Categoria: Falando de Endodontia

Fim de ano, ano novo chegando, momento propício para se avaliar o que foi feito, o que ficou por fazer, sacudir a poeira e começar de novo. Tudo será replanejado.

Alimentação agora só nutritiva, balanceada, nada de MacDonalds (no máximo 5 vezes na semana). Malhar todos os dias, inclusive a vida dos outros (faz um bem enorme para diminuir o estresse). Andar todos os dias (com um carro legal é tudo de bom). Mulher só com barriguinha de tanquinho, mulher feia nem pensar (gera estresse). Serei um novo homem. Vocês vão ver.

Na Endodontia, fiz uma retrospectiva do ano que termina. O que foi dito, escrito, e num exercício de futurologia tentei ver o que deverá acontecer no ano que chega. Como bom futurólogo, consultei os búzios, orixás, pais de santo, mãe Gerrilde, Mico da Sorte, joguei tarô, fiz de tudo, e aí está o resultado: algumas previsões (seguras) para o ano de 2010.

– Alguns dirão que o microscópio clínico em Endodontia é a salvação do mundo.
– Alguns dirão que foram ao oftalmologista e agora enxergam tudo.
– José Saramago perceberá que o seu livro “Ensaio sobre a cegueira” é pouco e escreverá outro com o título “Ensaio sobre a estupidez” (não confundir com “Ensaio sobre a lucidez”, do mesmo autor).
– Alguns dirão que o localizador foraminal eletrônico é a salvação do mundo.
– Alguns dirão que o preparo automatizado é a salvação do mundo.
– Alguns dirão que a irrigação com hipoclorito de sódio a 100% é a salvação do mundo.
– Alguns dirão que a obturação 4D é a salvação do mundo.
– Alguns determinarão que a obturação de todos os canais laterais, de todos os canais recorrentes, de todos os canais acessórios, de todos os túbulos dentinários, de todas as foraminas apicais é a salvação do mundo.
– Alguns ficarão em dúvida se a obturação do canal mandibular já é para 2010 ou fica para 2011.
– Mais 535 trabalhos mostrarão que o hidróxido de cálcio é a salvação do mundo.
– Mais 5 trabalhos mostrarão que a clorexidina é a salvação do mundo.
– Alguns sonharão com o Enterococcus faecalis (faecalis para os íntimos).
– Alguns perceberão que o marketing é mais importante do que o tratamento endodôntico bem feito (alguns já perceberam).
– Alguns dirão que está na hora de se criar a nova salvação do mundo.
– Alguém dirá pela primeira vez que a Endodontia é a sua grande paixão.
– Alguns “professadores” professarão cada vez mais (alguns se tornarão insuportáveis).
– Alguns formadores de opinião (todo mundo é) dirão, pela centésima nonagésima vez, que a obturação do canal pela técnica da condensação lateral é a pior que existe.
– Trabalhos científicos, meta-análises e revisões sistemáticas, mostrarão pela centésima nonagésima primeira vez, que os resultados da obturação do canal pela técnica da condensação lateral e os das outras são iguais.
– Alguns irão sugerir o uso do MTA para queda de cabelo.
– Alguns formadores de opinião (todo mundo é) dirão que PDT é melhor do que PT, PSDB, PCdoB, PSB. Chegarão ao absurdo de dizer que é melhor do que o DEM.
– Alguns formadores de opinião (todo mundo é) irão perguntar ao espelho: “espelho meu, espelho meu, existe algum endodontista melhor do que eu”?

Essa lista é fruto de algumas horas de meditação, pesquisa e análise. Graças à profundidade com que alguns temas da Endodontia são abordados nos dias de hoje, fazê-la foi um processo árduo e cansativo. Ao final, confesso, estava cansado.

PS. Ia esquecendo. Feliz Natal e um Ano Novo repleto de realizações.

Uma vez assistia a um curso e ouvi o professor dizer para a platéia: “No meu curso eu ensino a fazer um canal assim (e fazia um gesto com o dedo sugerindo um canal bem curvo), e aí você pega o cone de guta percha e ‘tcham’, trava perfeitamente”.

Eu era jovem, mas ali já sabia; não é assim. Tive, e ainda tenho, muitas dúvidas e incertezas, mas uma coisa sempre foi clara para mim, mesmo quando muito jovem: ninguém faz ninguém.

