Categoria: Falando de Endodontia

Você já ouviu falar de Pelé, Didi, Gerson, Nilton Santos, Rivelino, Tostão… e tantos outros jogadores que nos encantaram com o seu futebol? E mais recentemente, Falcão, Júnior, Sócrates, Zico, as atuais gerações do volley…?

E de Chico Buarque, já ouviu falar? Caetano Veloso, Edu Lobo, Fernando Brant, Gilberto Gil, Gonzaguinha, João Bosco, Ivan Lins, Milton Nascimento, Tom Jobim, Vinícius de Morais…, alguns dos quais foram e ainda são de importância fundamental para a história contemporânea do país.

Cada um e todos eles representaram em momentos específicos o que havia de melhor nas suas áreas de atuação, algo muito especial. Não há nenhuma dúvida de que já têm os seus nomes na história.

Acredito que todos os segmentos da sociedade possuem representantes desse porte, que enchem de orgulho as gerações às quais pertencem ou pertenceram. Aquele grupo de pessoas que não só se destacaram, mas, principalmente, contribuíram de forma significativa para o engrandecimento de alguma coisa, causa, profissão.

Qual é a técnica que você usa para instrumentar os canais? A solução química auxiliar do preparo/irrigadora é hipoclorito de sódio, detergente, EDTA, cremes? Você usa hidróxido de cálcio, PMCC, corticóides, tricresol formalina…? E a obturação, como é que você faz?

Você, que já tem algum tempo de experiência, não acha “fácil” fazer um bom tratamento endodôntico hoje em dia? E você que é recém-formado tem alguma idéia de como era difícil faze-lo até bem pouco tempo?

Quando você fazia um tratamento endodôntico e o paciente se queixava de dor, apresentava um pós-operatório com abscesso em fase aguda, quando uma fístula não queria “desaparecer”, tinha alguma idéia do que estava acontecendo? Já sabe agora? Faz alguma idéia de como esses conhecimentos foram incorporados à Endodontia?

As sociedades com pouca ou nenhuma cultura têm o péssimo hábito de não valorizar a experiência, às vezes até assumindo uma postura pejorativa e cruel, taxando os mais experientes de ultrapassados. No Brasil essa é uma realidade facilmente perceptível. Percebem-se profissionais que, encantados com os recursos disponíveis hoje para se fazer uma “boa” endodontia, não conseguem disfarçar a arrogância e a prepotência e se exibem diariamente. Lamentavelmente, não são muitas as exceções.

Alceu Berbert, João Humberto Antoniazzi, Clovis Monteiro Bramante, Quintiliano Diniz De Deus, Roberto Holland, Jaime Maurício Leal, Mário Roberto Leonardo, José Gustavo de Paiva, Jesus Djalma Pécora, Luis Valdrighi…

Aos mais jovens: guardem e reverenciem esses nomes. Foram eles que levaram a endodontia brasileira ao lugar que ela ocupa. Cada um ao seu modo, cada um com as suas virtudes e defeitos, eles fizeram a nossa Endodontia. Entendam que a maioria não fez as técnicas modernas atuais (alguns inclusive não estão mais entre nós), mas foram todos eles que criaram a base do que está hoje ao nosso alcance.

Como professor de Endodontia, já me permiti concordar e discordar deles e possivelmente o farei outras vezes, afinal assim caminha a Ciência. Neste momento, recolho-me para dizer muito obrigado. A Endodontia Brasileira lhes deve muito.

Essa é uma geração de ouro.

PS. Em 29/08/2007 comecei a escrever esse texto e não conclui. Não me lembro de razões para isso. Não busque explicação para tudo, você não vai encontra-las. Talvez por essa razão, ou seja, a falta de razões específicas, concluo e publico agora. Uma coisa está clara para mim: eu tinha esse dever para comigo mesmo.

Talvez devêssemos nos interessar mais e estudar/discutir determinados assuntos. Se isso viesse a acontecer, eu sugeriria um tema: como se perde o tesão para certas discussões.

Muito provavelmente não é característica de nenhuma área. Em qualquer uma delas, sempre haverá muita discussão em torno dos diversos temas. Mas, isso tem um custo, muitas vezes alto. Você conhece algo mais desagradável do que discutir com quem acha que domina o assunto, aquele cara que vomita conhecimento? Muito em voga nos tempos atuais, a ignorância ativa anda solta.

Nietzsche ensina que “não existe verdade absoluta, mas interpretações da realidade, condicionadas ao ponto de vista de quem as propõe”. Bastaria isso para que as discussões tomassem outro rumo. Para entender essa questão não basta inteligência, pelo contrário, ela muitas vezes atrapalha. Um profissional inteligente saca as coisas e, por se saber inteligente, acha que o seu ponto de vista é o correto.

Assim se comportam alguns professores. Tenho um amigo, professor, muito inteligente, que me disse algumas vezes em nossas conversas que há professores que são verdadeiros pregadores, são pastores. No caso, de uma doutrina chamada endodontia.

Inteligência não é sinônimo de algumas coisas, entre elas conhecimento e bom senso. São inteiramente diferentes. Quando se somam inteligência, conhecimento e bom senso o resultado é muito bom, mas é quando se junta isso à experiência que o resultado é excelente.

Experiência costuma ser reflexo de tempo vivido, razão pela qual é sempre associada à idade. Por sua vez, costuma-se associar a idade ao cansaço físico. (Oscar) Niemeyer, aos 104 anos, deve estar cansado fisicamente, mas, certamente, não é esse cansaço que o leva a dizer que está cansado da mediocridade ativa, que ele acha uma m… Dizem-me os meus botões que é esse cansaço que pode tirar o tesão para discutir certas coisas.

Uma vez batendo um papo com um jovem colega, ele disse que aprendeu desde o início na graduação e na especialização a limpar todo o comprimento do canal, tanto nos casos de polpa viva como necrosada. Ouvi e acho que entendi o que ele quis dizer.

Quando penso em tratamento endodôntico de canal com necrose pulpar, penso em infecção. É só lembrar que a maioria absoluta das alterações pulpares/periradiculares tem origem na cárie, um processo infeccioso. A literatura tem demonstrado que a infecção tende a se disseminar por todo o sistema de canais. Nesse sentido, o tempo desempenha papel fundamental.

