Categoria: Falando de Endodontia

Duvidar da inteligência de Arnaldo Jabor? Não. Dê um microfone e uma câmera de televisão a ele que você verá que, como poucos, facilmente ele fará uma festa. Infelizmente, porém, não o move o jornalismo, mas servir a algo ou alguém e a necessidade dos holofotes. Muitos artistas, escritores, poetas, jornalistas e políticos fazem isso com extrema competência.

Há poucos anos fui convidado para fazer parte de um belo evento de endodontia. Era, na verdade, a segunda vez que iria participar dele. Na primeira, cada professor deu a sua aula e pronto.

Dessa vez, não. Seria diferente (e interessante). Éramos seis brasileiros e 2 estrangeiros. A cada dupla de professores (falando de um mesmo tema, “defendendo e atacando”), todos éramos chamados à frente para participar de um debate. Após cada confronto, como queria o evento, ficávamos debatendo.

Confesso que no início fiquei um pouco preocupado e explico porque. O professor que faria o “confronto” comigo era daqueles bons de gogó. Até aí, sem problema. Ocorre que era daqueles que jogam para a arquibancada. Até aí, sem problema. Ele era inteligente. Aí está o problema.

“Enfrentar” profissionais inteligentes que jogam para a arquibancada é sempre um risco. Você está voltado para apresentar um tema, defender um ponto de vista, colocar argumentos consistentes… Ele está voltado para o seu erro. Ele não pensa em defender um ponto de vista, às vezes nem o tem. Ele quer agradar, dizer o que a plateia deseja ouvir. É comum serem bons comunicadores e é isso que os torna perigosos.

Entretanto, passei a desejar cada vez mais que houvesse o “confronto”. Queria ver até que ponto ele era bom na arte de dissimular. Não houve. Por uma razão qualquer, ele terminou não indo e foi outro professor no seu lugar. Mas, mesmo assim, foi um belo evento.

Alguns sabem como poucos como atrair os holofotes e se adaptam facilmente às circunstâncias. Novo instrumento, nova técnica, nova possibilidade de solução irrigadora, novo material obturador, funcionam muito mais como oportunidade de atrair os holofotes do que qualquer desejo de fazer avançar a endodontia. É comum haver uma grande distância entre o desejo e o real. Entre o que gostariam que fosse e o que realmente é.

Estão espalhados por aí.

Caros Colegas,

Estamos concluindo a nossa oitava turma de especialização em endodontia, e caminhando para iniciar mais uma. Como é natural em qualquer atividade docente, a cada turma que encerramos buscamos corrigir falhas detectadas ao longo do curso, fazendo ajustes para inserir ou retirar atividades e conteúdos que mereçam maior ou menor atenção, sem perder de vista as particularidades de cada turma.

Esse processo deve ser dinâmico, sabendo que também dinâmica tem sido a evolução da especialidade, que ano após ano vem lançando no mercado uma infinidade de técnicas e instrumentos para a abordagem dos canais. Esta velocidade, nem sempre bem embasada, traz muita inquietação ao clínico que no dia a dia dos consultórios começa a ter a sensação de que está ficando defasado. A inquietação pode motivar o profissional a buscar sempre mais, como também pode deixá-lo imóvel, sentindo-se cada vez mais fora do trem da evolução.

Para nós professores esta situação torna-se muito clara toda vez que ex-alunos nos procuram para discutir algum caso e invariavelmente concluem a conversa perguntando se não há como fazer algum curso para reciclar ou mesmo conhecer novas técnicas e instrumentos. Ainda durante estas discussões, percebemos que há um desejo de trazer casos para ouvir uma segunda opinião, para saber como e porque mudar uma determinada abordagem que aparentemente não está surtindo o efeito desejado.

Partindo desta observação que iniciamos na última turma uma atividade que intitulamos de “Sessão Clínica”. Durante estas sessões os alunos apresentam casos realizados no curso ou mesmo em seus consultórios, que trouxeram grande dificuldade para a resolução, ou em que houve a necessidade de lançar mão de alguma técnica ou instrumento diferente do corriqueiro. Também casos de insucesso são apresentados, levantando a discussão do porque não se chegou ao sucesso, e o que poderia, ou pode, ser feito para tentar conduzir na direção do reparo. Quem apresenta os casos tem que estar sempre aberto a ouvir críticas e sugestões, e quando necessário, contra-argumentar bem embasado.

O resultado tem sido muito proveitoso e o que os alunos passam a perceber, que um profissional sério e experiente já sabe, é que as dificuldades clínicas que ocorrem em um consultório, ocorrem em todos, só que como não são socializadas, ficam guardadas entre quatro paredes trazendo angústia ao profissional, particularmente ao mais jovem, sem trazer a possibilidade de ouvir sugestões ou mesmo críticas que possam levar a uma mudança de abordagem.

Motivados por estes resultados, decidimos iniciar uma atividade também intitulada “Sessão Clínica”, só que desta vez aberta a todos os ex-alunos de especialização em endodontia da ABO, havendo também a participação dos alunos que estiverem cursando o aperfeiçoamento, além dos monitores da graduação do Curso de Odontologia da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. A atividade será limitada a este grupo para que todos fiquem à vontade para apresentar seus casos, abrindo-os à discussão.

Sabemos que após a conclusão dos cursos, os alunos seguem seus caminhos, optando pelas filosofias ou técnicas de trabalho que melhor se adaptem às suas necessidades e realidades. Este é um dado que pode enriquecer ainda mais as discussões que por ventura venham a surgir durante as sessões.

A ideia é reunir uma vez a cada quatro meses, sempre numa sexta-feira à tarde, das 14:00h às 18:00h, complementando a atividade com um happy hour. Este intervalo de quatro meses faz com que possamos sempre reunir bons casos clínicos, e que possamos também programar nossas agendas com antecedência, abrindo mão de um turno para discutir, aprender e confraternizar.

Neste primeiro encontro, que está programado para a sexta-feira 23/11/2012, nós vamos levar alguns casos nossos, e alguns alunos foram convidados para apresentar casos seus. A partir deste momento, a apresentação estará franqueada a todos, bastando apenas dar seus nomes para montarmos a programação da segunda sessão, que deve ocorrer em março de 2013.

Para tornar o evento dinâmico, cada apresentador terá 20 minutos para expor o seu caso clínico, e em seguida haverá mais dez minutos de discussão. As apresentações serão em power point, e ocorrerão na sede da ABO-Ba. O happy hour poderá ser no Caminho de Casa, mas estamos abertos a sugestões!

Contamos com a presença de vocês, e pedimos que quem deseje comparecer à Sessão favor confirmar a presença através do e-mail: dantasendo@yahoo.com.br. Esta confirmação é importante para que possamos reservar uma sala adequada ao número de participantes.

Grande abraço, e nos veremos em novembro!!

João Dantas
Professor de Endodontia do Curso de Odontologia da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública e dos Cursos da ABO-BA

Por Dr. Alexandre Feldman*

Hoje em dia, existe uma enorme tendência, no meio médico sério, em aceitar como legítimos apenas aqueles tratamentos e intervenções que tenham sido comprovados através de complexos estudos estatísticos, cujos resultados tenham sido revisados por editores de revistas médicas e em seguida publicados nessas revistas.

Ao mesmo tempo em que essa prática – chamada de “medicina baseada em evidências” – traz uma série de benefícios para a segurança e eficácia da prática da medicina contemporânea, ela menospreza a prática da medicina baseada na experiência e observação pessoal do médico individualmente.

Por exemplo, se eu, que estudo, observo e trato diariamente pacientes com enxaqueca, constatar, ao longo de quase 20 anos de experiência, que beber chá de gengibre pode ajudar muitas pessoas a aliviar a crise de dor de cabeça da enxaqueca, para a “medicina baseada em evidências” isso não significa que você e todos os demais sofredores de enxaqueca deveriam sequer tentar esse recurso simples acessível em todos os sentidos, saudável por natureza e disponível na sua cozinha.

Não! De jeito nenhum! Seria necessário, antes, comprovar essa observação através de um estudo controlado, aleatório, duplo cego e cruzado.

Explico: seria preciso selecionar dois grupos de sofredores de enxaqueca: um que recebesse uma dose de chá de gengibre, e outro, uma dose de uma bebida neutra, que não é chá de gengibre, porém se assemelha tanto a ele, que torna impossível a quem dá ou a quem toma diferenciar uma da outra pela aparência, sabor, aroma, etc (!).

