importante do sistema de canais radiculares, é o menos compreendido quando se fala de anatomia em Endodontia.

Por isso reafirmo que o Professor De Deus foi muito feliz ao denomina-lo de Zona Crítica Apical. É uma das expressões mais felizes na nossa Endodontia e confirma a competência do referido professor.

De um modo geral a abordagem desse segmento do canal tem sido feita quase que em cima de números, cujo objetivo é o de estabelecer o comprimento de trabalho. Ou seja, fundamentalmente a discussão se dá sobre quais devem ser os comprimentos de trabalho nas situações de polpa viva, polpa necrosada sem lesão periapical e com lesão periapical.

Lamentável que assim seja.

Esse é um tema muito delicado e por conta disso, mais do que em qualquer outra situação, usarei a linguagem mais clara, simples e objetiva possível.

Aprendemos desde cedo que o canal radicular é constituído pelos canais dentinário e cementário, dois cones em sentidos opostos que se encontram na porção final da raiz.

Imaginava-se que o local onde se encontram esses cones, conhecido como limite CDC (cemento-dentina-canal), fosse o ponto de constrição do canal. Ali era estabelecido o comprimento de trabalho (CT).

Durante muitos anos a determinação do CT foi um dos temas pais polêmicos do tratamento endodôntico e ainda hoje é motivo de muita discussão.

Para efeito didático, deixemos um pouco de lado a importantíssima questão de que na verdade se trata de um sistema de canais radiculares e não de um simples canal. Vamos aborda-lo dessa forma.

O objetivo sempre foi o de remover a polpa e tratar o canal, razão pela qual o tratamento sempre foi limitado ao canal dentinário.

Razão disso? É que o tecido contido no canal cementário não é polpa e sim tecido periodontal. Daí dizer-se que o campo de ação do endodontista é o canal dentinário.

Mas vamos deixar bem claro desde agora:

Todas as medidas de comprimento de trabalho, todas, são empíricas.

Antes que eu seja apedrejado, vamos ver isso de perto.

Aprendemos que o canal cementário “mede” 0,5 mm nos pacientes jovens e 0,8 mm nos adultos.

Hoje você dorme jovem e, portanto, o canal cementário do seu dente tem 0,5 mm. Amanhã acorda adulto e o canal cementário passa a ter 0,8 mm.

É assim?

Claro que não.

Você é jovem e vai “ganhando idade” porque gradativamente, dia-a-dia, vai envelhecendo e “ficando” adulto.

Vamos a uma coisa que ninguém sabe?

O processo de envelhecimento é fisiológico, natural.

Olha que descoberta fantástica, não é mesmo?

O que ainda não foi “descoberto” é que hoje seu paciente está com 20 anos e é jovem e, portanto, teria o canal cementário com 0,5 mm de extensão.

Daqui a 5 anos ele ainda será jovem.

E quando estiver com 30 anos, já é velho?

Sendo assim, aos 20, 25, 30 anos, o seu paciente continua jovem e, portanto, teria o canal cementário com 0,5 mm de extensão, mas não tem. Por uma razão bem simples:

No processo fisiológico do envelhecimento, a pessoa que ainda se mantém na faixa etária que a classifica como jovem apresenta continuamente uma aposição de cemento apical que torna o canal cementário mais “comprido”.

Vamos criar uma imagem?

Todos os dias o canal cementário tem uma extensão diferente.

Pronto, acho que nos entendemos.

Por falar nisso, até quando somos jovens e quando deixamos de ser?

Você sabe?

Vamos a outro ponto.

Quando se fala em 0,5 mm no jovem e 0,8 mm no adulto estamos na verdade falando de médias.

Em outras palavras, 0,5 mm é a média do comprimento encontrada entre os jovens. Alguns possuem 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7.

Analisemos isso à luz das radiografias periapicais.

Quantas vezes as nossas radiografias saem exatas, sem distorções como alongamento ou encurtamento?

Pergunto.

Nessas condições, em quantos momentos houve ou há a precisão que sempre “exigimos” ao estabelecer o CT?

Ah, mas você ainda usa a radiografia para determinar o CT?

É impressionante como hoje o que mais se ouve são coisas assim:

Você ainda usa isso? Você ainda faz assim? Você não usa esse sistema? Você ainda usa esse cimento?

Este texto continua.

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Por Ronaldo Souza

Quando falava de instrumentação do canal cementário durante um curso em um evento de Endodontia há oito anos, um bom professor, inteligente e competente (eu já o conhecia), que estava na plateia levantou a mão e perguntou:

– Você tem um protocolo de como isso deve ser feito?

Era a primeira vez que alguém me fazia aquela pergunta em um evento e não lembro se foi feita em algum outro momento.

Por segundos fiquei calado pensando o que dizer.

Explico o porquê do “por segundos fiquei calado”.

Todo ato se explica e muitas vezes se justifica no pensamento.

É pensar sobre algo que nos faz agir.

Freud diz que “o pensamento é o ensaio da ação”.

Até mesmo o não agir, o não fazer nada, é resultado do pensamento. Ao refletir, pode-se chegar à conclusão de que nada deve ser feito.

Cada vez mais, porém, somos levados a não pensar.

E não há nada pior.

Quantas queixas existem de que os alunos não querem nada, não estudam, não fazem perguntas interessantes… Só querem saber dos passos de como fazer.

Todo mundo só quer receita de bolo.

É o que se costuma dizer.

O que é um protocolo?

Receita de bolo.

Ali estão determinados o que e como fazer.

O por que fazer saiu de moda.

Um dos grandes problemas atuais parece ser a pouca disposição para se dedicar um tempo à reflexão.

Ao estabelecer os passos de como fazer o professor tira do aluno, de graduação ou pós-graduação, a chance de pensar.

O ensino da Endodontia contribui muito para isso.

Instrumentos de grande qualidade, técnicas de instrumentação muito interessantes e de mais fácil execução e as atuais técnicas de obturação mais facilmente permitem o preenchimento do canal.

Ao final teremos obturações que promovem grande prazer visual e fazem com que o tratamento endodôntico seja visto como alargamento e vedamento hermético dos canais.

Resultado, é cada vez mais difícil encontrar ministradores cujas palestras não estão de alguma forma atreladas a instrumentos, sistemas de instrumentação, rotação contínua ou reciprocante, sistemas de obturação, materiais de obturação e coisas desse tipo.

O que nos dirão nos próximos eventos de Endodontia?

O que nos ensinarão os cursos de especialização?

Somente a fazer?

Como pretender que os endodontistas pensem e possam ir um pouco mais além?

Se você perguntar a alguns “professores”, não serão poucas as vezes em que eles próprios pouco terão a dizer da patologia que está sendo tratada e, portanto, não saberão explicar as dificuldades que podem surgir em cada tratamento.

Por acaso ninguém viu ou ouviu falar de “professores” que adoram dizer que fazem o tratamento endodôntico em tantos minutos?

É um ato mecânico.

A retórica, bem ensaiadinha e sutil e intencionalmente utilizada, ganha força e expressões como “previsibilidade” se tornam um chavão e funcionam como argumento aparentemente imbatível.

Pura bobagem.