Quando lembro que o canal cementário faz parte desse sistema de canais, penso na possibilidade/probabilidade/certeza do seu envolvimento nesse processo infeccioso. Quando lembro que onde há infecção não há reparo, penso de imediato na necessidade de promover controle de infecção. Quando penso em tudo isso, o bom senso aponta para a necessidade de incluir o canal cementário na minha tentativa de promover controle de infecção. Parece que essa situação só é passível de acontecer nos canais com polpa necrosada. Assim, nos casos de necrose pulpar, faço limpeza do forame.

O tratamento endodôntico de canais com polpa viva tem como premissa básica a ausência de infecção. Não há necessidade de se recorrer à experiência para imaginar, portanto, que o tratamento endodôntico nessas condições não tem como objetivo “limpar” o canal. Ele é realizado para remover um tecido afetado, e às vezes nem isso é, tendo em vista que algumas vezes o tratamento endodôntico encontra sua indicação na finalidade protética.

Assim, limpar o forame no tratamento endodôntico de canais com polpa viva não faz nenhum sentido. Acho pouco provável que a inteligência, o conhecimento e o bom senso respaldem esse procedimento. Outras razões existem que podem levar à manipulação do forame nessas condições, mas aí é outra história.

Caberia uma discussão. O problema é que, pelo que já vi, aprendi que geralmente não vale a pena. Às vezes fico sem tesão para discutir algumas coisas. Acho que é o cansaço.

Quando escrevi o artigo – Limpeza do forame, uma análise crítica (veja aqui) – já tinha percebido que havia uma grande incompreensão sobre patência e limpeza do forame. Não só nessa direção, também em outras há equívocos que se cometem com frequência.

1. A patência tem sido mostrada como algo que impede a formação da matriz apical (batente apical). Os dois procedimentos, patência foraminal e matriz apical, podem e devem ser alcançados no mesmo canal, um não impede o outro.

O primeiro aspecto que se deve ter em mente é que o batente apical muitas vezes não se forma. Como formar se canais como os MV dos molares, por exemplo, são instrumentados até a lima 25? Se 0,25 mm constitui a média do real diâmetro anatômico apical desses canais, instrumentar até a lima 25 não forma matriz apical. É possível que mesmo a 30 não forme, ou formaria um batente não muito consistente.

O segundo aspecto a se considerar é que, mesmo que a matriz apical se formasse com a lima 25, ou 30, sendo estes os diâmetros que passariam a ter os canais no comprimento de trabalho, como uma lima 10 (possivelmente a mais recomendada para se fazer patência), cujo diâmetro é 0,10 mm, poderia destruir um batente de 0,30 mm?

2. Desde o trabalho clássico de Kakehashi, Stanley e Fitzgerald, em 1965, parece estar consolidada a idéia de que a presença dos microorganismos (não só as bactérias) no canal representa a grande causa dos problemas endodônticos.

Mais recentemente tem-se afirmado, e isso tem sido feito com muita veemência, que a dificuldade no controle da infecção no tratamento endodôntico surge em função da falta de domínio da anatomia do canal radicular por parte do endodontista. Domine-se esta, resolve-se aquela. Assim, a anatomia do canal radicular tem sido colocada como algo a se dominar para o bom êxito do tratamento endodôntico. De fato é, mas mais uma vez simplifica-se demais a questão por ausência de um conhecimento consistente.

A curvatura radicular, mesmo a mais simples, sempre representou uma complexidade anatômica com a qual o endodontista sofreu por longo tempo. Hoje, graças às técnicas mais recentes de preparo e obturação, não há nenhuma dúvida de que esse problema pode ser e foi amenizado. Radiografias de belas obturações em canais com grau maior de curvatura têm sido exibidas como a prova incontestável do domínio da anatomia.

Sendo assim, a presença dos microorganismos na luz principal do canal pode também ser enfrentada mais facilmente. Mas, será essa a dificuldade? Quando se fala em dificuldade de eliminação dos microorganismos, será daqueles que estão na luz principal do canal? Vejamos.

Mesmo diante do conhecimento de que, apesar dos inegáveis avanços nesse sentido, determinadas partes das paredes dos canais (cerca de 40%) não são tocadas pelos instrumentos, admite-se que na luz principal do canal os microorganismos estão sujeitos a ação da limpeza mecânica direta dos instrumentos endodônticos, o aspecto mais importante. Na luz principal do canal, eles estão sujeitos a ação das substâncias químicas auxiliares do preparo (contato direto) e a ação física (arraste) das soluções irrigadoras. Na luz principal do canal, eles estão sujeitos a ação química (contato direto) da medicação intracanal.

O domínio dessa anatomia é importante? Claro que sim, mas, não parece vir da luz do canal principal a dificuldade maior do endodontista em eliminar os microorganismos. Discute-se já há algum tempo a dificuldade de se enfrentar os microorganismos no sistema de canais radiculares, do qual fazem parte os túbulos dentinários, canais laterais, recorrentes, secundários, acessórios, delta-apicais, istmos, reentrâncias, saliências… A pergunta que se impõe é uma só: há, com os recursos técnicos atuais, como ter domínio dessa anatomia?

Parece que o comportamento atual de alguns profissionais representa mais um momento de ignorância ativa.

3. Quem provou a superioridade das técnicas da guta-percha plastificada sobre a condensação lateral? Pelo contrário, tem sido mostrado que são semelhantes quanto ao resultado final. Maior rapidez? Ótimo. Melhor imagem radiográfica? Ótimo. Vamos faze-las, por algumas razões, mas os trabalhos sérios, sem envolvimentos comerciais, mostram que os resultados finais são superiores? Não, não mostram. Se os trabalhos mostram que são semelhantes (não há um trabalho confiável que comprove a superioridade dessas técnicas quanto ao resultado final), por que então não dizer que faço essa ou aquela porque é mais rápida, porque é mais moderna, porque impressiona? Mas não porque é superior.

E, por favor, não me venham falar de vedamento hermético, de sepultamento de bactérias pela obturação, bla, bla, bla. Seria o fim da picada.

E chegou o novo Ano Novo.

E começo como terminei o velho (percebeu que já falo do velho com um certo desprezo? Preciso urgentemente me vacinar contra essa doença de que o que vale é o novo).