A “bebida neutra” (não me pergunte qual!!!) seria o assim chamado placebo. Qualquer estudo baseado em evidências precisa ser controlado por um placebo.

Nem quem dá, nem quem toma, pode saber qual bebida é qual, durante o estudo. Desse modo, exclui-se o fator psicológico que poderia predispor alguns indivíduos a se sentirem melhor apenas pelo poder da sugestão (!!!), ao saber que estão tomando o chá de gengibre e não a beberagem inerte. E vice versa: aqueles que estão tomando a bebida inerte, se soubessem disso, poderiam se pré-sugestionar a não melhorar. Para excluir essas possibilidades, ambas as bebidas devem ser identificadas por uma terceira pessoa, que não tem contato nem com quem dá, nem com quem toma. Essa identificação poderia ser, por exemplo, através da cor da xícara: uma cor para o chá de gengibre, e outra diferente para o placebo. Pelo fato de nem o médico, nem o paciente saberem qual é qual, esse estudo é chamado “duplo-cego”.

Como escolher qual indivíduo irá para o grupo de pacientes aos quais será oferecido o chá de gengibre, e qual irá para o grupo-placebo? Para evitar qualquer tendenciosidade no momento dessa escolha, ela deve ser feita aleatoriamente através de um sorteio do tipo cara ou coroa. Por essa razão, esse estudo é chamado “aleatório” ou “randomizado”.

Por fim, uma vez que cada grupo tenha permanecido por tempo suficiente tomando chá de gengibre ou placebo (digamos, 3 meses), é feito um “rodízio”, um cruzamento: o grupo que até então tomou placebo passa a tomar o chá de gengibre, e vice-versa. Isso é para testar se quem estava tomando o chá verdadeiro passa a sentir o retorno dos seus sintomas ao mudar para o placebo, e vice versa (o grupo que passa a tomar o chá melhora em comparação ao período em que estava tomando o placebo). A esse estudo, dá-se o nome de “cruzado”.

Todos esses procedimentos, apenas para estudar o efeito de um chá natural e inofensivo!

Quem se disporia a patrocinar esse estudo, pagar por ele? Quem teria algo a lucrar, financeiramente, com um estudo desses? O gengibre pode até ser muito bom, mas não é patenteável. É de domínio público. É uma raíz que está aí, à disposição de quem quiser. É só botar na água quente, que o “remédio” está pronto. Não precisa passar na fábrica, encapsular, encaixotar, rotular, revisar, conferir, distribuir para as farmácias. Não precisa pagar representantes ou demonstradores. De onde viria o lucro para pagar comerciais na mídia, patrocinar congressos e associações médicas, e satisfazer os acionistas?

Além disso, como é que nós vamos conseguir um placebo aceitável? Uma bebida que tenha gosto, aspecto e cheiro de chá de gengibre, seja picante como o chá de gengibre, mas que não seja chá de gengibre – e ainda por cima, garantidamente não possua nenhum efeito – nem terapêutico, nem prejudicial – que pudesse interferir com o estudo.

Sem dúvida, estudos duplo-cegos, controlados, aleatórios, cruzados e publicados em revistas médicas, nos protegem contra remédios ineficazes. São uma forma excelente de provar que nem todo candidato a remédio é melhor que uma simples pílula de farinha! Isso impede que pílulas de farinha sejam vendidas como se fossem remédios. Evitam que você compre gato por lebre. O resultado desse tipo de estudo não é influenciado por “achismos” ou crenças pré-concebidas.

Hoje em dia, para que qualquer produto e/ou intervenção (como cirurgia, aplicação de raios laser, próteses, aparelhos) possam ser levados a sério, comercializados e utilizados para o tratamento ou prevenção de problemas de saúde, a Lei exige, antes de mais nada, que existam estudos, ou pelo menos um estudo, controlado, duplo cego, aleatório e de preferência cruzado, publicado em revista médica, atestando a sua eficácia.

Ao mesmo tempo que isso parece proteger o consumidor de charlatães tentando vender produtos ineficazes, infelizmente não protege o suficiente. Esse sistema não é, nem de longe, à prova de falhas e manipulações estatísticas. A assim chamada “terapia de reposição hormonal” rendeu bilhões à indústria farmacêutica, graças à “medicina baseada em evidências”, até que começaram a surgir estudos como o publicado no JAMA, em 2002, mostrando que as mulheres submetidas a esse “tratamento” estavam morrendo de câncer numa proporção bem maior que as não “tratadas”. Esse achado foi comprovado num estudo publicado em abril de 2007 pelo New England Journal of Medicine.

Muitas coisas que, à primeira vista, podem parecer antinaturais, estão sendo comercializadas normalmente como alimentos – e muitas vezes, como alimentos saudáveis, naturais e até com propriedades emagrecedoras – graças a estudos “baseados em evidências”. Como é que um alimento em pó – uma apresentação que não pode ser encontrada na natureza – pode ser classificado como saudável ou terapêutico? Essa distorção da realidade só é possível graças a esses estudos “baseados em evidências”. Esses mesmos estudos permitem a comercialização de adoçantes artificiais, glutamato monossódico, vitaminas sintéticas, gorduras oxidadas, proteínas desnaturadas.

Agora, ai de quem falar que uma dor de cabeça pode melhorar mascando apenas um pedacinho de gengibre. Não existe – e pelas dificuldades que apontei acima, não deverá existir – nenhum estudo controlado, duplo-cego e aleatório dizendo que comer gengibre melhora a dor de cabeça.

O fanatismo pela “medicina baseada em evidências” tem sido criticado por médicos sérios e inteligentes do mundo inteiro. O caso abaixo é espetacular:

No dia 20 de dezembro de 2003, o renomadíssimo British Medical Journal (que só publica estudos baseados em evidências) publicou um excelente estudo (baseado em evidências) do médico Gordon Smith, professor de ginecologia e obstetrícia da prestigiosa e tradicional Universidade de Cambridge. Veja só o título do artigo:

"O Uso de Para-Quedas na Prevenção de Morte e Grandes Traumatismos Relacionados ao Desafio Gravitacional: Revisão Sistemática dos Estudos Aleatórios Controlados”.

O Prof. Smith argumenta que, embora o uso de para-quedas seja uma norma usual entre as pessoas que saltam de aviões a 10.000 metros de altura, seria necessário pesquisar a literatura médica à busca de estudos baseados em evidências (aleatórios, controlados por placebo, duplo-cegos e cruzados) capazes de comprovar que o para-quedas, de fato, previne a morte ou grandes traumatismos em comparação à queda livre. Afinal, segundo os proponentes fervorosos da “medicina baseada em evidências”, não bastam apenas os dados baseados na observação de que o para-quedas previne aqueles efeitos adversos da queda (morte, grandes traumatismos).

Não! O para-quedas é, no fim das contas, uma intervenção comercializada com o “rótulo” de que previne problemas como a morte e grandes traumatismos. E argumenta: da mesma forma que qualquer outro produto direcionado para prevenir estes e outros problemas de saúde, seria necessário, segundo os ditames da medicina baseada em evidências, comprovar a eficácia dessa intervenção através da avaliação rigorosa de estudos aleatórios e controlados.

O Prof. Smith realizou o que se chama de meta-análise, ou seja, ele em si não foi louco para realizar pessoalmente um estudo desses, mas pesquisou, através de uma revisão sistemática em toda a literatura médica, estudos controlados e aleatórios que demonstrassem que o uso de para-quedas, é mais eficaz do que placebo, ou seja, um objeto semelhante a um para-quedas em todos os aspectos aos olhos do paraquedista, inclusive que se abra como se fosse um para-quedas ao ser acionado, porém que seja totalmente ineficaz como tal, e equivalente à queda livre. Para evitar tendenciosidades, nem os paraquedistas participantes do estudo, nem o pesquisador que lhes distribui os para-quedas, poderia saber qual é qual; apenas um terceiro pesquisador, sem contato com os demais, teria essa informação. Este é o tipo de estudo que o Dr. Gordon Smith procurou na literatura médica, em sua pesquisa.

O resultado da pesquisa? Apesar do uso disseminado de para-quedas, não foi encontrado nenhum estudo como o descrito no parágrafo anterior. Portanto, não existe nenhuma evidência objetiva que sustente o seu benefício.