A previsibilidade é e será sempre bem-vinda em qualquer ato cirúrgico, mas não tenho conhecimento de que bons cirurgiões cardíacos, por exemplo, fiquem sem saber o que fazer quando o imprevisto toma conta da cena cirúrgica.

Por outro lado, lamento dizer, tenho visto muitos endodontistas sofrerem com essa ocorrência porque os passos do protocolo que lhes foi ensinado foram vencidos pelas nuances que a patologia apresentou.

Protocolos são muito bons, mas basicamente propostos para os casos comuns e eventualmente precisam ser deixados de lado.

E quando a eventualidade, que parece disposta a se apresentar mais vezes do que se imagina, surge durante o tratamento endodôntico, o especialista não se comporta como especialista.

Faltam-lhe o conhecimento e a imaginação. Estes não constam em bulas.

Aquele antibiótico, com aquela dosagem, usada naquele caso do paciente X terá a mesma efetividade nesse caso do paciente Y?

Em área de saúde não é assim. Em quantas situações os procedimentos não funcionam da mesma maneira, com a mesma eficácia?

Porque os pacientes não são os mesmos, os sistemas imunes idem e as patologias são diferentes.

Mas em Endodontia é tudo igual.

Basta que você use tal instrumento, essa técnica de instrumentação, aquela de obturação…

E com o ego inflado, ao “demonstrar” que domina o ato e consegue ser “tão rápido no tratamento de um molar”, aos olhos do outro o professor se mostra o eleito dos deuses e se põe no pedestal.

E se blinda.

Para o show ser completo necessita-se da colaboração da plateia. Se a plateia não é exigente, bate palmas e pede bis, fecha-se o circuito do não pensar.

É claro que os passos de cada etapa do tratamento precisam ser estabelecidos para os alunos.

Mas isso não é um protocolo?

Antes que alguém diga isso, vamos lá.

Quanto instrumentar o canal?

Na polpa viva com 1 + 3 (um instrumento inicial e mais três na sequência de ampliação) e na necrosada com 1 + 4.

Esta deve ser a regra mais antiga e conhecida.

E se dissermos vamos usar uns 4 ou 5 instrumentos, é a mesma coisa?

Afinal, 1 + 3 = 4 e 1 + 4 = 5.

Não, não é.

Se os “4 ou 5 instrumentos” vierem acompanhados de “sempre que possível vamos usar 4 instrumentos, porque às vezes tem uma curvatura que impede uma ampliação maior…”, “vamos usar pelo menos uns 5 instrumentos, pois é uma necrose pulpar com lesão periapical e isso deve promover melhor controle de infecção e assim favorecer o processo de reparo…”

Ou seja, se ao invés de pré-estabelecer para o aluno o quanto tem que instrumentar, mostrarmos o quanto deve instrumentar e o porque de fazê-lo, não o estaremos estimulando a pensar e aprender a diferença entre o que tem, pode e deve fazer?

Deixemos bem claro que o ato mecânico desempenha papel fundamental no tratamento endodôntico, como em qualquer outro ato operatório. Ele é o ato cirúrgico.

Dificilmente se conseguirá o efeito biológico do reparo sem a conjunção das ações mecânica, física e química de um bom preparo do canal.

Mas, também como em qualquer outro ato operatório, o tratamento endodôntico requer o conhecimento que o respalde.

Não me parece que protocolos “ensinam” isso.

Talvez deva me render à importância e até à necessidade de usa-los, mas, não nego, não gosto de protocolos.

Eles nos negam o direito ao pensamento e não gosto daquilo que simplesmente pré-estabelece o que devo fazer.

Se ainda tenho dúvidas sobre a utilização ou não de protocolos, da forma como têm sido propostos, de uma coisa talvez possa ter certeza.

Não é a melhor maneira de formar alunos que pensem.

E professores também.

Por Ronaldo Souza

A Endodontia parecia ter perdido um atributo fundamental a qualquer ciência; a capacidade de questionar, de fugir do senso comum, de romper com o estabelecido.

Ninguém ousava.

Instrumentava-se o canal de 0,5 a 2 mm aquém do ápice, irrigava-se com tais soluções irrigadoras, obturava-se nos padrões clássicos, tudo seguia igual.

Para onde estavam voltadas as atenções?

Para novos instrumentos, novas propostas de instrumentação, novos sistemas de instrumentação, novas técnicas e materiais de obturação, novos cimentos obturadores…

Graças a tudo isso, foi fantástico e inquestionável o avanço da Endodontia.

Chegaram os novos instrumentos, novas propostas de instrumentação, novos sistemas de instrumentação, novas técnicas, sistemas e materiais de obturação, novos cimentos obturadores…

No entanto, chamava a atenção o fato de que, mesmo com todos os avanços conquistados, os percentuais de sucesso no tratamento endodôntico não foram alterados.

Tudo novo, apoiado em concepções antigas.

Era incrível como algumas coisas saltavam aos olhos, mas não eram consideradas. Não “entravam” nas discussões.

Quanta coisa por descobrir!

Como gosta de dizer o Prof. Pécora; “há uma Endodontia por ser feita”.

Alguns momentos foram fundamentais nesse processo.

Ao estabelecer o conceito de Zona Crítica Apical, por exemplo, o Prof. Quintiliano Diniz de Deus rompia com alguns paradigmas, como o do coto pulpar.

Era de fato uma abordagem muito interessante e diferente do que até então reinara no Brasil, particularmente através do seu livro, edição 1992, de fato um belo livro. Ali ele introduzia o conceito de limpeza do forame na endodontia brasileira (leia aqui Pondo os pingos nos is).

Ocorre que nem todas as portas se abrem diante da chegada de uma nova linha de raciocínio.

Novos caminhos nem sempre significam portas abertas.

E quando isso implica na possibilidade de queda de conceitos estabelecidos, as dificuldades se tornam maiores ainda.

Nada mais natural. O novo sempre trará algum desconforto.

Além disso, já não bastam as dificuldades que têm origem nas discussões pertinentes, nas diferenças de pontos de vista, na interpretação que cada um dá aos diversos temas, existem as situações em que a geografia condena.

Contudo, ainda que numericamente represente pouco, as portas abertas para o Prof. De Deus foram importantes:

Ribeirão Preto, pelas mãos do Prof. Jesus Djalma Pécora, e Campinas, pelas mãos do Prof. Luiz Valdrighi.

Entre outras iniciativas, no site da FORP-USP estava a discussão sobre limite apical em Temas de Endodontia, com espaço generoso dedicado ao trabalho do Prof. De Deus.

Com o Prof. Pécora, com quem só tive a alegria e honra de conviver muitos anos depois de formado (para ser preciso, somente em 2003 o conheci pessoalmente), tive muitas oportunidades de conversar sobre os diversos temas da Endodontia.

Foi quando também tive a honra de ser incorporado à discussão sobre o tema, já ali buscando apresentar novas interpretações e sugerindo a expressão limpeza do canal cementário (veja aqui Limite apical do preparo endodôntico).

Há pessoas especialistas em abrir portas.

Há pessoas que conseguem ver a Endodontia como algo maior, não restrita a grupos, sejam eles quais forem.

Por isso não me canso de fazer reverência ao Prof. Pécora.

Este texto continua.

Por Ronaldo Souza

Estamos chegando ao final desse tema.