Vejo, há algum tempo, chegarem alunos nos nossos cursos de especialização e aperfeiçoamento praticamente com um único objetivo; “fazer rotatório”. Alguns chegam dizendo, até de uma forma um pouco mais arrogante, que já fazem e só querem trabalhar daquela maneira. Já houve casos em que durante o curso alguns deles mostraram que eram os mais fracos da turma.

Hoje, é cada vez mais fácil “fazer canal bem feito”. As técnicas e materiais atuais permitem obturações que proporcionam belíssimas imagens radiográficas. As três ou quatro melhores são escolhidas, mostradas em aulas, conferências, jornadas, e aí vem o grande desfecho: são os nossos alunos que fazem.

Quantos professores você já viu mostrando os casos ruins dos seus alunos?

Em uma turma de doze alunos, como costumam ser os cursos de especialização, você acha que todos respondem igualmente? Todos têm a mesma habilidade manual? Não há aqueles com mais dificuldades, inclusive de compreensão? Não há aqueles que “dominam” mais a técnica do que outros? Sairão todos iguais? Farão tratamento endodôntico com a mesma qualidade?

Claro que não. Aí eu lhe pergunto: se é o curso que faz o endodontista, por que não faz com todos? No dia em que você encontrar doze alunos fazendo tratamento endodôntico com a mesma qualidade, pode dizer, o mérito é do curso. Porém, se uns são bons, outros não, de quem é o mérito? De quem se fez bom.

Seu fracasso é só seu. A glória, é só sua. Você é que se faz.

Uma vez em uma entrevista, estudantes de jornalismo perguntaram a Nelson Rodrigues* que conselho ele daria aos jovens estudantes e recém formados. Envelheçam, foi a resposta.

Percebe-se que Nelson Rodrigues não entendia de nada. Se entendesse faria como fazem alguns professores, que espalham aos quatro ventos que no seu curso fazem dos jovens alunos, especialistas. E o que é pior, melhores do que os outros.

Envelheçam, vivam, experimentem, acertem, errem, acumulem experiências, e aí vocês estarão mais preparados para serem, de fato, endodontistas.

* Nelson Rodrigues – nascido em Recife (PE), antes de completar 4 anos foi morar com os pais no Rio de Janeiro, onde fez carreira como dramaturgo, jornalista e escritor. Um homem muito inteligente e, como Chico Buarque, torcedor do Fluminense do Rio.

Quando escrevi o artigo – Limpeza do forame, uma análise crítica (veja aqui) – já tinha percebido que havia uma grande incompreensão sobre patência e limpeza do forame, tema sobre o qual já falei por diversas vezes. Não só nessa direção, também em outras, há equívocos que se cometem com frequência.

1. A patência tem sido mostrada como algo que impede a formação da matriz apical (batente apical). Deve-se entender que os dois procedimentos, patência foraminal e matriz apical, podem e devem ser alcançados no mesmo canal, um não impede o outro. O primeiro aspecto que se deve ter em mente é que o batente apical muitas vezes não se forma. Como formar se canais como os MV dos molares, por exemplo, são instrumentados até a 25? Se 0,25 mm constitui a média do real diâmetro anatômico apical desses canais, instrumentar até a lima 25 não forma matriz apical. É possível que mesmo a 30 não forme, ou formaria um batente não muito consistente.

O segundo aspecto a se considerar é que, mesmo que a matriz apical se formasse com a lima 25, ou 30, sendo estes os diâmetros que passariam a ter os canais na região de forame menor, como uma lima 10 (possivelmente a mais recomendada para se fazer patência), cujo diâmetro é 0,10 mm, poderia destruir um batente de 0,30 mm?

2. Desde o trabalho clássico de Kakehashi, Stanley e Fitzgerald, em 1965, parece estar consolidada a idéia de que a presença dos microorganismos (não só as bactérias) no canal representa a grande causa dos problemas endodônticos. Mais recentemente tem-se afirmado, e isso tem sido feito com muita veemência, que a dificuldade no controle da infecção no tratamento endodôntico surge em função da falta de domínio da anatomia do canal radicular por parte do endodontista. Domine-se esta, resolve-se aquela. Assim, a anatomia do canal radicular tem sido colocada como algo a se dominar para o bom êxito do tratamento endodôntico. De fato, é, mas acho que mais uma vez simplifica-se demais a questão por ausência de um pensamento consistente.