Foi muito engraçado ler, no seríssimo British Medical Journal, a conclusão do autor:

“… Nós achamos que todos se beneficiariam se os proponentes mais radicais da medicina baseada em evidências organizassem e participassem de um estudo duplo-cego, aleatório, controlado por placebo e cruzado, com o para-quedas“.

Diga-se, aqui, que o autor realizou, de fato, a meta-análise, ou seja, a pesquisa rigorosa na literatura médica – caso contrário, seu artigo jamais teria sido publicado no BMJ. O autor cita, com o maior rigor, os bancos de dados pesquisados, os critérios de inclusão, os métodos escolhidos para a análise estatística e até o software que seria utilizado para essa análise (caso tivessem existido dados a serem analisados).

Na discussão do artigo, o autor elabora uma série de possíveis razões, de acordo com a “medicina baseada em evidências”, pelas quais se pudesse, por engano, achar que os para-quedas sejam benéficos, quand

o, na verdade, este poderia não ser o caso. Um exemplo seria o assim chamado “efeito da coorte saudável” – traduzindo: todas as observações realizadas, até hoje, de pessoas que, por uma razão ou por outra, saltaram sem para-quedas de um avião, possuíam diferenças marcantes de saúde entre os grupos, particularmente no tocante à saúde mental, pois é mais provável que um louco, e não um indivíduo saudável, ache, à primeira vista, que o para-quedas não seria benéfico na prevenção de “problemas” relacionados à queda! Além disso, podem haver fatores socioeconômicos envolvidos (ter ou não dinheiro para comprar um para-quedas!!). Isso torna os grupos desiguais, e portanto não aleatórios. O aparente benefício dos para-quedas, portanto (segundo a medicina baseada em evidências), poderia ser provocado por essa seleção desigual, não aleatória – ou seja: poderia ser (segundo os critérios “rigorosos” da “medicina baseada em evidências”) que mais indivíduos morrem ao saltarem sem para-quedas porque já possuíam doenças pré-existentes, ou condições socioeconômicas diferentes – portanto seria preciso um grupo homogêneo para participar do teste. (!)

É claro que o objetivo maior desse artigo foi demonstrar que existem aquelas informações baseadas na observação e experiência; informações baseadas em evidências; e, antes de mais nada, o bom-senso. Quando avaliamos a probabilidade de uma dada intervenção ser benéfica ou não, existem situações que simplesmente não poderão – pelos mais diversos motivos – ser esclarecidas através de estudos controlados e aleatórios. Além disso, é possível (como o autor fez na discussão de seu artigo) vir com uma série de possíveis razões pelas quais o para-quedas poderia dar apenas a aparência de eficaz, como condições socioeconômicas ou doenças pré-existentes – sem realmente o ser (dentro da análise rigorosa exigida pela “medicina baseada em evidências”).

Diz o Dr. Gordon Smith: “Não existe substituto para o bom-senso. Na ausência ou impossibilidade de estudos controlados e aleatórios, é importante considerar os dados baseados em observação. A questão se uma intervenção é eficaz ou não é sempre muito complexa”.

Faço minhas as palavras do autor. Mais que isso: faço dessas considerações a grande dica desta semana: Nada, absolutamente nada, nesse mundo, substitui o bom-senso!

* Alexandre Feldman é membro da American Headache Society e autor dos livros: Enxaqueca, Finalmente Uma Saída (publicado também em Portugal), A Dor de Cabeça Morre Pela Boca, Life Management (editado na Europa e sem tradução brasileira), e Cefaléias Primárias, Diagnóstico e Tratamento (para médicos).

É possível que você não tenha concordado e até tenha ficado assustado quando eu disse lá como cá, há uma farsa no ar. Não lhe culpo. Mas, tenho minhas razões.

Poderia dar alguns exemplos, mas vou lembrar um que você deve conhecer porque já abordei anteriormente. Já comentei aqui sobre a “indignação” de um colega pelo perigo que passa o ensino da endodontia no atual momento (só não tinha dito que ele foi meu aluno em um curso de aperfeiçoamento em uma cidade do interior da Bahia há alguns anos). Como você definiria a postura desse colega?

Recentemente, mais precisamente há 3 semanas, uma ex-aluna da especialização esteve em um encontro de endodontia. Bem jovem ainda, primeiro evento fora da Bahia, entusiasmada, conhecendo outras pessoas, feliz da vida. Vendo os preços de instrumentos e materiais, surgiram conversas. Continua o diálogo no stand com a pessoa que estava à frente do evento:

– Você é de onde?
– Sou de Salvador.
– Que trem bom sô, já é formada?
– Sou…
– Gosta de endodontia?
– Gosto muito.
– Vai fazer curso de especialização?
– Já fiz.
– Uai, com quem?
– Com Ronaldo
– Ah, não vai ganhar dinheiro…
– ???
– Você tem que fazer o curso do… Aí você vai aprender como se ganha dinheiro.

Mesmo sabendo de quem se trata, devo confessar a minha total surpresa quando soube desse diálogo. Juro que eu pensava que um curso de especialização em endodontia deveria ensinar… endodontia.

Temos eventos da especialidade com plateias numerosas, sites, blogs, fóruns, face-book… importantes meios de comunicação, concorda comigo? Espaços inigualáveis para expressarmos a nossa indignação com o atual ensino da endodontia, com os rumos que ela está tomando, para propor a realização de eventos para discutir sobre o destino da graduação e pós-graduação (preocupação digna de grandes educadores), a preocupação com os nossos alunos, etc. Espaços inigualáveis para disseminar a nossa imagem de professores/ministradores/dadores de curso preocupados com o ensino da endodontia.

Mas, nada melhor do que uma conversa informal, sem “câmeras de televisão” por perto, não é mesmo?

Não é difícil encontrar profissionais com essa postura (na verdade, isso é observado com muita frequência atualmente). Na frente das câmeras, abnegados, verdadeiros altruístas, e por isso reverenciados como grandes mestres. Por trás da cortina…

Como é que você chama isso?

Há 4 anos escrevi um texto em que falo de como a minha concepção endodôntica mudou a partir de outubro de 1986, graças ao Prof. Larz Spångberg, editor científico da seção de endodontia do Triple O (clique aqui para ler Pondo os pingos nos is). De lá para cá tentei acompanhar com muito interesse boa parte da sua vida profissional, até fazer um contato por e-mail, em 2007, quando narrei aquele acontecimento que mudara a minha forma de ver a endodontia.

Mostrou-se surpreso pela minha narração detalhada de um fato ocorrido há 21 anos. Como um cavalheiro, gentilmente agradeceu pelo meu texto e humildemente discordou de mim ao não se dar o mérito da sua influência sobre o meu trabalho. Foi naquele momento, entretanto, que para minha surpresa e tristeza, ele me antecipou a sua “aposentadoria” para breve, confirmada pelo editorial escrito em julho de 2011, no Triple O.

A surpresa foi menor do que a tristeza, por ser compreensível o seu desejo de “dedicar mais tempo à família”, como ele relatou à época. A grande tristeza foi pelo fato de que a endodontia perde uma voz importante.

A importância do Prof. Larz Spangberg, entretanto, não se fez traduzir na repercussão do seu editorial no Brasil. Estranho isso, não só pelo que ele representa, mas também pelas sábias colocações sobre um tema da maior importância, em um momento preocupante pelo qual passam o ensino e, consequentemente, também a prática da endodontia. Terá sido justamente essa a causa, ou seja, o seu posicionamento a favor do verdadeiro ensino e não o só ensinar a “fazer um canal”, para a não repercussão do seu editorial? Afinal, a quem deve interessar a reflexão em detrimento de como usar instrumentos/materiais e técnicas?

Se você observar bem perceberá que tenho “conversado” com você quase que sistematicamente nos últimos tempos sobre a questão da seriedade no ensino da endodontia. É só ver a quantidade de posts publicados recentemente no nosso site sobre esse tema (confira aqui).

As novas técnicas serão sempre bem-vindas em endodontia, pelo que de bom podem trazer, mas, sem nenhum receio de como posso ser interpretado, arrisco-me a dizer que, neste momento, do que menos precisamos é de técnicas novas. Precisamos, isso sim, consolidar os princípios estabelecidos e consagrados que deveriam reger a endodontia. Assim, saberemos ver o real valor do que já existe e do que ainda virá. Caso contrário, veremos cada vez mais profissionais serem induzidos por caminhos no mínimo duvidosos.