Como é objetivo do site desde o início, a ideia é conversarmos de maneira informal, com linguagem leve (será que light ficaria melhor?), “fugindo” daquela que se usa em textos formais, para publicação.

Apesar de ser um tema forte (o título já mostra isso), acho que conseguimos essa linguagem, mas é possível que alguém tenha tido a impressão de que eventualmente houve algum momento um pouco mais duro. Não foi essa a intenção.

Acredito, porém, que o mais importante é que tivemos oportunidade de conversar sobre alguns pontos interessantes da Endodontia e que precisam ser bem esclarecidos.

Essa parte final que você vai ler agora me deu espaço para ficar mais leve ainda.

Vamos ao último questionamento do mestre.

11. M – Para finalizar, nao vejo relacao entre o titulo do trabalho e a conclusao do artigo. Perceba que se chama atencao para o limite apical de instrumentacao e obturacao. Contudo, nao houve diferenca entre os limites utilizados durante o tratamento inicial e o retratamento. Entao, nao ha sentido em se tentar correlacionar o sucesso do tratamento com o limite apical utilizado.

R – Amado mestre, aí é inevitável que eu peça venia para recorrer a Rolando Lero, grande personagem de Rogério Cardoso na Escolinha do Professor Raimundo.

Para beber na fonte da sapiência e sorver conhecimentos é necessário libertar-se dos grilhões da má fé e da obtusidade. Para isso amado e idolatrado guru, convido-o a vir comigo na caminhada rumo ao altar dos Deuses da Endodontia para que, em chegando lá, possamos nos inebriar com o doce vinho da inteligência.

A proposta do trabalho é ver se o limite apical da obturação tem relação com o sucesso no tratamento endodôntico.

Se eu tivesse feito um CT no tratamento e outro diferente no retratamento, um homem inteligente como o senhor, luz nas trevas endodônticas, poderia dizer; ele corrigiu o CT no retratamento e por isso deu certo.

Diga-me príncipe do saber!

Estaria eu errado?

Agora me acompanhe amado mestre e veja se concorda comigo. Quando os canais foram tratados estavam com polpa viva e deu “errado”; apareceram as lesões periapicais. Quando foram retratados com os mesmos limites apicais da obturação deu certo; desapareceram as lesões periapicais.

Será que eu posso dizer algo como:

Olha pessoal, parece que o limite apical da obturação não tem muito a ver com o sucesso do tratamento endodôntico.

Qual é a linha de raciocínio?

Ora, se eu usei determinado limite e deu errado no tratamento e depois usei o mesmo limite e deu certo, será que posso imaginar que o sucesso do tratamento endodôntico não tem relação com o limite apical da obturação?

O senhor não acha que somente assim, ou seja, fazendo os dois tratamentos com o mesmo CT eu poderia chegar a essa dedução?

Se disseres que sim, oh predestinado guru, serei o mais feliz dos endodontistas.

Agora veja a conclusão do trabalho:

“Results suggest that the apical limit of obturation seem to have no influence in the repair of periapical tissues in mandibular molars. Clinical studies focusing this question should be done on molars and other groups of teeth.”

Tradução ao pé da letra (literal ficaria melhor, não é?):

“Os resultados sugerem que o limite apical da obturação parece não ter influência no reparo dos tecidos periapicais em molares inferiores. Estudos clínicos com foco nessa questão devem ser realizados em molares e outros grupos de dentes”.

O trabalho não conclui, apenas sugere que parece…

Amado mestre, qual seria a melhor alternativa para o senhor? Não conseguir ver o óbvio porque a visão é curta ou não ver porque não quer ver?

A primeira seria a menos ruim, afinal a ignorância costuma ser perdoada. A ausência de dignidade não.

Peço perdão pela franqueza, mas acho que o senhor não se perdeu entre uma e outra.

O senhor se abraçou com as duas.

Não sei quem observou no canto inferior esquerdo da primeira página do artigo o seguinte:

Received for publication Dec 21, 2010; accepted for publication Jan 6, 2011.

Isso significa que ele foi recebido e aceito para publicação em exatamente 16 dias (entre o Natal e o Reveillon, período em que acho que até os americanos devem pelo menos diminuir o ritmo de trabalho). Assim, é possível até que nem tenha ido para um revisor. O próprio editor, Larz Spangberg, teria então aprovado o artigo.

Já pensou se ele manda para um revisor como o mestre que fez esses questionamentos?

O artigo não teria nenhuma chance.

Em julho a publicação desse artigo completa 5 anos.

Confesso que durante algum tempo alimentei o desejo de encontrar o expert (ou devo dizer encontra-los?) em um debate, simpósio ou até mesmo que estivesse(m) na plateia de uma aula minha, para puxar essa discussão, pois acho que seria bem interessante.

Mas existe uma coisa chamada tempo, o “compositor de destinos”, como diz Caetano na sua bela música.

Ele ensina a se colocar acima de determinados acontecimentos.

E ainda que o ambiente da Endodontia não seja tão nobre quanto poderia ser, aprendi que ela está acima dos meus anseios pessoais.

Em 2014 pude mostrar isso a mim mesmo.

Mas essa… é outra história.

Quem sabe algum dia…

Contudo, começando a fechar a nossa conversa, se fui “prudente” ao dizer que o artigo “não conclui, apenas sugere que parece…, o que é recomendável em textos formais, ainda mais tratando-se de um caso clínico, posso lhe assegurar que o limite apical da obturação não é fator determinante para o sucesso.

O tratamento postado aqui (ver imagem abaixo) não foi casual. Mais uma vez, observe os diferentes níveis apicais da obturação com os mesmos resultados, isto é, cura das lesões periapicais.

Ele faz parte de outro projeto, sobre o qual me permito não fazer maiores comentários por enquanto.

A literatura esteve equivocada sim durante pelo menos 60 anos ao ensinar a obturação como fator determinante do sucesso em Endodontia.

Quantos trabalhos de conclusão de curso, monografias, dissertações, teses… já foram realizados, por exemplo, sobre cimentos obturadores?

Onde estão as evidências da imprescindibilidade do vedamento hermético?

Onde estão as evidências que comprovam a existência de vedamento hermético?

Se não há, por que insistiram em afirmar a necessidade de?

Quem e quantos investiram boa parte da sua vida como pesquisador em cima dessa concepção?

Esses trabalhos não têm valor?

Claro que tem, mas essa história precisa ser recontada.

A obturação precisa ser repensada.

E pode apostar que não demora muito e temas como “repensando a obturação” farão parte dos congressos, jornadas, encontros… pelo Brasil afora e na sequência virá o “repensando o papel da obturação”.

Mas essa também é conversa para outro momento.

Em uma entrevista à revista IstoÉ, em setembro de 2009, perguntaram a Olga Soffer, antropóloga e arqueóloga da Universidade de Illinois, co-autora do livro “Sexo Invisível”:

 – E o que está errado?

 – Não é a Ciência. Alguns acadêmicos é que são arrogantes e se esquecem da mera condição de ser humano.

É natural que todos queiramos ter o nome atrelado a um projeto de sucesso. Não há nenhum pecado nisso.

Mas há maneiras e maneiras de se alcançar um objetivo. Tentar atropelar e passar por cima de quem quer que seja só revela a dimensão de cada um. E sempre terá um preço.