Radiografias de belas obturações em canais com grau maior de curvatura têm sido exibidas como a prova incontestável do domínio da anatomia. A curvatura radicular, mesmo a mais simples, sempre representou uma complexidade anatômica diante da qual o endodontista padeceu por longo tempo. Hoje, graças às técnicas mais recentes de preparo e obturação, não há nenhuma dúvida de que esse problema pode ser e foi amenizado. Sendo assim, a presença dos microorganismos na luz principal do canal pode também ser enfrentada mais facilmente. Mas, será essa a dificuldade? Quando se fala em dificuldade de eliminação dos microorganismos, será daqueles que estão na luz principal do canal?

Vejamos. Na luz principal do canal, eles estão sujeitos a ação da limpeza mecânica direta dos instrumentos endodônticos, em qualquer ato operatório o aspecto mais importante. Na luz principal do canal, eles estão sujeitos a ação física (arraste) e química (contato direto) das soluções irrigadoras. Na luz principal do canal, eles estão sujeitos a ação química (contato direto) da medicação intracanal. O domínio dessa anatomia é importante? Claro que sim, mas, duas coisas. Primeiro, não parece muito difícil conseguir o controle de infecção na luz do canal com as técnicas de instrumentação existentes atualmente e com a ação antimicrobiana coadjuvante das soluções irrigadoras e medicação intracanal utilizadas no momento. Segundo, não parece vir da luz do canal principal a dificuldade maior do endodontista para eliminar os microorganismos.

Discute-se já há algum tempo a dificuldade de se enfrentar os microorganismos no sistema de canais radiculares, do qual fazem parte os túbulos dentinários, canais laterais, recorrentes, secundários, acessórios, delta-apicais, istmos, reentrâncias, saliências… A pergunta que se impõe é uma só: há, com os recursos técnicos atuais, como ter domínio dessa anatomia?

Parece que o comportamento atual representa mais um momento de ignorância ativa.

3. Quem provou a superioridade da técnica da guta-percha plastificada sobre a condensação lateral? Maior rapidez, melhor imagem radiográfica, ótimo, vamos faze-la por algumas razões, mas os trabalhos sérios, sem envolvimentos comerciais, mostram que os resultados finais são superiores? Não, não mostram. Não percebemos a contradição? Dizemos que concordamos que a condensação lateral também funciona, bla, bla, bla, mas ficamos preocupados com eventuais pequenas falhas, pequenas bolhas, por isso as termoplastificadas são melhores. Se os trabalhos mostram que são semelhantes (não há um único trabalho confiável que comprove a superioridade dessas técnicas quanto ao resultado final), por que então não dizer que faço essa ou aquela porque é mais rápida, porque é mais moderna, porque impressiona? Mas não porque é superior. E, por favor, não me venham falar de vedamento hermético, de sepultamento de bactérias pela obturação, etc, etc, etc. Seria o fim da picada.

Equívocos??? Existem outros.

O que é uma pericementite? De forma bem simples, uma inflamação no pericemento. Em um termo mais usado atualmente, periodontite apical.

De um modo geral, a sugestão clássica diante da sua ocorrência tem sido o uso de medicação intracanal com ação antiinflamatória, particularmente os corticóides. Alguns acreditam que graças a sua ação antiinflamatória, essas substâncias eliminam a dor. A idéia é coloca-las em contato com o coto pulpar, por exemplo (tecido periapical), e eliminar a dor. Simples, não? Tem pericementite, põe corticóide e a dor passa.

Não é tão fácil determinar a sua origem (física, química, microbiana). A inflamação/infecção pulpar, o ato mecânico da instrumentação, o físico/químico da irrigação (extravasamento de solução irrigadora), a própria medicação intracanal (uma substância agressiva e/ou o extravasamento dela), a obturação (extravasamento de material obturador) e o microbiano (projeção de material infectado para os tecidos periapicais pelo ato da instrumentação/irrigação/obturação). Um ou todos esses aspectos podem estar envolvidos.