É cada vez mais comum jovens profissionais “escolherem” esses caminhos, devidamente auxiliados pelos novos donos da verdade que, mesmo sob o manto da humildade e de um altruísmo tão sólido quanto uma geléia, frequentemente deixam vir à tona a sua arrogância e prepotência cada vez que se sentem contrariados nas suas sábias e doutas opiniões.

A preocupação com esse aspecto sempre foi uma tônica na vida do Prof. Spangberg, ao ponto de chamar à responsabilidade a Associação Americana de Endodontia (como você verá no texto), tão endeusada entre nós. Lá como cá, há uma farsa no ar. A endodontia brasileira carece de uma associação nacional forte, séria e isso só será possível quando professores sérios e comprometidos de fato com a qualidade da endodontia estiverem à frente desse processo. Enquanto isso não acontecer, a nossa especialidade não terá uma representatividade à altura; estará voltada somente para o seu interesse paroquial e político.

Como uma homenagem, traduzi há algum tempo e somente agora transcrevo abaixo o último editorial do Prof. Larz Spangberg. É possível que em algum momento você ache que há um pouco de exagero nas suas considerações, mas, certamente, será bem pontual.  Preciso esclarecer que a tradução é literal, inclusive preservando todas as aspas do texto original, e em pouquíssimos momentos precisei adaptar a construção da frase ao nosso idioma para melhor compreensão. Somente me permiti fazer negritos em determinados trechos por me parecerem relevantes. Quem quiser ter acesso ao texto original, por favor, clique aqui Are we doing enough?

Estamos fazendo o suficiente?

Este será o meu ultimo editorial neste periódico, porque recentemente renunciei à função de editor da seção de Endodontia. Desfrutei imensamente essa função e pude ver o crescimento do conhecimento básico na endodontia. Durante os 10 anos em que desempenhei essa função testemunhei um aumento assombroso da submissão de artigos. A pesquisa endodôntica não está mais limitada a um pequeno número de países mas se espalha por todos os cantos do mundo. Entretanto, enquanto o interesse pela pesquisa em endodontia está crescendo, a preservação dos dentes na prática clínica está sendo questionada por muitos interesses, particularmente aqueles do lucro mais fácil dessa loucura dos implantes. Acredito que estamos numa encruzilhada e que precisamos avaliar cuidadosamente onde estamos e para onde vamos. Uma análise crítica é muito importante neste momento, para que possamos juntos traçar planos para o
futuro.

Regularmente recebo artigos de estudos de cortes transversais de tratamentos endodônticos de vários países ou grupos populacionais. Esses estudos relatam resultados que são, na maioria das vezes, deprimentemente similares. Eles mostram que a doença residual após tratamento endodôntico, nos grupos populacionais, é elevada. Sob qualquer ângulo que olhemos os resultados, o número de insucessos na prática clínica é inaceitável se compararmos com os resultados de estudos controlados. O resultado de um ano após tratamento endodôntico de canal com polpa viva deveria ser altamente previsível e de sucesso.

Por que estamos nessa situação embaraçosa em uma disciplina que em periódicos científicos costuma apresentar altos índices de sucesso? Na maioria das vezes, os avanços em anos recentes têm sido associados ao desenho dos instrumentos e materiais, o que tem resultado em melhora onde o tratamento pode ser feito com o menor sofrimento para o paciente em menor tempo. Entretanto, há pouca evidência de que o resultado do tratamento seja melhorado de forma significante.

Aspectos essenciais para o sucesso do tratamento endodôntico têm sido acumulados pelas pesquisas, no entanto, todas essas informações se perdem nos consultórios, onde o conhecimento tem sido brutalmente ignorado num processo chamado de “fazer um canal”. A literatura diz que o tratamento de um dente com polpa viva tem um percentual de sucesso significantemente maior do que um com polpa necrosada, infecção do canal e lesão periapical. Na primeira situação, o tratamento tem como foco a assepsia, enquanto que na segunda o foco é a antissepsia. A despeito desse conhecimento, a maioria dos dentistas usa somente uma forma de tratar o canal, superficialmente conhecida como “fazer um canal”. Não é nenhuma surpresa porque a maioria dos programas de pré e pós-doutorado não fazem a distinção entre as várias doenças pulpares e seus tratamentos, uma prática corroborada pelas normas de seguro da American Dental Association/American Association of Endodontists (AAE), que não fazem distinção para o tratamento de dentes com patologia simples ou complexa. É ridículo imaginar que graduandos de bom nível e dentistas/endodontistas são relutantes ou incapazes de diferenciar os 2 conceitos de tratamento limitados a 2 doenças fundamentalmente diferentes. Isso resulta em um ambiente em que o tratamento baseado em ciência dá lugar a um procedimento mecânico (“fazer um canal”).

Há alguma solução para esse sério problema de tratamentos endodônticos precários que proporcionam elevado número de resultados desfavoráveis? Sim, mas não até os especialistas (e suas associações) e educadores da endodontia mudarem profundamente a abordagem do ensino endodôntico, nos dois níveis, pre e pós doutorado. A tendência tem sido descer à mediocridade. Por isso, temos que aceitar que na maioria das faculdades nos Estados Unidos (e provavelmente no mundo), os alunos de graduação possuem experiência suficiente para começar como endodontistas. A experiência que se exige para a graduação vem continuamente baixando a um nível em que mesmo o melhor estudante possui o mínimo de competência, ainda que uma pobre explicação, falta de pacientes, seja dada como causa do problema. Assim, o modelo clássico de ensino não funciona mais e deve ser modificado. Um procedimento endodôntico é irreversível e mais complexo do que uma restauração de amálgama ou resina composta. O currículo escolar também geralmente limita severamente o ensino a um nível em que a técnica ocupa a maior parte do tempo e o conhecimento de patologia, microbiologia e os objetivos do tratamento são minimizados.

Esses tópicos também são geralmente esquecidos em programas de pós-graduação, especialmente naqueles de 2 anos de duração. Os assuntos são ensinados, mas os fatos são raramente praticados. O protocolo de tratamento é modificado regularmente em função do diagnóstico pulpar ou perirradicular? O material de biópsia é regularmente discutido à luz da microscopia ótica? A assepsia é sistematicamente ensinada pelo uso de técnicas microbiológicas? O sucesso da antissepsia é regularmente avaliado por uma simples técnica de cultura ou acompanhamentos sistemáticos durante alguns anos? São técnicas simples de ensino que ajudam o entendimento dos alunos e demonstram fatos. Ao contrário, os futuros especialistas leem infindável quantidade de artigos sobre esses assuntos que frequentemente entram por um ouvido e saem pelo outro sem serem mentalmente absorvidos. Em microbiologia, os alunos de pós-graduação leem e aprendem a regurgitar centenas de espécies bacterianas e mediadores moleculares sem entenderem o que significam clinicamente, se alguma coisa significam. Parecemos estar apaixonados por brinquedos de alta tecnologia e biologia de engenharia tecidual esquecendo os princípios básicos. Sou antiquado o suficiente para acreditar que iremos retornar ao ensino de base sólida e por acompanhamentos rigorosos ter certeza de que alunos de graduação possuem desenvolvimento intelectual para compreender de fato os objetivos do tratamento endodôntico. Isso requer trabalho árduo por parte dos professores e diretores de escolas, solidamente suportados pela comunidade de especialistas em endodontia e suas associações nacionais. A qualidade do tratamento endodôntico na prática tem que melhorar ou restringir-se ao tratamento de canais com polpa viva. Essas mudanças são necessárias para estabelecer a condição do tratamento endodôntico como opção válida de terapia. O tratamento endodôntico é altamente bem-sucedido se executado da forma correta. Somente por um grande esforço de todos nós e abandonando a “promoção social” a tendência pode ser modificada e conduzir à competência.

Ouço frequentemente dos meus amigos especialistas como os clínicos gerais fazem tratamentos endodônticos insatisfatórios, precisando de retratamentos. Entretanto, nós próprios criamos essa situação ao ignorar os programas de pré-doutorado e focando todos os nossos esforços na educação pós-doutorado. Remediar essa séria deficiência é responsabilidade de todos e deve ser compartilhada por “town and gown” (expressão utilizada para designar comunidades distintas numa suposta “cidade universitária”, sendo ‘town’ a parte não acadêmica e ‘gown’ a acadêmica). Por essa razão, as associações de especialistas, como a Associação Americana de Endodontia, devem olhar além do seu interesse paroquial e político < /em>(aqui o autor cita a Associação Americana de Endodontia. No Brasil não existe uma associação nacional de endodontia) e realmente se engajar no processo de educação endodôntica de alto nível em todos os níveis. Esta será uma tarefa muito difícil e exigirá mudanças organizacionais. Enquanto o tratamento endodôntico para a população em geral não for praticado em ótimos níveis, e por isso altamente bem-sucedido, a especialidade não crescerá.