Precisamos entender que o reconhecimento do sucesso de algo que idealizamos-criamos-desenvolvemos é ótimo para o nosso ego, não para a Ciência.

Para a Ciência, aquela com C maiúsculo e praticada por investigadores que possuem honestidade intelectual, não importa quem descobriu e sim que foi descoberto.

No dia que entendermos assim, deixarão de existir, ou pelo menos existirão numa intensidade menor, esses comportamentos tolos de tentar esconder uma ideia que surge, a construção de uma nova linha de raciocínio, a proposta de mudança de concepção.

Até porque não é tão simples conseguir.

Não se investe numa linha de pesquisa por anos a fio e um belo dia a pessoa acorda sugerindo um repensar, sem que aparentemente nada de novo tenha acontecido.

É possível que poucos percebam, mas percebem.

E aí nos tornamos vulneráveis.

Deixei para trazer as imagens desse caso neste momento (não fazem parte do artigo que está sendo discutido) porque vamos usa-la para este texto e o próximo, que deverá encerrar essa série.

Veja inicialmente a imagem acima do incisivo lateral superior direito e perceba a lesão periapical e a reabsorção apical na figura A e o canal tratado na figura B, onde a reabsorção apical pode ser vista com maior clareza.

Não tenho nenhuma dúvida de que o nível dessa obturação seria condenado pela grande maioria dos endodontistas.

Acompanhe agora na imagem abaixo a sequência do tratamento do referido dente e também do retratamento do incisivo central superior direito. Observe o nível da obturação do incisivo lateral (Fig. C), compare com a do incisivo central (Fig. E) e veja as duas juntas em radiografia de acompanhamento, já sem as lesões periapicais (Fig. F).

Os dois dentes apresentavam lesão periapical e os limites das obturações são diferentes.

E a lesão desapareceu nas duas situações.

Tem a ver com limite da obturação?

Qual é o detalhe?

Nos dois casos foi feita a instrumentação do canal cementário (Figs. B e D). Em outras palavras, o controle de infecção foi realizado em toda a extensão do canal.

Você concorda se eu disser que se a obturação do incisivo lateral fosse feita no mesmo nível em que foi feita a do incisivo central poderia haver grande extravasamento de material obturador para os tecidos periapicais?

Serah que curou mesmo? Soh a CBCT para dizer….

Curou sim.

Pode ser que o expert precise da CBCT e de um imaginologista para dizer a ele que curou.

Só tenho a lamentar por essa postura.

Além disso, a cura não envolve apenas imagem.

Envolve também conhecimentos de fisiopatologia. Fica aqui a sugestão.

Não serão raras as vezes em que os endodontistas irão precisar da tomografia para se orientarem melhor em determinadas situações, mas, do jeito que as coisas andam muitos vão terminar acreditando nesse tipo de orientação de que “soh a CBCT para dizer….”

Por saber que essa cobrança absurda existe, consultei a tomografia (Figs. G e H).

O que ela me disse?

A mesma coisa que a radiografia tinha dito.

Não tem mais lesão.

Compare agora as duas imagens abaixo (Figs. A e B).

Vendo a reabsorção apical em A e depois a imagem do mesmo segmento do canal em B, será que eu preciso de uma tomografia e de um radiologista para me dizer que a imagem sugere que está havendo mineralização onde havia reabsorção apical, ou seja, formação de selamento biológico?

O que pode ocorrer se fizermos uma tomografia naquele mesmo momento? Ela pode até mostrar que o selamento biológico ainda não está completo, mas negar a informação radiográfica é diferente, não é?

Seria algo como observar esse acontecimento sob a luz do microscópio. A depender de quando se olha, a mineralização tecidual pode estar em estágio menos ou mais avançado.

Só para ilustrar, no momento em que foi feita a radiografia em B a paciente tinha acabado de concluir a sua correção ortodôntica.

Encerremos por enquanto esse caso (até porque ele está sendo preparado para outro momento) e voltemos à discussão anterior.

10. In the present case, the root canals were probably contaminated at some point during the first endodontic treatment, resulting in development of periapical lesions.

M – Concordo com esta suposicao, mas um outro fator deve ser levado em consideracao. Pode ser que o primeiro tratamento nao tenha de fato promovido a limpeza adequada. Isto eh facilmente percebido pela qualidade da obturacao do tratamento inicial (ruim) e do final (dentro de um padrao de especialista). Em outras palavras: uma obturacao de qualidade eh reflexo de uma adequada instrumentacao.

R –  “A imaginação é mais importante do que o conhecimento”.

Essa frase é de Einstein e de grande sutileza e inteligência, o que vindo de Einstein não constitui, claro, nenhuma surpresa.

No texto anterior deixei uma pergunta no ar.

“Em ciência, quem elucida os mistérios?”

Mas antes de entrar na questão, vou pedir permissão a você que me lê para inserir um breve texto de Rubem Alves:

“Urubus e sabiás

Por Rubem Alves

Tudo aconteceu numa terra distante, no tempo em que os bichos falavam… Os urubus, aves por natureza becadas, mas sem grandes dotes para o canto, decidiram que, mesmo contra a natureza eles haveriam de se tornar grandes cantores. E para isto fundaram escolas e importaram professores, gargarejaram dó-ré-mi-fá, mandaram imprimir diplomas, e fizeram competições entre si, para ver quais deles seriam os mais importantes e teriam a permissão para mandar nos outros. Foi assim que eles organizaram concursos e se deram nomes pomposos, e o sonho de cada urubuzinho, instrutor em início de carreira, era se tornar um respeitável urubu titular, a quem todos chamam de Vossa Excelência. Tudo ia muito bem até que a doce tranquilidade da hierarquia dos urubus foi estremecida. A floresta foi invadida por bandos de pintassilgos tagarelas, que brincavam com os canários e faziam serenatas para os sabiás… Os velhos urubus entortaram o bico, o rancor encrespou a testa, e eles convocaram pintassilgos, sabiás e canários para um inquérito.

— Onde estão os documentos dos seus concursos? E as pobres aves se olharam perplexas, porque nunca haviam imaginado que tais coisas houvessem. Não haviam passado por escolas de canto, porque o canto nascera com elas. E nunca apresentaram um diploma para provar que sabiam cantar, mas cantavam simplesmente…

— Não, assim não pode ser. Cantar sem a titulação devida é um desrespeito à ordem.

E os urubus, em uníssono, expulsaram da floresta os passarinhos que cantavam sem alvarás…

MORAL: Em terra de urubus diplomados não se houve canto de sabiá.”

Deixei aquela pergunta no ar porque vivemos em um meio muitas vezes pobre de imaginação e o grande problema é que somente a imaginação pode elucidar algumas coisas.

Ao contrário do que muitos pensam, não são as técnicas que elucidam os acontecimentos incomuns.

Lamentavelmente, porém, não é muito comum dar-se espaço à imaginação na Endodontia.

Às vezes estamos tão ligados nos resultados, números, estatísticas, que enquanto os vemos não vemos.

Talvez alguns não percebam como é comum publicar evidências evidentes.

Quando a Endodontia é ensinada como muitas vezes tem sido, ela fica pobre e jamais a pobreza mental/intelectual permitiu elucidar acontecimentos que fogem do padrão.