Na reação inflamatória há liberação de citocinas (mensageiros químicos do organismo), que desempenham papel de grande relevância. Também como característica da reação inflamatória, no periodonto apical forma-se um edema, cuja participação na dor pós-operatória é decisiva, explicada pela compressão tecidual promovida pelo acúmulo de líquido nesta região. Talvez este seja um ponto crucial no entendimento da dor pós-operatória das pericementites: o acúmulo de líquido nos tecidos periapicais que, não tendo por onde drenar, promove compressão tecidual.

A literatura tem demonstrado com considerável frequência o acúmulo de raspas de dentina nas porções finais do canal, como consequência do seu preparo. Uma das características do tampão apical de dentina é o “isolamento” desta região dos tecidos periapicais. Assim, a colocação de uma medicação intracanal para controle da resposta inflamatória e eliminação da dor pode não acontecer por ausência ou diminuição de contato das substâncias com os tecidos periapicais.

Como explicar então o fato de que o clínico observa o alívio/desaparecimento da dor após o uso de medicação intracanal com ação antiinflamatória? Vamos voltar à compreensão da resposta inflamatória

Diante do surgimento, e a depender da intensidade da dor pós-operatória, o paciente procura o profissional para um atendimento de urgência, que se dá geralmente num espaço de tempo entre 24 e 48 horas, período em que ocorre com maior intensidade a fase aguda da resposta. Em torno de 48/72 horas a resposta inflamatória aguda começa a diminuir (por mecanismos fisiológicos), momento em que também começa a diminuir a intensidade da dor. Ao ser feita a medicação intracanal com ação antiinflamatória nesse período, mesmo que ela não exerça esta ação, ou o faça numa escala menor, o que fazemos? Atribuímos a ela o mérito. Mas, o que de fato pode ter ocorrido?

O organismo humano, essa máquina perfeita, trabalha continuamente, em nenhum momento fica parado. Ao ser agredido (todos os passos do tratamento endodôntico, como ato operatório que é, geram algum grau de agressão), ele se mobiliza para controlar os efeitos da agressão e o faz através de alguns mecanismos, como reabsorções de tecidos periapicais (para acomodação do edema) e drenagem linfática. Assim ele resolve a questão da dor pós-operatória.

O que fazer então? Cada caso é um caso. Naqueles em que se tem certeza de que não há o componente microbiano, o paciente deveria ser monitorado com analgésicos/antiinflamatórios. Onde houver este componente, deve-se repensar o que foi realizado e fazer nova intervenção endodôntica, certamente de forma diferente da que foi feita. Em qualquer situação, havendo nova intervenção, deve-se desbloquear o forame, o que nem sempre é fácil, pelo acúmulo de raspas de dentina já promovido.

Algumas questões devem ser ressalvadas. A primeira é que com as técnicas de instrumentação automatizada a formação do tampão apical de dentina ocorre com menor frequência, mas ainda assim ocorre. A segunda é que não há nenhuma intenção de dizer que não é para usar medicação intracanal com ação antiinflamatória. Não é isso, apesar de considerar que se cometem alguns equívocos sobre esse tema. E a última, e a mais importante. Inflamação/reparo é, provavelmente, o tema mais bonito e apaixonante da Medicina. O seu estudo e compreensão exigem uma profundidade e complexidade muito maiores do que as que foram colocadas aqui. O desejo foi tão somente de, através de uma abordagem bem simples e direta, trazer uma breve explicação para a dor das “pericementites”.

PS. Para quem estiver interessado no tema permito-me sugerir a leitura dos textos:

* SOUZA, R.A. Limpeza de Forame – Uma Análise Crítica. JBE. v. 1, n. 2, p. 72-78, 2000.

* SOUZA, R.A. Limpeza de Forame e sua Relação com a Dor Pós-Operatória. JBE. v. 1, n. 3, p. 45-48, 2000.

SOUZA, R.A.; DANTAS, J.C.P. Tampão Apical de Dentina e sua Relação com a Medicação Intracanal. JBE. v. 2, n. 6, p. 207-210, 2001.

SOUZA, R.A.; DANTAS, J.C.P. Medicação Intracanal nos Casos de Polpa Viva – Uma Nova Visão Clínica do seu Papel. JBE. v. 3, n. 9, p. 150-154, 2002.