Naquela oportunidade (veja aqui) eu dizia que “no final do próximo ano (era final de 2009) sei que a imprensa virá em cima, cobrando os pontos de acerto. Não temo esse momento, acho que estou preparado para isso”.

E aí, acham que acertei mais do que errei? Votem. Se mais de três pessoas votarem, ganharei um prêmio do Google de site de endodontia mais visitado.

Continuam válidos os desejos de fazer alimentação só nutritiva (nada de MacDonalds, agora só Subway), malhar todos os dias, e também a vida dos outros (fez um bem enorme no ano que terminou), andar todos os dias (de carro) e essa mais do que nunca: mulher feia nem pensar (dá azar). Esta promessa foi feita na Igreja do Senhor do Bonfim.

Da mesma forma que da vez passada, consultei os búzios, orixás, pais de santo, mãe Gerrilde, Mico da Sorte, joguei tarô, fiz de tudo, e aí está o resultado: mais previsões (seguras), agora para o ano de 2011.

– Alguns provarão (da outra vez falei que iam dizer, agora vão provar) que o microscópio clínico em Endodontia é a salvação do mundo.
– Alguns dirão que foram ao oftalmologista, agora enxergam tudo e vão abrir cursos para mostrar isso (não, não serão cursos de oftalmologia).
– Médicos virão fazer cursos na Odontologia de como usar o microscópio (cursos de marketing).
– Alguns provarão que não precisa mais instrumentar o canal. Basta passar uma lima. Como diria Totó, personagem de Tony Ramos na novela; ponto e basta.
– Alguns dirão que a irrigação com hipoclorito de sódio a 101% (100% não mostrou ser o ideal) é a salvação do mundo.
– Alguns mostrarão que o sucesso está na obturação com “puff”. Putz.
– Adotar-se-á (gostou?) a obturação do canal mandibular como técnica em 2011(claro que aí se inclui o forame mentoniano), como já foi demonstrado.
– Alguns alunos de pós-graduação provarão ao mundo que não existe salvação fora da clorexidina.
– Alguns provarão: o marketing é a solução.
– Alguns dirão que está na hora de se criar a nova salvação do mundo (essa previsão será repetida todos os anos).
– Alguns dirão que endodontia nunca foi profissão. É paixão. Eles se mantêm financeiramente vendendo instrumental/material para implante.
– Alguns “professadores” professarão cada vez mais (perderão mais ainda os limites que já perderam).
– Alguns formadores de opinião (todo mundo é) dirão definitivamente que a técnica da condensação lateral está descartada. No máximo, no máximo, e olhe lá, talvez aceitem lateral condensation technique.
– Alguns formadores de opinião (todo mundo é) dirão que PDT é melhor do que PT, PSDB, PCdoB, PSB. Chegarão ao absurdo de dizer que é melhor do que o DEM (não há nada melhor do que esse). Aqui corrijo um equívoco cometido nas previsões anteriores quando não expliquei o que significava. Vejam o que quis dizer com PhotoDynamic Therapy.
– Alguns formadores de opinião (todo mundo é) irão perguntar ao espelho: “espelho meu, espelho meu, existe algum endodontista melhor do que eu”? (essa previsão também se repetirá sempre, com consequências imprevisíveis para a saúde emocional).
– Alguns alunos de pós-graduação provarão que o hipoclorito de sódio não possui ação solvente (e não se discute). Voltarão para as suas cidades (alguns já estão voltando) e cantarão em prosa e verso essa mais recente verdade universal, apesar de o mundo não saber dela.
– Alguns defensores da última flor do Lácio continuarão defendendo a última flor do Lácio. Como siléptico (que diabo é isso?), eu compreendo.
– Será anunciado que José Saramago morreu, mas deixou como obra póstuma o livro “Ensaio sobre a estupidez”.

Feliz 2011.

Acredito que muitos de vocês já tiveram dificuldades para instrumentar canais atrésicos, aqueles em que a penetração do primeiro instrumento já é difícil. Não são canais com configuração anatômica normal, aquilo que aprendemos a ver e gostar de tratar, o canal cônico, de fácil acesso. Não, eles aparecem na radiografia como uma linha, uma fita.

Qual é a grande dificuldade? Um instrumento que durante todo o tempo trabalha com fortes interferências em todo o trajeto do canal sofre um maior desgaste, portanto maior risco de fratura, apresenta um maior potencial de alterações na anatomia, particularmente no caso de canais curvos (degraus, desvios), maior possibilidade de entulhamento de raspas de dentina, etc.

O avanço da Endodontia tem permitido a criação de novos instrumentos e novas técnicas de instrumentação. Hoje, não só para esses canais como para os demais, o “grande segredo” é o preparo cervical. Parece haver consenso de que todos os canais devem passar pelo preparo cervical prévio ao preparo do terço apical.

Dos três segmentos do canal, cervical, médio e apical, qual é o mais importante? Está em dúvida ou já respondeu? Vamos lá.

Onde é que mais ocorre fratura dos instrumentos? Onde é mais difícil irrigar bem? Onde é mais difícil preencher bem com a medicação intracanal? Onde é mais difícil fazer uma boa obturação? Se eu disser que a resposta para essas questões é o terço apical estou muito longe de acertar?

Por que o preparo cervical é tão importante? Porque diminui de forma significativa algumas dificuldades e possibilidades de erros. Em termos de modelagem, o objetivo fundamental do preparo cervical é facilitar o preparo do terço apical. Quando se fala de preparo cervical, vêm à mente as técnicas coroa-ápice. Assim, na verdade, é o preparo dos terços cervical e médio.

São inúmeras as vantagens desse tipo de instrumentação, uma delas essa de facilitar o preparo do terço apical. É claro que quando se alarga (faço questão de usar essa palavra neste momento) os terços cervical e médio, a instrumentação das porções finais do canal fica mais fácil e segura para o profissional. Desde já, entretanto, que fique bem claro, tornar mais fácil não quer dizer tornar fácil.

Agora, vamos lá. Você tem dificuldade para penetrar e instrumentar o terço apical de um incisivo central superior em condições normais? É provável que não, confere? Por que? Porque todo o canal é praticamente reto e amplo. Sendo amplo, não oferece dificuldades, concorda comigo? Tendo em vista que naturalmente já são amplos, será que você precisa alargar mais ainda os terços cervical e médio para penetrar e instrumentar o terço apical?