Mas voltemos ao mundo real. Sejamos pragmáticos e sigamos os protocolos.

Em primeiro lugar a “limpeza adequada” na polpa viva é pura e simplesmente a remoção da polpa. Não há necrose pulpar, não há infecção e por isso o sentido que se dá à limpeza em Endodontia tem uma conotação bem diferente em tratamento de canais com polpa viva e com polpa necrosada, particularmente os casos que apresentam lesão periapical.

E aí, na sequência, o expert se perde completamente quando diz:

“Pode ser que o primeiro tratamento nao tenha de fato promovido a limpeza adequada. Isto eh facilmente percebido pela qualidade da obturacao do tratamento inicial (ruim) e do final (dentro de um padrao de especialista)”.

Nada disso.

Nem o inicial está “ruim” nem o final “dentro de um padrão de especialista”.

Qual é o papel da obturação?

Selar o espaço anteriormente ocupado pela polpa e agora vazio.

Mas vou ficar devendo essa e colocar aqui o número 1. Além disso, vou puxar a sua frase “uma obturacao de qualidade eh reflexo de uma adequada instrumentação” para lhe dizer que não necessariamente é assim.

É outro erro que se comete por não usar a imaginação e sim o que parece óbvio.

Mas prefiro tratar desse assunto em outro texto e vou colocar aqui o número 2.

O que chamei de número 1 e 2 vai merecer um texto à parte, que irei escrever e também postar aqui no site.

Sendo assim, vamos adiante e tocar, por enquanto, somente em outros pontos.

Observe melhor e veja se o limite apical da obturação do canal distal no retratamento (Fig. F) não está mais aquém do que quando foi tratado inicialmente (Fig. C)?

Ou seja, quando eu tratei a polpa viva com o limite da obturação um pouco melhor deu errado e quando o limite do retratamento com lesão periapical foi um pouco pior (mais aquém) deu certo.

Percebeu? Tratando de uma polpa viva (sem infecção), o limite mais adequado da obturação não deu certo. Quando retratei com lesão periapical (portanto, com infecção), o limite inadequado da obturação deu certo.

Mas, além disso, o expert também não percebeu que há um desvio na porção final da obturação mesial e no tratamento inicial (ruim) não há.

Ainda que o expert não tenha percebido, tanto que classifica o retratamento como “dentro de um padrão de especialista”, observe que o desvio é flagrante.

Mas esse equívoco também é compreensível.

Ele se deixou levar por algo muito comum entre os endodontistas; a associação de alargamento à qualidade do preparo do canal, coisas bem diferentes.

Sabe aquela história do “ah, foi bem alargado, veja como ficou bonito”? Foi isso.

Ele não percebeu um desvio flagrante, passou batido.

Talvez isso mostre que o estudo da anatomia dental sem a devida percepção configura uma grande lacuna. E a percepção é reflexo da imaginação.

Lembram que falei lá atrás do Prof. Pécora?

Como sabemos, ele também estudou muito anatomia.

Mesmo sem os recursos atuais (estudo em Micro-CT, 3D, esses avanços fantásticos), o trabalho dele até hoje está por aí.

O “problema” dele era a percepção! Poucas vezes vi igual.

Mas nem sempre é assim.

Obs. Este texto terá continuação.

Por Ronaldo Souza

No artigo anterior sobre esse tema, terminei com a pergunta abaixo do expert e com a minha resposta recorrendo a uma frase de Shakespeare.

Por que deu certo?

Porque “entre o Céu e a Terra há mais mistérios do que a nossa vã filosofia possa imaginar” (Shakespeare).

Uma brincadeira?

Pode parecer que sim, mas não é.

Por enquanto perguntarei somente isso:

Em ciência, quem elucida os mistérios?

Voltemos às críticas do nosso expert. Como tínhamos terminado na de nº 8, recomecemos com a 9.

9. An 8-year radiographic follow-up showed repair of the periapical lesions on both roots

M – mais uma vez o velho problema da avaliacao do sucesso mediante exame radiografico. Ha espessamento do ligamento no apice da raiz distal. Serah que curou mesmo? Soh a CBCT para dizer….

R – Existem dois temas muito importantes e em constante discussão nas ciências; evolução e involução.

Expressão de significado amplo, fundamentalmente evolução significa desenvolvimento, crescimento, geralmente observada sob uma perspectiva positiva, mas todos sabemos que não são poucas as vezes que ganha conotações não tão positivas.

Assim, fala-se, por exemplo, em evolução do tumor, evolução da doença…

Por sua vez, involução é mais compreendida como um movimento regressivo, processo oposto ao da evolução, retrocesso.

Ainda que a expressão “involução” possa gerar algumas discussões interessantes, que não caberiam aqui, podemos transportar essas duas diferentes condições para a Endodontia.

Você vê a radiografia de um dente íntegro, com polpa viva e observa que não há imagem de lesão periapical. E aí você afirma; não há lesão periapical.

Diante de uma cárie que se instala, microrganismos estão presentes na porção coronária do dente e as suas toxinas alcançam a cavidade pulpar inicialmente via túbulos dentinários.

Não sendo tratada, a cárie avança e expõe a cavidade pulpar ao meio bucal. Agora, não mais somente via túbulos, toxinas e as próprias bactérias estão em contato direto com a cavidade pulpar, que aos poucos vai sendo tomada pelos microrganismos.

O sistema de canais se torna então um ambiente de muita competitividade, como tão bem demonstrou Sunqvist desde 1992 em um clássico da literatura endodôntica Ecolgy of the root canal flora. Nesse momento é elevado o metabolismo no sistema de canais, cujas consequências costumam se manifestar nos tecidos adjacentes, particularmente nos tecidos periapicais.

Como consequência dessa batalha entre agentes agressores vindos do canal e sistema imune surge a periodontite apical crônica, mais conhecida como lesão periapical.

Aconteceu ontem e hoje apareceu na radiografia?

Não. Todos sabemos que a lesão periapical começa a se manifestar desde cedo diante das primeiras agressões microbianas e vai gradativamente se desenvolvendo. Se fizermos um acompanhamento com radiografias periódicas em tempos determinados veremos a sua evolução.

Faço-lhe uma pergunta; se você pegar a radiografia inicial, quando o dente estava “normal”, sem nenhuma imagem de patologia periapical, e comparar agora com a mais recente, com imagem de lesão periapical, você poderá dizer que ali há uma lesão periapical?

Como é, pode ou não pode?

Claro que pode.

É o que você faz todo dia. Desde que o mundo é mundo, nós pegamos uma radiografia e dizemos; “aqui tem uma lesão periapical, precisa tratar o canal”. É ou não é?

O que você faz então?

Faz o tratamento endodôntico, o dente é restaurado e o paciente é acompanhado.

Algum tempo depois, você faz nova radiografia e constata que a imagem da lesão regrediu, está menor. Algum tempo depois uma nova radiografia mostra que ela regrediu mais ainda, está menor que na anterior, até que um dia percebe que ela regrediu completamente, desapareceu.

Você viu o dente “normal”, com radiografia sem qualquer alteração nos tecidos periapicais, viu na sequência o surgimento e evolução da lesão periapical e um dia diagnosticou; “aqui tem uma lesão periapical, precisa tratar o canal”.