Obrigado por me ouvirem pela última vez. Como sempre, desfrutei a oportunidade de compartilhar os meus pensamentos com vocês.

Larz S.W. Spångberg, DDS, PhD
Section Editor, Endodontology

Vou usar a mesma expressão que o Prof. Spangberg utilizou, para dizer o que penso: sou antiquado o suficiente para poder afirmar que essas mudanças, se acontecerem, não irão acontecer tão cedo.

Após três consultas em que não conseguia controlar a dor de uma paciente, provocada por um incisivo central superior direito (dezembro de 1986), em janeiro de 1987 fiz a limpeza do forame e controlei o caso. Era o primeiro tratamento endodôntico com limpeza do forame. Um caso aparentemente absolutamente comum (veja aqui). A partir daí, passei a realizar esse procedimento em todos os casos de necrose pulpar, sem ou com lesão periapical.

Em 1992, após três meses de tentativa fazendo limpeza do forame e usando hidróxido de cálcio, a fístula de um 1º molar inferior direito persistia. Mudei a forma de fazer a limpeza do forame e controlei o caso (veja aqui). A partir daí, tornou-se procedimento de rotina fazer limpeza ativa do forame (como passei a chamar) em todos os casos que não respondiam à terapia com a limpeza (passiva) do forame.

Já se vão, portanto, vinte e cinco anos realizando a limpeza do canal cementário, com vários casos de anos de acompanhamento. O mais longo desses controles (clínico/radiográfico/tomográfico) foi realizado quando completou 21 anos (veja aqui).

Ao longo desse tempo, em quase todos os lugares onde dei aulas, algumas contestações, das mais diversas formas, inclusive violentas, têm sido feitas sempre que apresento essa concepção e os casos clínicos. Um dos argumentos: falta de evidências.

Durante 24 anos fui profissional com atividade exclusivamente voltada para o consultório, quando então passei a dividir a minha atividade profissional como endodontista e professor. A minha carreira “oficial” de professor de endodontia faz agora 12 anos, ainda pouco tempo para dizer-me conhecedor da docência.

Nesse espaço de tempo, porém, aprendi a enxergar com alguma clareza as diferenças entre esses dois tipos de profissionais, o clínico e o professor. Nesse processo pude conhecer os anseios, a insegurança e outros sentimentos de cada um deles. Nesse laboratório utilizei outras, mas eu fui a cobaia principal.

Em mais um desempenho irretocável no filme “O advogado do diabo”, Al Pacino, interpretando o próprio, diz: “o sentimento humano de que mais gosto é a vaidade”. É de fato um sentimento muito presente na vida, em todos os seus segmentos, com uma força que muitas vezes sequer imaginamos. No entanto, é possível que em poucos momentos ele se manifeste tão claramente, ainda que com tentativas de disfarça-lo, como no mundo acadêmico, ou no das pessoas que gravitam em torno dele.

No caso do Brasil, junta-se a isso o comportamento tupiniquim de um povo colonizado na sua alma. É nítida a influência de alguns países sobre o nosso, particularmente dos Estados Unidos. Talvez você, mais jovem, não conheça uma frase famosa dita por Juracy Magalhães*: “o que é bom para os Estados Unidos é bom para o Brasil” (veja aqui). Tudo bem, você não conhecia. Mas, certamente já percebeu a fortíssima influência que esse país exerce em nosso povo.

Esse comportamento se projeta para dentro do país, entre as suas regiões. Percebe-se com relativa facilidade a influência marcante de algumas regiões sobre outras, estados sobre outros, fazendo com que muitas vezes se pratique uma verdadeira autofagia. A autofagia cultural está presente no mundo acadêmico.

Existem diversos momentos em que facilmente se observa a endodontia baseada na autoridade. Ainda hoje, conceitos absolutamente equivocados são defendidos sem a devida comprovação. Por outro lado, sabe-se que a contestação do estabelecido é sempre muito difícil e gera muita polêmica, até porque muitas vezes alguns interesses entram em jogo.

Recentemente surgiu uma proposta muito interessante na endodontia: instrumentar a lesão periapical. Para isso foi desenvolvido um instrumento específico; o Apexum (veja os artigos originais aqui e aqui). Há algum tempo li um texto sobre esse procedimento que achei interessante:

"Deve-se notar que o procedimento com o Apexum é substancialmente diferente da sobreinstrumentação durante o tratamento endodôntico. Este traumatiza o tecido e pode também introduzir antígenos bacterianos no tecido cuja função primordial é combate-los. Quando isso acontece, é provável que ocorra uma reação inflamatória aguda nos tecidos periapicais com o consequente edema. Assim, sintomas de agudização devem ser esperados. Com o Apexum esses eventos não acontecem. Ao contrário, ele deve ter removido o tecido no qual tal resposta poderia ocorrer e permitir o preenchimento do local com um coágulo de sangue fresco, no qual os mecanismos acima não estão presentes. Isso deve explicar o resultado confortável e sem efeito adverso no pós-operatório observado nesse estudo”.

Mesmo enxergando pequenos equívocos na proposta do Apexum e grandes equívocos no texto acima, estou de acordo com a idéia. Apesar do pouqu&i

acute;ssimo tempo destinado à observação dos resultados (percebeu que foi de 3 e 6 meses?), a tentativa de mudança de concepção e sua divulgação através das 2 publicações  já merecem atenção.

Chamou a atenção, porém, a rápida aceitação do procedimento no Brasil, sem contestações. É possível que isso seja atribuído à confiabilidade do grupo que o propõe. Afinal, é um grupo internacional e, como vimos, isso tem um peso enorme entre nós. Entretanto, também é possível que, apesar da minha simpatia pelo trabalho, uma análise mais isenta não venha a permitir essa aceitação tão rápida assim.

Sem querer fazer juízo de valor, na escala de poder das evidências científicas atualmente, os estudos em animais ocupam os últimos lugares em termos de validade dos seus resultados. O estudo em cães, que se aplica ao caso, foi o utilizado pelo trabalho. A deduzir pela escala de poder das evidências científicas, teria pouco valor. Veja o que dizem os autores: “Nenhum evento clínico adverso ocorreu no grupo convencional ou no Apexum. Nenhum dos cães apresentou edema ou indicações de sofrimento por dor. Pode-se concluir que o protocolo do Apexum parece ser seguro mecânica e clinicamente”. Deve ser registrado que o acompanhamento não foi histopatológico e sim radiográfico por 3 e 6 meses.

A outra forma de avaliação foi em humanos, um estudo clínico. Este, na escala referida acima, ocupa um dos postos mais elevados. Porém, há um detalhe. Veja parte do resumo do trabalho publicado:

"Aos 3 e 6 meses, 87% e 95% das lesões no grupo tratado com o Apexum, respectivamente, apresentaram cura avançada ou completa, enquanto que somente 22% e 39% das lesões no grupo do tratamento convencional apresentaram esse grau de reparo aos 3 e 6 meses, respectivamente".

É possível que um estudo clínico com acompanhamento radiográfico de 3 e 6 messes não forneça a base sólida que se pretende ter para a recomendação de um procedimento clínico como rotina, ainda que venha de um grupo internacional.

Permito-me um comentário de cunho pessoal.

Além do livro Endodontia Clinica, temos vários artigos (veja aqui) que tratam de duas questões fundamentais nesse processo: o limite apical de trabalho e a questão da obturação. Não tenho nenhum constrangimento em dizer que ainda que os nossos artigos, particularmente os primeiros, apresentem algumas limitações na sua condução e metodologia (graças ao que foi relatado sobre a minha particularidade acadêmica), neles está uma concepção que foi idealizada em 1987 e vem sendo testada ao longo de 25 anos.

Não, essa concepção não foi testada por grupos internacionais “importantes e sérios”, o que a deixa no patamar de “sem evidências” (é o que tem sido dito por alguns). A nossa é a primeira e até agora parece ser a única evidência.