Quantos canais apresentam características semelhantes, ou seja, de não oferecerem maiores dificuldades à sua penetração? Posso dizer inúmeros? Nesses casos, você vai alargar mais ainda para penetrar neles? Vai usar instrumentos com conicidade acentuada (ou devo dizer taper? porque soa melhor, afinal, falar em inglês mostra os nossos conhecimentos) porque o canal comporta? Está certo, comporta, mas tenho uma pergunta bem simples para lhe fazer. Precisa?

Preciso fazer isso naquele canal sobre o qual conversamos aí em cima, atrésico, curvo, difícil de penetrar, uma linha, uma fita. Por que? Porque torna mais fácil aquilo que é muito difícil nesses canais: instrumentar o terço apical. Mas, no incisivo central superior!!!

Sim, tudo bem, não precisa, mas também por que não fazer? Por uma razão bem simples. Existe uma coisa chamada proporcionalidade. Observe que os canais são cônicos, isto é, mais amplos no terço cervical, depois médio e finalmente apical, e esse afunilamento é tão sutil que não se percebem mudanças bruscas de volume de um segmento para o outro. Por que? Porque assim são as raízes. Há uma proporcionalidade entre a luz do canal e as paredes da dentina radicular (volume de um e espessura do outro). O que ocorre quando se alarga demais o canal? As paredes radiculares ficam finas, com pouca espessura, altera-se a proporcionalidade. Resultado: maior risco de fratura. Você já reparou a quantidade de dentes fraturados com pinos largos? Isso se devia à Prótese, mas hoje também não terá a ver com a Endodontia? Não percebemos porque não conseguimos (ou não queremos?) associar uma coisa à outra, mas trabalhos já mostram preocupação com isso.

Fisiologicamente (com o decorrer dos anos) pela deposição de dentina secundária, ou patologicamente (processo acelerado pelas constantes agressões, cáries/restaurações/recidivas, doenças periodontais/cirurgias), pela deposição de dentina reparadora, a luz do canal diminui acentuadamente. Para o tratamento desses canais, o preparo cervical promove um maior alargamento para “recriar” o espaço anatômico original, uma vez que este permitirá maior facilidade com o segmento apical. Quando isso é feito não se está alterando a proporção entre canal e parede dentinária, pelo contrário, “recupera-se” a original.

No canal naturalmente acessível, simplesmente alargar para obedecer a regras pre-estabelecidas, ao modismo de conceitos e instrumentos “modernos”, alargar por alargar, não parece muito sensato. O preparo do canal é bem feito quando o alargamento, um processo natural, consequência da instrumentação, respeita todos os aspectos, particularmente o anatômico, onde se inclui a proporcionalidade. Talvez seja mais o que deve e não o que pode ser feito.

Pense nisso.

Após três consultas em que não conseguia controlar a dor de uma paciente, provocada por um incisivo central superior direito (dezembro de 1986), em janeiro de 1987 fiz a limpeza do forame e controlei o caso (veja aqui). Era o primeiro tratamento endodôntico com limpeza do forame. A partir daí, passei a realizar esse procedimento em todos os casos de necrose pulpar, sem ou com lesão periapical.

Em 1992, após três meses de tentativa fazendo limpeza do forame e usando hidróxido de cálcio, a fístula de um 1º molar inferior direito persistia. Mudei a forma de fazer a limpeza do forame e controlei o caso (veja aqui). A partir daí, tornou-se procedimento de rotina fazer limpeza ativa do forame (como passei a chamar) em todos os casos que não respondiam à terapia com a limpeza (passiva) do forame.

Já se vão, portanto, vinte e três anos realizando a limpeza do canal cementário, com vários casos de anos de acompanhamento. O mais longo desses controles (clínico/radiográfico/tomográfico) foi realizado quando completou 21 anos (veja aqui).

Ao longo desse tempo, em quase todos os lugares onde dei aulas, algumas contestações, das mais diversas formas, inclusive violentas, têm sido feitas sempre que apresento essa concepção e os casos clínicos. Um dos argumentos: falta de evidências.

Apesar de muitos anos como clínico (24 anos dos quais em atividade exclusivamente voltada para o consultório), a minha carreira de professor de endodontia faz agora 10 anos, talvez ainda pouco tempo para dizer-me conhecedor da docência.

Nesse espaço de tempo, porém, aprendi a enxergar com alguma clareza as diferenças entre dois tipos de profissionais: o clínico e o professor. Nesse processo pude conhecer os anseios, a insegurança e outros sentimentos de cada um deles: eu fui cobaia nesse laboratório.

Em mais um desempenho irretocável, no filme O advogado do diabo, Al Pacino, interpretando o próprio, diz: “o sentimento humano de que mais gosto é a vaidade”. É de fato um sentimento muito presente na vida, em todos os seus segmentos, com uma força que muitas vezes sequer imaginamos. No entanto, é possível que em poucos momentos ele se manifeste tão claramente, ainda que com tentativas de disfarçar, como no mundo acadêmico.

No caso do Brasil, junta-se a isso o comportamento tupiniquim de um povo colonizado na sua alma. É nítida a influência de alguns países sobre o nosso, particularmente dos Estados Unidos. Talvez você, jovem, não conheça uma frase famosa dita por Juracy Magalhães (antigo político baiano) que “o que é bom para os Estados Unidos é bom para o Brasil” (veja aqui). Tudo bem, você não ouviu. Mas, certamente já percebeu a fortíssima influência que esse país exerce em nosso povo.

Esse comportamento se projeta para dentro do país, entre as suas regiões. Percebe-se com relativa facilidade a influência marcante de algumas sobre outras, fazendo com que estas pratiquem uma verdadeira autofagia. Essa autofagia cultural está presente no mundo acadêmico.

Existem diversos momentos em que facilmente se observa a endodontia baseada na autoridade. Ainda hoje, conceitos absolutamente equivocados são defendidos sem a devida comprovação e pelo menos dois deles precisavam ser e estão sendo contestados: o limite apical de trabalho e o real papel da obturação. Por outro lado, sabe-se que a contestação do estabelecido é sempre muito difícil e gera muita polêmica, até porque muitas vezes alguns interesses entram em jogo.