Você tratou o canal, viu a lesão diminuir, numa nova radiografia viu-a diminuir mais ainda e finalmente que ela não existe mais.

Faço-lhe agora outra pergunta; você pode dizer que a lesão periapical não existe mais?

Como é, pode ou não pode?

Claro que pode.

É o que você faz todo dia. Desde que o mundo é mundo, nós pegamos uma radiografia e dizemos; “aqui tinha uma lesão periapical, eu tratei o canal e agora ela não existe mais”. É ou não é?

No entanto, agora querem dizer que você não pode mais falar que não tem lesão, a não ser que uma tomografia confirme isso.

Você sabia que quando a lesão periapical “aparece” na radiografia estima-se que cerca de 30 a 40% do tecido ósseo já foi reabsorvido?

Vamos dizer em outras palavras? Quando a lesão periapical “aparece” na radiografia na verdade já existia antes. Só que estava confinada no osso esponjoso. Isso significa que se você fizer uma radiografia periapical “um pouco antes” de ela surgir você não vai detecta-la na imagem.

Nesse momento, se você fizer uma tomografia ela aparece.

Na sua evolução, a lesão periapical envolve as corticais ósseas e aí aparece na radiografia.

Vamos fazer o sentido inverso?

Você tratou o canal com lesão periapical. Na radiografia de acompanhamento dali a algum tempo você percebe que ela está menor, mas ainda “está lá”. Algum tempo depois ela regrediu mais ainda, diminuiu de tamanho.

Nesse processo de involução, deverá chegar um momento em que ela não vai aparecer mais na radiografia, desaparecerá.

Nesse momento em que ela desapareceu na imagem radiográfica, se você fizer uma tomografia ela aparece e aí alguém vem e diz; “tá vendo, não disse, somente com a radiografia você não pode dizer que seu tratamento teve sucesso, pois a lesão não desapareceu”.

Ignora-se então que da mesma forma que nos momentos iniciais da evolução da lesão periapical a radiografia não consegue detectar a sua presença, ela não conseguirá nos momentos finais da involução.

Vamos colocar em valores numéricos.

Vamos pegar aqueles 30 a 40% de tecido ósseo reabsorvido (“destruição” óssea) confinados no osso esponjoso no início da lesão e lembrar que ele não aparece na radiografia.

Quando estivermos no período de regressão, quando a lesão estiver diminuindo de tamanho e atingir os 30 a 40% “iniciais”, a sua imagem não deverá “desaparecer” outra vez porque o osso reabsorvido “volta a ficar confinado no osso esponjoso”?

Percebeu?

Então vamos deixar bem entendido:

Nos momentos iniciais do desenvolvimento da lesão periapical, a radiografia não detecta a sua presença. A tomografia sim.

Nos momentos finais da regressão da lesão periapical, a radiografia não detecta a sua presença. A tomografia sim.

Alguém pode me explicar porque a involução de uma lesão periapical se daria de tal forma que desapareceria da imagem radiográfica mas ficaria indefinidamente “à disposição” da imagem tomográfica, como se somente ela tivesse o poder de revelar a verdadeira condição dos tecidos periapicais?

Seria um castigo dos Deuses da Ciência aos endodontistas para controlar o seu ego por ter este fugido do controle?

Se não entendermos o alcance e os limites de cada passo da endodontia e, mais importante, se não fizermos os nossos alunos entenderem isso, vai ser uma loucura porque serão eles, além da própria Endodontia, os mais prejudicados porque sofrerão cada vez mais a influência de experts. Serão sempre eles, os jovens, que ainda não consolidaram seu conhecimento e têm esses profissionais como referências importantes, os mais prejudicados.

Se não tomarmos cuidado, quando você fizer um tratamento endodôntico e a lesão desaparecer, como fez o expert você ficará se perguntando:

Serah que curou mesmo? Soh a CBCT para dizer….

E aí, tome CBCT.

Desse jeito, nas clínicas de radiologia vão se formar filas de pacientes dos endodontistas para fazer tomografia computadorizada para eles dizerem; “endodontista, durma tranquilo meu filho, posso lhe garantir que não tem mais lesão periapical”.

Ufa, que alívio. Como é bom ter profissionais da Radiologia para nos dizer o que vemos e o que não vemos. O que seria de nós, ignorantes em diagnóstico e prognóstico, se não fossem os radiologistas, se não fosse o Cone Beam?

Ah, como é bom ter bom senso.

Como é bom ter Cone Beam!

Será que agora vamos ter que “tomografar” todo mundo?

Que é isso gente?

Não parece mais sensato pelo menos imaginar que é só uma questão de tempo, ou seja, se dermos um tempo maior, a próxima tomografia também mostrará que a lesão desapareceu?

É claro que diante de qualquer situação fora dos parâmetros normais, qualquer coisa “anormal”, exigirá nova avaliação do caso, onde se incluem novo exame radiográfico e tomografia. Mas de forma criteriosa.

Tal qual a radiografia, a tomografia é a fotografia de um momento, de um estágio da patologia que está sendo tratada. Mas ela não fala da patologia e sim da sua imagem. Ela diz tão somente se a imagem que espelha a reabsorção óssea ainda está presente, mas não diz se está em evolução ou involução.

Ela não expressa a patologia, mas a presença, ou ausência, de um dos seus sinais; a reabsorção óssea.

Não pense que é exagero, mas já há quem diga que o endodontista tem que ter um tomógrafo no consultório.

O que você acha?

A quem interessa isso?

A quem interessa muita coisa que tem sido dita e escrita?

Aliás, pegue essa “perguntinha” e carregue com você daqui por diante. Você vai perceber que em alguns momentos terá vontade de faze-la.

A quem interessa isso?

A tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone Beam) é uma ferramenta fantástica, uma a mais de grande valor para o endodontista e precisaremos usar em algumas situações, mas não é um recurso para competir com a radiografia periapical.

O Cone Beam não é um substituto da radiografia.

Obs. Este artigo não se encerra aqui. Terá continuidade.

Por Ronaldo Souza

Se você ainda não o fez, para sua melhor compreensão antes de ler este texto leia esse aqui X + Y é igual a que?. Caso contrário, ficará mais difícil entender.

Se já leu, vamos.

Perceba que o expert põe os trechos do artigo em inglês (como foi publicado) e vai fazendo suas críticas (em vermelho). Logo abaixo estão as minhas considerações sobre cada uma das críticas.

Ele será identificado como M e eu como R que, como você sabe, é a letra inicial do meu nome.

Dito isso, vamos direto aos questionamentos do mestre.

1. The present article describes the treatment of a mandibular right first molar with vital pulp

M – os autores nao relatam como foi feito o diagnostico. A incompatibilidade entre o diagnostico clinico e histopatologico pode explicar a presenca da lesao apos algum tempo;

R – Realmente, depois dos exames clínicos feitos, teste de sensibilidade, ter acesso à câmara pulpar, ver a polpa, vermelha, viva, sangrando, somente isso é muito pouco para saber se a polpa está viva ou necrosada.

Ainda mais quando a polpa, safadinha como ela só, esconde todas aquelas placas de aviso – ei, veja como estou viva, veja como é o meu vermelho, veja como é o meu sangramento, veja como tenho corpo e ele oferece resistência ao seu toque.