Reconheço que, sob a ótica de estudos clínicos, o que tenho mostrado deixa a desejar em alguns aspectos em termos de como foi conduzido. Ele foi realizado bem antes da minha “existência acadêmica” e por isso peca em alguns aspectos quanto às exigências formais da academia. Porém, não é tão simples aceitar, e acho que você vai concordar comigo, que um trabalho com alguns casos clínicos de 3 e 6 meses de acompanhamento radiográfico, ainda que seja de um “grupo internacional sério”, possua mais confiabilidade do que um de 21 anos com acompanhamento clínico, radiográfico e tomográfico de inúmeros casos.

O nosso trabalho, como já foi dito, apresenta limitações na sua forma, não na concepção. Entretanto, confesso, não nego, que me conforta saber que artigos aceitos e recomendados por vários professores brasileiros, como os de Metzger e colaboradores sobre o Apexum, por exemplo, apresentam limitações claras. A única diferença é que estes são aceitos, aqueles não.

Indiferente não sou, mas isso não me tira o sono. Um pouco conhecedor e acostumado com o comportamento humano, procuro entender. “Ou é má fé cínica ou obtusidade córnea”**.

 

* Juracy Magalhães – Político baiano (ainda que nascido no Ceará), foi senador da República, deputado federal, adido militar e embaixador do Brasil nos Estados Unidos, Ministro da Justiça e Relações Exteriores, tendo sido ainda o primeiro Presidente da Petrobrás e presidiu a Companhia Vale do Rio Doce e governador da Bahia por 3 mandatos.

** Essa frase é de (José Maria) Eça de Queiroz (25/11/1845 – 16/08/1900), diplomata e escritor apreciado em todo o mundo e considerado um dos maiores escritores portugueses de todos os tempos.

Basicamente, graças aos achados de Ingle e colaboradores, a partir de 1962 passou a imperar o conceito de vedamento hermético no tratamento endodôntico. Os achados em questão se referem ao que ficou conhecido como Estudo de Washington, que dizia que os insucessos endodônticos tinham a sua origem nas obturações incompletas, por estas deixarem espaços vazios nos canais. Tornou-se uma crença.

É comum encontrar-se em textos didáticos, livros, por exemplo, citações comentando e corroborando esse “estudo”. Este foi encontrado em um site da Internet:

“Um canal radicular vazio, mesmo estéril, atua como verdadeiro tubo de ensaio coletando, em seu interior, líquidos teciduais e exsudatos inflamatórios oriundos da região circunvizinha ao ápice. Estes ao encontrarem ambiente propício à estagnação, facilmente se decompõem (ricos que são em proteínas, enzimas e sais minerais), gerando produtos tóxicos e irritantes aos tecidos da região, bem como propiciam ótimo meio de cultura para os microrganismos… Talvez, uma das mais completas pesquisas relacionadas ao assunto foi o Estudo de Washington, liderado por Ingle em 1962…”

Em 1965, portanto há 47 anos, Kakehashi, Stanley e Fitzgerald mostraram ao mundo que sem a presença da bactéria não haveria a formação de lesão periapical. Ninguém atentou, ou poucos o fizeram, para algo que se mostrava naquele momento: a necessidade da presença dos microrganismos para que houvesse lesão periapical negava a ideia de que “um canal radicular vazio, mesmo estéril”, poderia ser o fator determinante do insucesso, como afirmaram Ingle e colaboradores. Essa perspectiva que se abriu foi sendo confirmada ao longo dos anos.

Mesmo assim, não estariam ainda confirmadas a importância e a necessidade do vedamento hermético? Uma vez que os microrganismos seriam a causa das lesões periapicais, o seu enclausuramento não resolveria o problema? Isolados de qualquer fonte de nutrição, por um lado pela obturação hermética e por outro pelo cemento, o seu destino não seria a morte?

Muitos trabalhos de conclusão de cursos, monografias, dissertações, teses… já foram realizados “comprovando” a imprescindibilidade da obturação.

Perguntas bem simples: onde estão as evidências que confirmam a imprescindibilidade do vedamento hermético? Onde estão as evidências que comprovam a existência de vedamento hermético? Você falou o que? Não ouvi direito. Não há evidências? Se não há, por que os professores insistem em afirmar a necessidade de vedamento hermético (travamento perfeito do cone, “puff”, surplus…)?

Obturação 3D (existe obturação 2D?), blindagem…, por que até outros nomes são dados ao vedamento hermético, mas não se muda a concepção? Não é estranho que após tantos anos pesquisando este tema, sem nenhuma comprovação da existência de vedamento hermético, continua-se a ensinar a obturação como fator determinante do reparo? Por que ainda se insiste nessa ideia?

Chama a atenção a mais absoluta ausência de reflexão. Como querer mudar a qualidade do ensino se concepções como essa são as que reinam, são as que povoam as mentes que traçam os caminhos a serem seguidos pelos endodontistas?

Por outro lado, alguns artigos, ainda que não muitos, já mostram há algum tempo que, apesar do reconhecido avanço na qualidade dos materiais e técnicas de obturação, não houve melhora no resultado do tratamento endodôntico.

Trabalhos como o de Sabeti et al. (Sabeti MA, Nekofar M, Motahhary P, Ghandi M, Simon JH. Healing of apical periodontitis after endodontic treatment with and without obturation in dogs. J Endod. 2006 Jul;32(7):628-33) (clique aqui para ler), por exemplo, tentam mudar a forma de se conceber a endodontia.

Sabeti e colaboradores prepararam os canais de dois grupos da mesma forma. Em um grupo os canais foram obturados e no outro foram deixados vazios, sem obturação. Veja a que conclusão chegaram os autores:

“O achado importante deste estudo foi que não houve diferença na cura das lesões periapicais entre os canais instrumentados e obturados e os canais instrumentados e não obturados… Concluindo, o insucesso não ocorre pela falha da obturação, mas pela falha do preparo do canal”.

Desde o trabalho de Sabeti e colaboradores já se vão 6 anos. Por que não se investiga essa questão? Desde então, quantos trabalhos já foram e continuam sendo realizados falando de vedamento hermético, cimento X, cimento Y, obturações adesivas, infiltração de corantes (azul de metileno, rodamina B), transporte de fluidos, penetração de glicose…?

Precisaremos de mais 60 anos e uma quantidade infinda de trabalhos publicados sobre materiais/técnicas para entendermos que não é a obturação que assegura o reparo? Se há dificuldades em se aceitar essa possibilidade (vamos chama-la assim, por enquanto), por que ela não é pelo menos investigada?

Há pouco tempo os trabalhos sobre obturação dos canais que usavam infiltração como metodologia de pesquisa, particularmente aqueles com infiltração de corantes, foram “banidos” das revistas importantes, de maior impacto. Interessante. Como avaliar então? Métodos mais sofisticados estão sendo utilizados, como por exemplo, a análise por microscopia confocal. Um avan&cc

edil;o, sem dúvidas.

Em síntese, o que dizem os resultados? A análise por microscopia confocal mostrou que a técnica X obturou melhor o terço apical do que as técnicas Y e Z, porém nenhuma conseguiu vedar perfeitamente os canais, em todas havia falhas de selamento. Por sua vez, a técnica Y foi melhor do que X e Z no terço médio… O mesmo que já diziam os outros resultados com infiltração de corantes (azul de metileno, rodamina B), transporte de fluidos, penetração de glicose…

E aí?

Como tornar imprescindível para o sucesso algo que não existe? Além das evidências, o que falta? Bom senso.

É triste ver jovens (e mesmo velhos) professores fecharem os olhos (e os seus laboratórios) diante das evidências porque não atendem aos seus anseios e expectativas. Se autores consagrados estão preocupados com o não preenchimento das irregularidades dos canais, dos canais laterais e istmos, só tenho a lamentar por eles, autores. Se pudéssemos perguntar aos canais, eles diriam: “não, não estou preocupado com o meu preenchimento, estou preocupado com a minha limpeza e espero que vocês, endodontistas, entendam isso”.

Parece que atualmente há professores que começam a suspeitar que a obturação não é bem o que imaginavam. Depois de terem dedicado boa parte da sua produção acadêmica aos materiais/técnicas de obturação e desqualificado concepções contrárias ao pensamento geral, se nada foi feito para mudar o foco da atenção, o que ou quem terá chamado a atenção desses professores para só agora perceberem que a obturação não é bem o que imaginavam? De onde terá vindo essa inspiração?