Recentemente surgiu uma proposta muito interessante na endodontia e com ela a idéia de um instrumento, o Apexum, com o objetivo de instrumentar a lesão periapical. Veja parte do resumo do trabalho publicado no Journal of Endodontics:

At 3 and 6 months, 87% and 95% of the lesions in the Apexum-treated group, respectively, presented advanced or complete healing, whereas only 22% and 39% of the lesions in the conventional treatment group presented this degree of healing at 3 and 6 months, respectively (veja os originais aqui e aqui).

Há algum tempo li um texto sobre esse procedimento que achei interessante:

Deve-se notar que o procedimento com o Apexum é substancialmente diferente da sobreinstrumentação durante o tratamento endodôntico. Este traumatiza o tecido e pode também introduzir antígenos bacterianos no tecido cuja função primordial é combate-los. Quando isso acontece, é provável que ocorra uma reação inflamatória aguda nos tecidos periapicais com o consequente edema. Assim, sintomas de agudização devem ser esperados. Com o Apexum esses eventos não acontecem. Ao contrário, ele deve ter removido o tecido no qual tal resposta poderia ocorrer e permitir o preenchimento do local com um coágulo de sangue fresco, no qual os mecanismos acima não estão presentes. Isso deve explicar o resultado confortável e sem efeito adverso no pós-operatório observado nesse estudo”.

Mesmo enxergando pequenos equívocos na proposta e grandes equívocos no texto acima, estou inteiramente de acordo com a idéia. Apesar do pouquíssimo tempo destinado à observação dos resultados (percebeu que foi de 3 a 6 meses?), a mudança de concepção e sua divulgação através da publicação (primeira e até agora única evidência), já merecem atenção.

A aceitação do procedimento sem contestações é atribuída à confiabilidade do grupo que o propõe. Afinal, é um grupo internacional e, como vimos, isso tem um peso enorme entre nós. Uma pergunta, porém, não quer calar: onde será que deve existir mais confiabilidade, em comprovação de 6 meses ou de 21 anos?

Apesar dos diversos casos clínicos mostrados, com controle de muitos anos, dos artigos publicados sobre o tema (veja alguns aqui), não consegui demonstrar evidências que justificassem a limpeza do canal cementário da forma que proponho há anos. Vejo agora que algo semelhante (volto a dizer, com pequenos equívocos), respaldado por acompanhamento radiográfico de 6 meses, encontra as evidências necessárias para ser defendido e preconizado por quem contestou a nossa proposta alegando falta de evidências.

Um pouco conhecedor e acostumado com o comportamento humano, isso não me tira o sono, mas, indiferente não sou. Ou é má fé cínica ou obtusidade córnea*. Aborrecido? Não. Triste, por tanta pobreza de espírito onde deveriam reinar a inteligência e sensibilidade.

Todos queremos ter o nome atrelado a um projeto de sucesso. O sucesso de algo que idealizamos/criamos/desenvolvemos é ótimo para o nosso ego. Para a Ciência, não importa quem descobriu e sim que foi descoberto.

Não parece elementar que toda nova proposta, toda nova idéia, toda nova concepção, todo novo instrumento, toda nova técnica, surjam sem evidências que as sustentem? Afinal, o nome diz, é novo, está surgindo, precisa da comprovação daquilo que lhe é atribuído. A partir da primeira evidência deverão vir as outras, como parece que vai acontecer com o Apexum.

Por que algumas evidências são ignoradas e outras imediatamente aceitas? Será que a geografia condena? Ou há algo mais?

Então perguntaram a Olga Soffer**:
 – E o que está errado?
 – Não é a Ciência. Alguns acadêmicos é que são arrogantes e se esquecem da mera condição de ser humano.

 

* Essa frase é de (José Maria) Eça de Queiroz (25/11/1845 – 16/08/1900), diplomata e escritor apreciado em todo o mundo e considerado um dos maiores escritores portugueses de todos os tempos.

** Olga Soffer. Antropóloga e arqueóloga. Universidade de Illinois, Co-autora do livro “Sexo Invisível”. Entrevista à revista Isto é, em setembro de  2009.

Você já observou como se troca um pneu de carro? O borracheiro pega uma chave de roda, remove os parafusos, tira a roda, conserta o pneu, põe de volta e aperta os parafusos com a chave de boca.

Já viu como se faz atualmente? O borracheiro pega uma máquina, remove os parafusos, tira a roda, conserta o pneu, põe de volta e aperta os parafusos com a máquina.

Tudo igual não é? Será? Não, entrou a máquina para auxiliar o homem. Aplica-se menos força para remover/colocar os parafusos, faz-se num tempo menor. Resultado: menor desgaste para o homem. A máquina a serviço do homem.

Já viu aquela “maquininha” que remove e coloca os parafusos da roda? O nome dela é máquina de impacto. Pare um pouco na borracharia e observe um borracheiro trabalhando. Olhe bem? Olhou? Percebeu que ele não põe o parafuso direto com a máquina? Não? Vá lá outra vez e observe melhor. Viu agora? Ele pega, ajeita o parafuso com as mãos, torce-o à esquerda, à direita, sente se encaixou bem, e aí usa a máquina. Não é assim?

Sabe por que ele faz isso? Está buscando o fio de rosca, a posição em que o parafuso está bem adaptado à configuração da rosca, quando então poderá ser apertado com segurança. Se fizer direto com a máquina e não assim, o parafuso pode “montar”, travar tudo, inclusive fraturar o parafuso.

Esse é um momento que exige a sensibilidade que só as mãos possuem. Já observou como alguns borracheiros mais cuidadosos gostam de fazer? Depois que colocam os parafusos com a máquina, dão um arremate final conferindo e apertando com a chave de roda.

Doutor, não se pode confiar 100% na máquina; a gente é que fez ela. Assim o Sr. José de Jesus, um homem simples, definiu a situação para mim. Alguma cultura, conhecimento acadêmico? Nenhum. Sabedoria? Sem dúvida.

Momentos iniciais dos instrumentos automatizados de níquel-titânio: Joguei fora todas as minhas limas manuais. Voce já ouviu isso alguma vez? Eu já.Várias.