Quando ela esconde esses avisos, aí é que ninguém consegue saber mesmo se está viva ou não.

É por essa razão que todos os endodontistas removem a polpa, deixam seus pacientes esperando um pouco na cadeira, vão ao laboratório na sala ao lado (o que!!! Você não tem um laboratório de histopatologia no seu consultório? Como é que você quer fazer endodontia desse jeito?), preparam a lâmina, levam ao microscópio e somente aí podem fazer o diagnóstico de vitalidade pulpar. Agora sim, tendo a certeza de que a polpa está viva ele pode afirmar que tratou um canal com polpa viva.

Portanto, se você não faz nada disso, jamais dê um diagnóstico de polpa viva só porque viu a sua cor, consistência, sangramento, essas coisas sem importância.

2. During determination of the working length

M – nao foi descrito o metodo de deteccao do CT. Radiografico apenas?

R – É fato. Até pouco tempo o método radiográfico servia. Hoje não presta mais pra nada. Não perca mais tempo com radiografia. Agora a determinação do CT só tem validade se for feita com localizadores foraminais eletrônicos.

Além disso, para ser padrão ouro recomenda-se que, com as limas nos canais, o paciente seja encaminhado a uma clínica radiológica para fazer uma tomografia computadorizada de feixe cônico (Cone Beam) para saber se o que você está vendo na radiografia periapical é realmente o que você está vendo (quer dizer, caso você ainda use, porque ninguém mais usa radiografias). Você já deve ter lido que agora a determinação do comprimento de trabalho através da radiografia periapical não tem mais nenhum valor, ninguém aceita mais.

Não esqueça de orientar o paciente para não fechar a boca enquanto se dirige à clínica.

Outra coisa, a deduzir pela exigência da descrição do “metodo de deteccao do CT“, a publicação do relato de caso clínico, segundo o mestre, exige que você faça “material e métodos” e o descreva em detalhes, ou seja, a marca e as características do aparelho de raios X, endereço da empresa… como também do localizador foraminal eletrônico e do tomógrafo utilizado. Ah, esses homens maravilhosos e seu maravilhoso discernimento.

(Trago a imagem do artigo para acompanharmos melhor).

3. At each instrument change, canals were irrigated with 2 mL 1% sodium hypochlorite

M – Onde estah o controle da concentracao da solucao irrigante? Serah que a concentracao estava correta?

R – Não sei como pude esquecer esse detalhe, justamente nesse paciente. Faço isso a cada paciente. Cada paciente que chega ao meu consultório, antes de atende-lo, vou analisar a titulação da minha solução irrigadora. Aliás, recomendo a vocês fazerem o mesmo. Vou aproveitar para estabelecer um protocolo para vocês seguirem:

1. toda vez que for atender um paciente (não esqueçam, para cada paciente), analisem a titulação do hipoclorito de sódio,
2. do EDTA
3. o pH do hidróxido de cálcio.
4. após isso, já tratando o canal, remova a polpa e vá ao seu laboratório de histopatologia (tome vergonha e monte um) e veja se a polpa está viva. Confirmando o diagnóstico de polpa viva,
5. determine o comprimento de trabalho com uma radiografia periapical, confirme com o localizador foraminal e depois encaminhe o paciente para fazer a tomografia. Não esqueça de avisar que ele não pode fechar a boca.

Somente após esses passos você poderá detectar (!) o CT.

E olhe lá! Porque, histologicamente você sabe que o limite CDC não é…

4. Following that, a corticosteroid-antibiotic intra-canal dressing (Rifocort-Medley; Indústria Farmacêutica, Campinas, Brazil) was placed

M – se o diagnostico foi de vitalidade pulpar, para que usar esta medicacao intracanal?

R – Outra vez não sei onde estava com a minha cabeça. Desde os primórdios da endodontia, particularmente aqui no Brasil, o tratamento endodôntico sempre foi realizado em sessão única, nunca em sessões múltiplas. Nunca se usou medicação intracanal.

As escolas no Brasil, nenhuma delas, nunca ensinaram a usar corticoide como medicação intracanal na polpa viva.

Professor, o caso clínico do artigo foi publicado nessa época por razões que em breve deverão se tornar conhecidas, mas foi realizado há muitos anos, quando o uso de medicação intracanal era o padrão e não dá para discutir agora a questão da sessão única. Até gostaria porque a sua postura sugere que talvez fosse interessante para o senhor. Mas vou fazê-lo em outro momento.

O que posso lhe dizer por enquanto é que as opiniões fechadas não costumam encontrar espaço na área de saúde e a Endodontia não é exceção. Vou repetir, a Endodontia não é exceção.

São as tentativas de pré-estabelecer e limitar os horizontes da Endodontia que a tornam menor.

Mas é assunto para outro dia.

Posso, entretanto, sem nenhum constrangimento, assegurar que, ainda que nem todos possuam a mesma capacidade de interpretar (ainda bem que é assim pois é isso que torna a raça humana mais rica na sua diversidade) os meus alunos de graduação e pós-graduação são orientados para ter uma visão bastante ampla dos conceitos em Endodontia, sem barreiras pré-estabelecidas.

Vou dar um exemplo.

Tão na moda, e não faço juízo de valor, o estudo da anatomia, não é mesmo?

Estudo tão importante e que tem entre nós pelo menos dois grandes estudiosos do assunto, os professores Quintiliano Diniz de Deus (que na verdade infelizmente não está mais entre nós) e Jesus Djalma Pécora, que tiveram que usar muita imaginação para fazer o que fizeram.

Por vezes, professor, em alguns estudos atuais, mesmo com todos os recursos de que dispomos, sinto falta da imaginação que pude ver nos professores citados.

Ver não é interpretar.

5. Material restaurador provisorio entre sessoes – nao foi citado o material nem quanto tempo de medicacao intracanal. Serah que o tempo decorrido entre a sessao inicial e a final nao foi em excesso, promovendo recontaminacao entre sessoes?

R – Uma vez que a recontaminação só é possível em meio que esteve contaminado, mesmo que “o tempo decorrido entre a sessao inicial e a final” fosse em excesso, a recontaminação não seria possível porque se tratava de polpa viva e como tal não estava contaminada.

Além disso, pelas características de ação dos corticoides e a discussão quanto à sua concentração e tempo de uso em Endodontia, a recomendação é que a sua aplicação não seja por um tempo superior a 3 ou 5 dias.

O conhecimento dessas informações deve nos levar a pressupor que não existiriam razões que justificassem “que o tempo decorrido entre a sessao inicial e a final” fosse em excesso.

6. 2.0 mm short of the apex in the …distal canals

M – qual o criterio para esta distancia? Os autores nao falam sobre o metodo de determinacao do limite apical de instrumentacao e obturacao.

R – Quanto ao “metodo de determinacao do limite apical de instrumentacao e obturação”, o artigo mostra através das suas imagens que foi o radiográfico.

Sobre os limites apicais, o artigo diz “up to 0.5 mm short of the apex for the mesial canals and 2.0 mm for the distal canal”.

A distância é a preconizada pela literatura – de 0 a 2 mm aquém do ápice.

Mais claro é impossível.

7. A 3-year radiographic follow-up showed the development of periapical lesions on both roots

M – Nao ha relato sobre o tipo do material restaurador nem suas condicoes passado este tempo. Ha infiltracao?