Precisamos abrir os corações, as mentes (e os laboratórios) e pesquisar esse tema, mudar o foco. Precisamos entender que a Ciência, aquela com C maiúsculo, não está preocupada com quem publica. A Ciência está preocupada com o que é publicado. 

De médico e louco todos temos um pouco. No país que ainda se acha o país do futebol, de técnico temos tudo. Opiniões não faltam. Não faltam entendidos em música, cinema, política… A ciência não escapa. Parece que o que mais há hoje em dia são pesquisadores e/ou profundos conhecedores de pesquisas.

Ao mesmo tempo em que reclamamos da escassez de bons periódicos, muitas vezes atribuímos importância exagerada a alguns. Todos sabemos que muitos artigos que nada acrescentam são publicados em periódicos importantes, o que mostra que os seus critérios de avaliação de trabalhos estão longe da perfeição. Aliás, são de uma clareza enorme as falhas nesse sentido. Entretanto, segundo alguns professores, alguns artigos não têm validade, ou esta é infinitamente menor, pelo fato de que são publicados em revistas “menores”. Julga-se onde foi e não o que foi publicado. Muito sensato.

Neste momento, há uma tendência para que isso se agrave. A submissão on line facilitou bastante o encaminhamento de artigos para as revistas e certamente aquelas de maior impacto tiveram grande crescimento na quantidade de artigos que lhes são enviados. Até aí nada demais. Só que o trabalho dos revisores aumenta consideravelmente e torna muito mais difícil a tarefa de dividir-se entre as várias atividades de cada um deles e a função de revisores, tarefa difícil e que exige muito tempo.

Larz Spangberg, sem dúvida, era um dos editores mais preocupados com esse problema. A extinção da seção de Endodontia do Triple O e a “aposentadoria” do Prof. Spangberg agravam a questão. Ele sempre mostrou a sua preocupação com os rumos que tomou o ensino da endodontia e deixou isso bem claro em alguns editoriais, um dos quais (Are we doing enough?) quando se despediu da condição de editor da seção de endodontia do Triple O.

Observe a quantidade de publicações sobre instrumentos, motores para instrumentação do canal, localizadores foraminais, cimentos obturadores. Quantos artigos estão sendo publicados e quantas discussões travadas em cima de instrumentos? Instrumento único ou vários? Quantos? Hibridização?

Qual o evento de endodontia que hoje não tem entre os seus temas falar de instrumentos como Reciproc e Wave One? Quantos professores estão difundindo a ideia do instrumento único? Que bom! Ótimo! Quantas evidências científicas existem sobre esses instrumentos que respaldem as suas falas? Ou nessas horas as evidências não são tão fundamentais assim? Estão falando apoiados em evidências ou no entusiasmo/experiência pessoal?

Discussão importante? Sem dúvida. Mas, mais uma vez, sutil e devidamente estimuladas, discussões atreladas à necessidade de se vender algo, não de se pensar algo. Daí surgirão mais protocolos de como usar o(s) instrumento(s), que técnica utilizar. Mais protocolos de como fazer. Infelizmente não existem protocolos de como pensar. Vender é fácil, pensar não.

Contra os instrumentos? Não. Contra o que está por trás. Quantos dadores de cursos estarão seduzindo os seus alunos com instrumentos gentilmente cedidos pela indústria? Onde fica a questão educacional, tão falada nos dias de hoje? É pra falar serio? 

Quanto se investiu, quanto se lucrou e ainda se lucra com materiais/técnicas de obturação, que seriam os fatores determinantes do sucesso!!! Graças a que? Ao Estudo de Washington. Percebeu-se, com grande atraso, o equívoco que foi esse “estudo”. Hoje, todos o criticam. Mas, por que ainda se briga por cimento obturador? Não se percebe aí o grande contrassenso?

Uma vez, conversando com um grande amigo e professor ele disse algo bastante interessante, que transcrevo quase que literalmente: “nós podemos quase que categorizar dois tipos de pesquisadores; os que ‘criam’ alguma coisa (aqueles que bolam uma nova concepção, uma nova forma de pensar) e os que investigam as teorias criadas”. Ele se colocou na segunda categoria (segunda na ordem em que foi apresentada não em importância).

Aí chega o momento dos revisores e editores. Uma nova concepção, uma nova ideia, pode não ser entendida. Discordo, não há evidências. O trabalho não é aceito para publicação.

Desde garoto ouço falar do desinteresse de parte da classe política pela educação do povo. Qual a razão? Onde não há conhecimento não há questionamento, só aceitação. Todos criticamos, e devemos criticar, esses políticos.

Que interesse tem sido de fato mostrado pelo real aprendizado dos nossos alunos? Como reclamar da falta de discernimento deles se nós somos os seus professores? É mais fácil faze-los comprar do que pensar. Somos, portanto, que nem aquela parcela da classe política que nega a educação. A ignorância elimina qualquer possibilidade de questionamento. E viva o professor.

Estamos de volta a pouquíssimos anos atrás, quando professores renomados surfaram nas ondas do ataque ácido sobre polpa? Sem fazer juízo de valor, qual era a dif

iculdade de alguns professores de dentística? Mostrar aos seus alunos que “não era bem assim”. Tarefa difícil, pois todos já estavam seduzidos pelo canto da sereia*. Evidências científicas “comprovavam” a correção da técnica. Foram necessárias muitas necroses pulpares para se perceber que realmente não era bem assim.

Quando se fala em “principais órgãos de comunicação” não se fala necessariamente em qualidade de informação, mas muito mais no seu alcance, na sua disseminação. Nesse sentido, apesar de boa parte da população não perceber, atualmente os principais órgãos de comunicação são os que mais pecam em qualidade. A disseminação das notícias desses órgãos, mesmo que bem menor do que já foi, ainda é grande. Infelizmente, nem todos percebem o baixo nível da sua qualidade, onde as informações são manipuladas e passadas de acordo com os interesses da mídia. Grupos com grande alcance midiático estão cada vez mais presentes nos diversos segmentos da sociedade. O meio endodôntico é apenas mais um deles. Hoje, o canto da sereia torna ingrata a tarefa do professor de endodontia: mostrar aos seus alunos que não é bem assim.

Também “idolatrei” os homens de imprensa, e aqui cabem todos os que lidam com a informação, desde os que publicam seus artigos aos editores/revisores das revistas. Hoje, conheço um pouco mais. É que todos os acontecimentos e experiências da vida acompanham o homem até o final dos seus dias e lhe ensinam a ver melhor as coisas. Endodontia apoiada em evidências (e bom senso) e a apoiada na autoridade. O que mudou? Nada. Só os nomes dos que hoje se consideram autoridade.

Quando o homem fica entre a má vontade e a má fé está perdido.

* Descrito por Homero em seu poema épico “Odisséia”. Ninguém podia escapar com vida após ouvir o mavioso canto das sereias. Elas exerciam um poder irresistível sobre seus ouvintes, que, inebriados, se atiravam nas águas e nunca mais voltavam.

Sala de aula. Estudantes de Direito, classe média e alta de uma faculdade do Rio de Janeiro, debatem a questão da violência policial. Acusam os policiais de corruptos, violentos, que não sabem se dirigir e tratar as pessoas. Animais. Opinião consensual. Naquele ambiente, era uma verdade inquestionável.

Há um filme de Woody Allen (não lembro o nome) em que em uma das cenas há uma fila na porta do cinema e um homem, querendo impressionar a sua companheira, “interpreta” a intenção do autor do filme. Woody Allen, ouvindo tudo, sai da fila, vai atrás de um biombo na mesma calçada em que estavam (quem conhece o cineasta Woody Allen sabe como os seus filmes são inteligentes, instigantes e provocativos), traz pelo braço o diretor do filme e pede para ELE dizer do que se tratava o filme. Tudo que o conquistador dissera era uma asneira só.

A cena termina com Woody Allen dizendo: “que pena que a vida não é assim”, ou seja, que pena que bobagens e dissimulações, podem passar por verdades e até por coisas sábias sem que possamos fazer nada.

O debate dos estudantes acima na verdade é uma cena do filme Tropa de Elite 1 (veja a cena). Numa reação de desespero, Matias, um dos alunos (sem que os outros soubessem, um policial), mostra a “verdadeira verdade”.