As limas não fraturavam, podia-se usar como bem entendesse. Sondagem, exploração, “negociação” do canal (está na moda). Acabou tudo. Acesso feito, ponha uma lima NiTi, entre no canal, instrumente rapidinho e está pronto. Voce quer ou conhece coisa melhor do que isso? É bom demais. Muitos fraturaram instrumentos, encostaram as limas/motores.

Voce é coordenador de cursos de aperfeiçoamento e/ou de especialização. Percebeu como ficou difícil explicar aos “garotos” que lhe procuravam para fazer curso que não era bem assim. Percebeu que se deslocaram para outros que fazem assim? Voce pode dar a isso o nome que quiser, e acredito que alguns podem ser utilizados. Não, não diga isso, não seja tão agressivo, não são picaretas. Seja mais sutil. Diga vendedores de ilusão. Eles não vão entender o que é e você pode continuar a conviver com eles numa boa.

Momento atual do preparo automatizado: sondagem do canal com limas K 10 e 15, instrumentação automatizada com rotação contínua e/ou alternada com o sistema de sua escolha, refinamento do canal com limas manuais, como alguns sugerem, tudo isso dentro de uma perspectiva em que se consideram alguns aspectos, entre os quais, fazer o que é possível.

Dizem que o prazer do inteligente é se passar por idiota diante de um idiota que pensa que é inteligente. Tenho a impressão de que precisam conversar um pouco com o Sr. José de Jesus para incorporar sabedoria ao pouco conhecimento que têm.

Esse texto surgiu como resposta à pergunta de Juliana Medeiros feita no Blog da Endodontia (veja aqui).

Há basicamente três situações em que o tratamento endodôntico é realizado: em canais com polpa viva, polpa necrosada sem lesão e necrosada com lesão.

Você sabe que as maiores chances de sucesso registradas pela literatura estão nos casos de tratamento de canais com polpa viva. Por que? É bem simples e você sabe. Porque não há infecção. Restam-nos as outras duas situações.

De um modo geral, em ambas há infecção. Você sabe em qual situação os percentuais de sucesso são maiores? Nos casos sem lesão. Por que? Porque a infecção é mais “recente”.

A lesão periapical é uma reação imunológica que significa, entre outras coisas, que a infecção do canal já apresenta um considerável tempo de instalada, suficiente para sua disseminação pelo sistema de canais. Em outras palavras, os microorganismos já proliferaram mais e ocuparam os espaços desse sistema (túbulos dentinários e canais laterais, secundários, delta-apicais…).

As limitações do tratamento endodôntico são bastante conhecidas. Já se sabe, e não é de agora, que cerca de 35%, às vezes mais, das paredes dos canais não são tocadas pelos instrumentos. Onde você não toca, não limpa, ou terá muito mais dificuldades para faze-lo. Isso significa que a ação mecânica dos instrumentos, a despeito de ser o passo mais importante para se obter controle de infecção, enfrenta limitações claras nesse sentido.

Ao longo dos anos acreditou-se que, graças a algumas características específicas, as soluções irrigadoras seriam capazes de penetrar nos túbulos dentinários, canais laterais… e eliminar a infecção estabelecida nesses locais. Diversas foram estudadas, indicadas e usadas e associação do hipoclorito de sódio ao EDTA tem sido a que melhores resultados tem proporcionado. Nesse sentido, por razões óbvias, a ação solvente do hipoclorito de sódio tem desempenhado um papel da maior importância, razão pela qual o seu uso é consensual em todo o mundo.

O conhecimento atual, entretanto, deixa algumas dúvidas quanto à plenitude dessa ação por parte das soluções irrigadoras e entre as razões para isso estão a relação do volume da solução/tecido, tempo de ação, o diminuto espaço de alguns componentes do sistema de canais e resistência do ar.

Além das soluções irrigadoras, outras substâncias químicas têm sido propostas para aumentar as chances de controle infecção, e seriam utilizadas entre as consultas, o que lhes permitiria um maior tempo de ação sobre microorganismos residuais e seu substrato. Entre elas, o hidróxido de cálcio, puro ou associado, tem sido a mais estudada e indicada, e a que melhores resultados clínicos tem apresentado. Porém, a despeito de não parecer haver dúvidas sobre a sua capacidade antimicrobiana, também aqui alguns questionamentos foram e são feitos.

Temos então, um conjunto de procedimentos (instrumentação, irrigação e medicação intracanal) que se somam e cujo grande objetivo é exercer controle de infecção, a chave do sucesso.

Tem sido estabelecido que mesmo diante da ação conjunta desses três passos, os microorganismos não são totalmente eliminados, o que permite uma discussão sobre que efeito teria a infecção residual sobre o processo de reparo. É aqui que entra um outro passo do tratamento endodôntico; a obturação.

Apesar de se ter colocado durante pelo menos esses últimos cinquenta anos que todos os passos do tratamento endodôntico são elos de uma mesma corrente, e por isso com a mesma importância, é de uma clareza assustadora o fato de que a literatura sempre conferiu à obturação o papel de fator determinante do sucesso em endodontia.

Vou repetir para não deixar nenhuma dúvida. Apesar de se ter colocado durante pelo menos esses últimos cinquenta anos que todos os passos do tratamento endodôntico são elos de uma mesma corrente, e por isso com a mesma importância, é de uma clareza assustadora o fato de que a literatura sempre conferiu à obturação o papel de fator determinante do sucesso em endodontia.

Tudo isso graças ao vedamento hermético que ela proporcionaria. Ainda que forte e defendida por tantos anos, não se conhece um único trabalho que comprove essa crença. Sabe-se de há muito tempo que vedamento hermético não existe. Os estudos mostram que mesmo as mais recentes técnicas e materiais obturadores não conseguiram alcançar esse objetivo.

Já venho falando há muitos anos que o fator determinante do sucesso é o preparo do canal. A obturação é um complemento, importante, mas um complemento. Se é reconhecido que a ação conjunta da instrumentação, irrigação com soluções de comprovada ação antimicrobiana e solvente tecidual, medicação intracanal idem, não é capaz de eliminar a infecção, não é sensato imaginar-se que a obturação o fará.