R – Professor, o que o aflige? O senhor não observou que entre a figura B (conclusão do tratamento) e a C (acompanhamento) decorreram 3 anos e o dente estava com uma restauração definitiva? O senhor também não observou que, apesar do pequeno excesso na face mesial da restauração (o senhor não deve ter percebido que por conta disso há um espessamento cervical do espaço do ligamento periodontal), não há qualquer indício de infiltração na imagem radiográfica? Clinicamente também foi assim que se mostrou.

Foi por isso, professor, que não removi a restauração metálica fundida (bloco). De tão boa que estava (agora que o senhor chamou a atenção fiquei até em dúvida se estava mesmo) que a mantive e fiz o acesso para o retratamento por ela. Era uma “garantia” a mais do selamento que eu teria entre as consultas.

8. As in the earlier treatment, root canals were filled up to 0.5 mm short of the apex for the mesial canals and 2.0 mm for the distal canal

M – veja que se manteve as mesmas condicoes do tratamento inicial. Os autores nao relatam se foi feito em sessao unica ou multipla. Por que deu certo? Concentracao da solucao irrigante? Melhores condicoes de vedamento entre sessoes?

 R – Quanto a ter sido em sessão única ou múltiplas sessões, o artigo diz o seguinte:

No tratamento – “Following that, a corticosteroid-antibiotic intra-canal dressing (Rifocort-Medley; Indústria Farmacêutica, Campinas, Brazil) was placed”.

No retratamento – “…last instrument used up to the working length and dressed with calcium hydroxide mixed with sterile saline for 30 days.”

Imagino que essas informações sejam suficientes para não deixar dúvidas “se foi feito em sessão única ou múltipla”. Confesso que também aqui não entendi a dúvida do Mestre inquiridor.

Por que deu certo?

Porque “entre o Céu e a Terra há mais mistérios do que a nossa vã filosofia possa imaginar” (Shakespeare).

Obs. Este artigo não se encerra aqui. Terá continuidade.

Por Ronaldo Souza

No artigo anterior sobre o tema em questão, fiz esse comentário:

“Mesmo enxergando pequenos equívocos na proposta e grandes equívocos no texto acima, recebi a ideia com entusiasmo”.

Vamos então ao que chamei de “pequenos equívocos na proposta”. Talvez depois de vê-los você possa entender mais facilmente porque apontei para “grandes equívocos” nos comentários de um professor ao qual também me reportei acima.

Aprendemos que a infecção em Endodontia está confinada no canal, conhecimento consagrado pelo estabelecimento das quatro zonas de Fish. Ou seja, ela não existiria nos tecidos periapicais. Lá, só as suas consequências, que se expressam radiograficamente através da lesão periapical.

Há uma citação clássica que diz que um granuloma não seria local de sobrevivência e proliferação microbiana.

Ainda que hoje alguns autores não concordem que microrganismos não conseguiriam sobreviver naqueles tecidos, sabe-se que a fonte de infecção está no canal, ou, melhor dizendo, no sistema de canais.

Vamos sintetizar?

Tendo em vista que a infecção estaria contida no canal, este seria o campo de ação do endodontista. Em outras palavras, segundo a literatura o tratamento endodôntico deveria ser realizado nos limites do canal radicular e não além dele.

A despeito de intervenções além desses limites já terem sido propostas anteriormente, sobre as quais falaremos em outro momento, o que propõe o Apexum?

“O protocolo do Apexum foi feito para levar o conceito de desbridamento um passo adiante, ao forame apical, e além dele, à própria lesão periapical”.

Este é um dos pontos abordados no artigo.

Vejamos.

No artigo o Apexum só é mostrado “trabalhando” no interior da lesão periapical (observe a imagem do próprio artigo logo no começo desse texto), onde o tecido se apresenta sem corpo, sem estrutura física definida.

Em nenhum momento da publicação os autores se referem à instrumentação do forame para efeito de controle de infecção. Só o fazem para criar uma passagem para o Apexum chegar aos tecidos periapicais.

Confira.

Assim, a ausência de considerações sobre a instrumentação do canal cementário no artigo não nos permite pensar na possibilidade de seu desbridamento.

Lembremos que no canal cementário, que aliás me parece uma expressão mais adequada do que simplesmente forame apical, como utilizada pelos autores, o instrumento irá trabalhar em estruturas mineralizadas, paredes de cemento, ainda que eventualmente partes delas possam estar parcialmente reabsorvidas.

O Apexum não é uma lima, não possui um segmento cortante com espiras e/ou lâminas, portanto, não corta nem desgasta.

Com essas características não parece ser o instrumento mais adequado para essa função, corte e/ou desgaste de estruturas mineralizadas.

“O Apexum é baseado em uma remoção minimamente invasiva de tecidos periapicais cronicamente inflamados através do acesso ao canal radicular…

Esta é outra ponderação feita pelos autores do artigo.

Também aqui não consigo acompanha-los.

Não consigo ver como seria possível remover “tecidos periapicais cronicamente inflamados” ou qualquer outro tecido periapical nas condições propostas pelos autores, ou seja, pelo acesso criado na câmara pulpar.

O instrumento penetra pelo cilindro e na região periapical é “liberado” para “varrer” a lesão. Assim deve promover um desarranjo do tecido inflamado. No entanto, remove-lo pelo acesso coronário não parece muito fácil de conceber.

Consideremos a manobra proposta e descrita pelos autores.

Ainda que em Endodontia exista o componente químico, a depender da solução que se usa, irrigar é um ato físico.

A literatura sempre se reportou a essa etapa do tratamento endodôntico como algo fundamental para se promover fluxo e refluxo, isto é, uma ação que promoveria um arraste do conteúdo do canal.

É pela necessidade de criação de fluxo/refluxo que a literatura é rica em recomendações de irrigação vigorosa.

Há até quem diga que mais importante do que as características químicas das soluções irrigadoras é a ação física da irrigação.

Para fazer a irrigação (lavagem) da suspensão gerada pelo Apexum nos tecidos periapicais, os autores descrevem que “…a solução salina era gentil e vagarosamente injetada para ‘enxaguar’ a suspensão tecidual…” (a tradução de flush como enxaguar é a que mais se aproxima do que é proposto) e em seguida falam em refluxo (backflow).

Uma vez que durante o preparo do canal usou-se hipoclorito de sódio a 1%, certamente pelas características químicas dessa substância, percebe-se sem dificuldade que no momento específico da irrigação da lesão periapical ela assume um papel eminentemente físico, pois é feita com solução salina.

É possível que “gentil e vagarosamente injetada” a sua condição de arraste (limpeza física) não se dê plenamente ou ocorra com potencial de remoção bem menor.

Considerando que esse procedimento visa promover refluxo dos tecidos periapicais em suspensão na lesão periapical na direção do acesso criado na câmara pulpar, como demonstram os autores, é possível que o objetivo não seja alcançado tão facilmente como se deseja.

Imagina-la assim deve nos fazer crer que a sua eficiência poderá não ser a idealizada.

Por outro lado, não há referência a qualquer proposta específica sobre como fazer a aspiração do canal, o que poderia aumentar a capacidade de remoção daquele conteúdo.

Obs. Este artigo não se encerra aqui. Terá continuidade.