Qual é o detalhe? Aqueles garotos e garotas, “conhecedores profundos da realidade social”, consomem droga, alimentam todo esse processo e ficam teorizando sobre o problema do qual são peça fundamental, responsáveis diretos, apesar de serem incapazes (será?) de se verem assim. Mas, é dali, e de tantas outras salas, que saem as teorias sobre a corrupção na polícia e as suas causas.

Você já se sentiu como Matias? Já ouviu palavras ao vento, ditas sem nenhum compromisso ou ligação com o real?

Há poucos dias, um colega, a quem conheço de longa data, muito preocupado falou uma coisa interessante. Chamava a atenção para o grande risco, como ele definiu, que representava este momento para o ensino da endodontia. Por que? Perguntei. Vou lhe explicar.

Até pouco tempo, quando o tratamento endodôntico era demorado, lembra que alguns já ensinavam a “fazer canal” em poucos minutos? Lembro sim, inclusive numa cidade aqui da Bahia tem um que faz molar em 40 minutos (preparo e obturação) e manda até marcar 8 minutos para ele fazer um incisivo central (há cerca de 25 anos ele fala isso). E daí? Estou preocupado!!! Por que? Se era assim, imagine como vão ensinar agora que o preparo, obturação, tudo é muito mais rápido.

Veja o que é um professor consciente, merecedor dos mais altos elogios, alguém de fato com grande maturidade, inclusive científica. Quantas vezes você já viu um professor externar tamanha preocupação com o processo educacional? Poucas vezes? Já vi várias.

Até conversaria sobre esse tema tão interessante com ele, não sei por que não o fiz. Não sei se foi porque o colega que faz o incisivo em 8 minutos divide com ele as tarefas de coordenador e professor em curso de especialização. E ele sabe disso. Deve ter sido por esse pequeno detalhe.

Palavras ao vento, por mais belas que sejam, ditas sem nenhum compromisso ou ligação com o real não me seduzem. Já fui, não sou mais Matias. Aprendi a discutir coisas sérias em ambientes sérios com pessoas sérias. Recolho-me.

Ao longo dos anos tento acompanhar a discussão sobre a questão educacional, tão profunda e complexa. Já há alguns anos, sempre que posso tenho conversado com colegas com experiência no assunto e aprendo muito com eles e cheguei a imaginar que em curto espaço de tempo as coisas melhorariam.

Porém, o desinteresse sobre o tema é a realidade. É evidente a preocupação de alguns “professores” exclusivamente com os seus cursos de especialização, principalmente os dadores de curso. É até aí que chega o interesse. A dissimulação é grande, mas facilmente perceptível.

Argumentos como “democratização” da discussão podem ser interessantes como meio de angariar simpatia, seguidores e notoriedade, mas, certamente não resistem a uma discussão séria. Seria a internet o terreno adequado para essa discussão?

Já tive oportunidade de escrever há alguns anos que é possível que em nenhum outro momento se tenha registro de mudanças tão acentuadas (e importantes) como ocorreu com a chegada do computador e, com ele, da Internet. As mudanças nos planos social, da comunicação e político são impressionantes e chegam a ser assustadoras. Elas são tão fortes que, neste momento, não se tem a exata dimensão do que poderá ocorrer. Existem riscos? Talvez enormes.

Seriam as associações/entidades de classe ou de especialidades o terreno adequado para essa discussão? Possivelmente. Há de se ter cuidado, entretanto. A valiosa parceria com as empresas comerciais sempre será muito bem vinda, contudo, em alguns casos parece se tornar cada vez mais difícil a identificação da fronteira entre entidade e empresa.

Somos os responsáveis. Na sala dos professores, estamos sentados uns ao lado dos outros. A convivência é inevitável, a conivência não. Um assunto de tamanha complexidade e importância só pode ser discutido por professores sérios, comprometidos de fato com a qualidade do ensino e não parece difícil identifica-los. Tenho absoluta certeza de que eles são reconhecidos. Que estes sentem à mesa e tratem do assunto.

Um dia desses escrevi um texto (veja aqui) em que dizia estar “sem tesão para discutir algumas coisas”. Conheço professores que também estão se sentindo impotentes diante do rumo que o “ensino” da endodontia tomou e por isso se recolheram. Tenho certeza de que, se for pra falar sério, eles não recusarão ao chamamento.

Como é bom ser professor. Estudo, conhecimento, status, entrevista (na televisão, a glória), ser homenageado, compor mesas, destaque em eventos, retorno financeiro para o consultório, uma maravilha.

Somos diversos. Como somos pela visão de alunos e dos próprios professores? Juntei um e outro e colhi os “depoimentos”. Tentei alinhavar e interpretar da melhor forma possível e da mesma forma tento passar para você.

Antes, porém, abro um parêntese. Quem conhece um pouco da obra de (Federico) Fellini e já viu algum filme seu, sabe que era um mestre em construir personagens. Em um dos melhores filmes que vi na minha vida, Amarcord, ele constrói uma galeria de professores em que é quase impossível que não reconheçamos pelo menos um dos nossos entre eles.

Não precisaria chamar a atenção, mas mesmo assim o faço, para o fato de que jamais pretenderia fazer uma análise felliniana, até porque não se trata de interpretação pessoal, mas sim de resultado de considerações colhidas e repassadas. Veja o que deu.

Há o professor “bom de ambulatório”. O que é ser bom de ambulatório? É estar sempre disposto, corre para um lado, corre para o outro, senta para demonstrar, diz para tirar um, para aumentar um, agora sim, o comprimento ‘tá bom (endodontia). Às vezes não tem um discernimento que permita desenvolver o discernimento do aluno, mas é bom de ambulatório. Pode ser um bom professor quem é somente bom de ambulatório?

Há o professor tecnologia pura. Note book de última geração (eu, como sempre desavisado, no início achava que era mek de McDonald’s), Ipad (vocês preferem tablet?), material didático de grande qualidade audiovisual, tudo sempre de última geração (penúltima, nem pensar). Um show. Só não pode dar problema no mek, porque aí dá zebra; não tem aula.

Há o professor amiguinho, que depois se torna amigo (geralmente ali pelo 10º semestre). E tome churrasco.

Há o professor expositor, adora expor fotos suas ao lado de gente famosa.

Há o professor artista. Gosta de se exibir, inclusive nas aulas; a sala de aula é um palco.

Há o professor viajante, que adora colocar fotos das viagens, inclusive do que come, no facebook.

Há o professor BBB (nessa os alunos pegaram pesado, foram cruéis). Calma, calma, não é o que você está pensando. É Babaca, Besta (ufa, por pouco), Boçal.

Há o professor “estou sempre presente”. Acha que ser professor é não faltar às aulas, a presença física mostra o seu compromisso com o ensino.

O professor babão baba o o… de todo mundo. Tecido predileto, a seda, para que possa rasgar à vontade. De personalidade duvidosa, é amigo-irmão de todo mundo. Todos com quem cruza são os maiores. 

O professor protocolo é incapaz de pensar, mas um fiel seguidor de protocolos. Renuncia a qualquer coisa em nome de um protocolo, de preferência de faculdades renomadas. Assim se equipara aos criadores.

O professor dos professores quer reverter a ordem mundial das coisas e convencer os outros de que, apesar das evidências, a sua evidência é a maior.

Há o Prof. Dr. Até ontem era professor, hoje é Prof. Dr. Crème de la crème, elite, nata, o eleito, Deus dos deuses.

É claro que também há o professor chato. Aqui talvez existam sub-divisões, entre elas aquele que é chato porque insiste em querer ensinar. Há um outro tipo, pior ainda, aquele que, além de insistir em querer ensinar, quer que os alunos não sejam só dentistas, médicos, advogados… Tem a pretensão de que sejam algo que realmente faça parte da sociedade. Muito chato.

Mas, há um tipo muito especial, muito em voga nos tempos atuais, que não pode passar despercebido. Alguns não são professores de graduação (acho que já foram alunos de graduação, não tenho certeza). Esse tipo não tem a menor noção do que é um aluno de graduação, de como ele é, de como se comporta, de como age e reage, qual o seu nível de comprometimento, qual a sua idade “real”. Ele próprio não tem compromisso com o que “ensina”. Geralmente, dá cursos em finais de semana. Este é o dador de curso.

 

PS. Sugestões para tipos que não foram considerados serão aceitas e incorporadas ao texto, que, como a Ciência, não é imutável.