Graças aos avanços da medicina, sobretudo no conhecimento científico, tornou-se mais fácil recuperar as condições de saúde dos pacientes. Em qualquer área médica, no entanto, sabe-se que uma patologia disseminada pelo organismo é muito mais difícil de ser eliminada e o maior exemplo disso é um câncer com metástase. Por se constituir em importante elemento de controle de infecção sobre uma doença disseminada, a medicação sistêmica em medicina é fator de fundamental importância para a promoção de saúde dos pacientes.

O controle de uma infecção endodôntica disseminada pelo sistema de canais representa uma dificuldade muito maior para o profissional, razão pela qual os percentuais de sucesso do tratamento de canais que apresentam essa condição são os mais baixos.

Por que será que a

s duas situações, polpa necrosada sem lesão e com lesão, apresentam resultados tão diferentes? Será válida para situações que se mostram tão diferentes a mesma forma de tratar? Existe alguma alternativa de tratamento que possua chances de melhorar o prognóstico dos casos com lesão periapical?

O enfrentamento dessa condição tem sido feito com a realização das três etapas que constituem o preparo do canal – instrumentação, irrigação e medicação intracanal. É possível que a supressão de uma delas venha a representar uma diminuição no potencial antimicrobiano da terapia endodôntica.

As conhecidas limitações da instrumentação e irrigação, brevemente comentadas aqui, para exercer controle de infecção não têm constituído motivo para a sua não realização. Em uma endodontia com o mínimo de seriedade e respaldo científico, não se tem conhecimento da realização de tratamento endodôntico sem ambas. Se não a única, a maior razão para isso é a importância desses passos na busca do controle de infecção do sistema de canais radiculares.

Entretanto, uma instrumentação bem feita, sem a ação química de solução irrigadora, levará à cura em muitos casos, aliás como já demonstrado na literatura. Porém, ao se fazer esse mesmo preparo com o uso de soluções irrigadoras com ação antimicrobiana e solvente, ninguém tem dúvidas de que as chances de sucesso serão maiores. Por que? Porque mais um elemento de combate à infecção foi incorporado ao tratamento.

Ao se sugerir a incorporação de um outro elemento para esse combate, a medicação intracanal, deseja-se tão somente que as chances de sucesso se tornem maiores. Há muitos anos, apoiada em pesquisas científicas sérias e resultados clínicos de profissionais espalhados pelo mundo inteiro, esse procedimento é consensual.

Mais recentemente, porém, surgiu com grande impacto a possibilidade de se fazer aquilo que ficou conhecido como endodontia em sessão única, ou seja, sem a necessidade da medicação intracanal. Algum erro nisso? Nenhum. O grande avanço da ciência e tecnologia na endodontia permite essa alternativa de tratamento. Basta que se respeitem princípios de maneira mais criteriosa.

O exsudato inflamatório assume características e consequências bem diferentes quando expressa a resposta a um tratamento endodôntico realizado em canais com polpa viva e necrosada com lesão periapical. Preconizar a obturação nessas condições, ou seja, na presença de exsudato inflamatório nos casos de infecção, demonstra uma absoluta ignorância dos princípios mais elementares da biologia. Diante de dor pós-operatória em sessão única com lesão periapical, argumentar-se com a prescrição de anti-inflamatório beira a insanidade.

É possível que se diga que não é assim que é preconizado. Será então que só ocorre isso na minha querida Bahia? Não, infelizmente não é. Tenho conhecimento de que vem ocorrendo também em outros locais.

É claro que além de tudo que foi colocado aqui, as características do profissional (indivíduo) devem ser levadas em consideração, tais como conhecimento, habilidade, treinamento, particularidade de cada paciente e/ou caso, etc.

Mesmo tendo sido publicado há sete anos, portanto idealizado e escrito antes, nesse artigo Tratamento endodôntico em sessão única – Uma análise crítica (veja aqui), eu já me colocava favorável à sessão única em endodontia, ressalvadas algumas condições. Mais recentemente, voltei a abordar o assunto aqui mesmo no site e da mesma forma defendi a sua realização sob critérios mais rigorosos (veja aqui).

Não se trata de pedir. Não, não peço. Eu imploro. Imploro que se assuma uma única coisa: seriedade. Até a ignorância ativa pode ser perdoada, mas a falta de seriedade, não. Muita coisa pode, deve e terá que ser discutida sobre esse tema. As diferentes concepções devem ser expostas e debatidas de forma madura, como deve ser em um ambiente que se pretende científico. Infelizmente, não é o que tem acontecido. Um tema da maior importância, cuja tendência é enriquecer a endodontia, infelizmente muitas vezes tem sido discutido não à luz da ciência, da clínica e do bom senso, mas de sentimentos menores, com tomadas de posição e atitudes que levaram a uma guerra surda tola, gerando uma discussão absolutamente estéril.

Conversei com vocês há pouco tempo sobre Mina Bissell (veja aqui). Naquela oportunidade disse que um famoso cientista jogou no lixo uma pesquisa que ela tinha acabado de publicar sobre a origem do câncer, cujo pecado era quebrar o paradigma de que somente as mutações de genes faziam parte do processo de geração do câncer. Dizia ela que o câncer envolve uma interação entre as células nocivas e o tecido ao redor.

Em uma pesquisa publicada no jornal médico The Lancet há mais de 40 anos, o médico D.W. Smithers já argumentava que o câncer não era uma doença causada por uma  célula danosa que se divide e  se  multiplica  até  que  destrua seu hospedeiro. Em vez disso, o câncer deve ser uma desordem da organização celular. A partir dos estudos de Mina Bissell, aceitava-se que os tumores deviam ser estudados em seus ambientes celulares.

Às vezes fico tonto, sem entender as coisas direito. Talvez um dos verbos mais usados nos dias de hoje seja interagir. Uma maior interação entre o público e o privado, entre pais e filhos, entre países, entre professores e alunos…

Em 1992, em um clássico da literatura endodôntica (veja aqui), Sundqvist demonstrou a grande interação que havia entre as bactérias no sistema de canais radiculares. Aquele trabalho e vários outros posteriormente nos trouxeram um grande conhecimento da relação existente entre os microorganismos e o delicado ambiente ecológico em que vivem no sistema de canais, permitindo entender melhor as razões dos nossos sucessos e fracassos. Bactérias que competem com outras por determinados substratos, bactérias que sintetizam substâncias letais a outras, bactérias que sintetizam substâncias das quais outras dependem para existir… um mundo em sintonia.

Quer ver outra palavra bastante utilizada atualmente? Contextualização. Ela nos diz que o significado das coisas pode mudar a depender de estar ou não no contexto. Se você tirar uma determinada frase do contexto, ela pode passar a significar algo absolutamente diferente do que queria dizer quando nele.

Acho que foi isso que Mina Bissell mostrou com o seu trabalho, ou seja, que para entender o desenvolvimento do câncer, as mutações de genes não deviam ser estudadas de forma isolada, mas sim num processo de interação com os tecidos ao redor, em seus ambientes celulares, dentro de um contexto.

De acordo com Luiz Chavez Paz (veja aqui), tem sido sugerido que as infecções persistentes após tratamento endodôntico são causadas por uma ou duas bactérias que resistem mais à eliminação. Veja o que ele diz sobre o tema em seu artigo no Journal of Endodontics:

Parâmetros ecológicos indicam que a sobrevivência bacteriana após o tratamento de canal depende não da resistência dos organismos, mas de quão bom ele é em se adaptar aos novos fatores limitantes nos nichos correspondentes.

O ‘patógeno’ mais perigoso não é uma espécie individual, mas uma entidade polimicrobiana que desenvolve mudanças fisiológicas e genéticas geradas por alterações no meio ambiente do canal.

As pesquisas não devem ser direcionadas a determinados organismos, mas a um grupo de organismos bem-adaptados que possuem grande resistência a uma variedade de agentes antimicrobianos.

Os casos de fracasso não podem ser analisados sob um único prisma, fora do contexto. As bactérias apresentam comportamentos bastante diferentes, de acordo com as condições ambientais. Por exemplo, o atual conhecimento mostra que em biofilmes elas apresentam uma resistência muito maior à sua eliminação do que na forma planctônica.

Há alguns anos tenho a convicção de que ainda há muito por descobrir. Como diz um grande amigo, o Prof. Pécora: “há uma Endodontia por ser feita”.

De repente, amanhece o dia e leio nos jornais que o combate ao Enterococcus faecallis é o passo mais importante do tratamento endodôntico, e que todos os canhões devem ser voltados para ele.

A Endodontia tem umas coisas.

Li há algum tempo uma reportagem sobre Mina Bissell* no Jornal do Brasil, achei bem interessante e transponho parte dela aqui.

Há cerca de vinte anos, ela entregou uma pesquisa que tinha acabado de publicar sobre a origem do câncer a um famoso cientista. Ele pegou o trabalho, segurou sobre uma lata de lixo e perguntou o que ela queria que ele fizesse com aquilo; depois, jogou fora.

Desde então, ela lutou pela aceitação de uma idéia que parecia radical: mutações de genes fazem parte do processo de desenvolvimento do câncer, mas isoladas não são suficientes. O câncer envolve uma interação entre as células nocivas e o tecido ao redor.

Com frequência foi ignorada pelos pesquisadores, no entanto, agora cada vez mais eles investigam essas questões, estudando tumores em seus ambientes celulares, e alguns que passaram a vida estudando genes dizem que a concepção dela não pode mais ser ignorada.

“Você criou uma mudança de paradigma”, escreveu recentemente a Federação de Sociedades Americanas para Biologia Experimental, em carta anunciando que ela tinha ganho o prêmio Excellence in Science, de 2008.

Barnett Kramer, diretor associado de prevenção de doença no Instituto Nacional de Saúde, descobriu recentemente uma pesquisa publicada no jornal médico The Lancet, há 40 anos, que o assustou. Nela, o médico D.W. Smithers argumentou que o câncer não era uma doença causada por uma célula danosa que se divide e se multiplica até que destrua seu hospedeiro. Em vez disso, o câncer deveria ser uma desordem da organização celular.

O mundo está cheio de histórias como essa. Não é a primeira vez, nem será a última, que a quebra de paradigmas traz dificuldades ao propositor, e um dos exemplos mais marcantes, sem dúvida, teve como protagonista ninguém menos que Albert Einstein, com a Teoria da Relatividade. As idéias novas costumam provocar desconforto em muitos, e reações violentas não são incomuns.

Einstein disse que a imaginação é mais importante do que o conhecimento. Não é tão simples assim aceitar essa verdade, mesmo dita por ele. O mundo acadêmico, por exemplo, como demonstrado no caso acima, costuma, com alguma frequência, torcer o nariz quando diante de momentos assim. Um dos argumentos mais utilizados para isso hoje em dia é a falta de evidências: não existem evidências que respaldem…

Como surgem as evidências? Pegue qualquer uma, vá aos primórdios dela e você terá uma surpresa; elas surgiram de nenhuma evidência. Surgiram da imaginação de alguém, que idealizou, testou (nem sempre é o próprio autor da idéia quem a comprova) e criou a primeira evidência. É evidente. Como pode uma idéia, uma concepção, já nascer com respaldo científico de ‘evidências’? Há de surgir a idéia, depois a primeira evidência, a segunda, terceira… Como fazer surgirem as evidências negando a idéia?

Segundo Alon Feuerwerker** desde a inquisição a Humanidade gosta de jogar a inteligência fora.

Louve-se, e muito, não só o reconhecimento do trabalho de Mina Bisseli pela Federação de Sociedades Americanas para Biologia Experimental, concedendo-lhe o prêmio Excellence in Science de 2008, mas também a forma como o processo foi conduzido: reconheceu-se a origem da concepção. Nem sempre é assim, haja vista que não é incomum, e os mais atentos percebem isso, que após a aceitação da idéia, alguns queiram assumir a paternidade, às vezes até quem antes a condenava.

Uma vez perguntaram a Olga Soffer***: 
– E o que está errado? 
– Não é a Ciência. Alguns acadêmicos é que são arrogantes e se esquecem da mera condição de ser humano.

 

* Mina Bissell – Bióloga iraniana americana, pesquisadora pioneira no estudo do papel da matriz extracelular e do microambiente na regulação da função específica do tecido, área em que mudou alguns paradigmas.
** Alon Feuerwerker – Jornalista brasileiro de origem romena, criador do Blog do Alon.
*** Olga Soffer – Antropóloga e arqueóloga da Universidade de Illinois, co-autora do livro “Sexo Invisível”.