* SOUZA, R.A. Endodontia Clínica. 01. ed. São Paulo: Editora Santos, 2003. v. 01. 319 p.

SOUZA, R.A.; Roberta Catapano Naves; Susyane Almeida de Souza; DANTAS, J.C.P.; COLOMBO, S. Análise da Influência do Uso de uma Associação Corticosteróide-Antibiótico na Ausência de Dor no Pós-Operatório do Tratamento das Urgências em Endodontia. JBE. v. 5, n. 18, p. 213-216, 2004.

DANTAS, J.C.P.; BENGARD, M.F.; COLOMBO, S.; SOUZA, R.A

. . Estudo Comparativo da Formação do Tampão Apical de Dentina com e sem Patência do Forame Usando a Técnica de Rotação Alternada. Revista de Odontologia da UFES. v. 8, n. 1, p. 10-14, 2006.

* SOUZA, R.A. The Importance of Apical Patency and Cleaning of the Apical Foramen on Root Canal Preparation. Brazilian Dental Journal, v. 17, p. 6-9, 2006.

* SOUZA, R.A.; Roberta Catapano Naves.; Susyane Almeida de Souza; COLOMBO, S.; DANTAS, J.C.P. ; Lago, M. Influência do Paramonoclorofenol Canforado na dor pósoperatória em casos de absceso periapical agudo. ROBRAC. v. 17, p. 73-78, 2008.

Clique aqui para ler os artigos com *

Acredito que muitos de vocês já tiveram dificuldades para instrumentar canais atrésicos, aqueles em que a penetração do primeiro instrumento já é difícil. Não são canais com configuração anatômica normal, aquilo que aprendemos a ver e gostar de tratar, o canal cônico, de fácil acesso. Não, eles aparecem na radiografia como uma linha, uma fita.

Qual é a grande dificuldade? Um instrumento que durante todo o tempo trabalha com fortes interferências em todo o trajeto do canal sofre um maior desgaste, portanto maior risco de fratura, apresenta um maior potencial de alterações na anatomia, particularmente no caso de canais curvos (degraus, desvios), maior possibilidade de entulhamento de raspas de dentina, etc.

O avanço da Endodontia tem permitido a criação de novos instrumentos e novas técnicas de instrumentação. Hoje, não só para esses canais como para os demais, o “grande segredo” é o preparo cervical. Parece haver consenso de que todos os canais devem passar pelo preparo cervical prévio ao preparo do terço apical.

Dos três segmentos do canal, cervical, médio e apical, qual é o mais importante? Está em dúvida ou já respondeu? Vamos lá.

Onde é que mais ocorre fratura dos instrumentos? Onde é mais difícil irrigar bem? Onde é mais difícil preencher bem com a medicação intracanal? Onde é mais difícil fazer uma boa obturação? Se eu disser que a resposta para essas questões é o terço apical estou muito longe de acertar?

Por que o preparo cervical é tão importante? Porque diminui de forma significativa algumas dificuldades e possibilidades de erros. Perceba então que, em termos de modelagem, o objetivo fundamental do preparo cervical é facilitar o preparo do terço apical. Quando se fala de preparo cervical de imediato vêm à mente as técnicas coroa-ápice. Assim, na verdade, é o preparo dos terços cervical e médio.

São inúmeras as vantagens desse tipo de instrumentação, uma delas esta de facilitar o preparo do terço apical. Desde já, que fique bem claro, tornar mais fácil não quer dizer tornar fácil. Não há como negar que quando se alarga (faço questão de usar essa palavra neste momento) o terço cervical, a instrumentação das porções finais do canal fica mais fácil e segura para o profissional.

Agora, vamos lá. Você tem dificuldade para penetrar e instrumentar o terço apical de um incisivo central superior em condições normais? É provável que não, confere? Por que? Porque todo o canal é praticamente reto e amplo. Sendo amplo, não oferece dificuldades, concorda comigo? Tendo em vista que naturalmente já são amplos, será que você precisa alargar mais ainda os terços cervical e médio para penetrar e instrumentar o terço apical?

Quantos canais apresentam características semelhantes, ou seja, de não oferecerem maiores dificuldades à sua penetração? Posso dizer inúmeros? Nesses casos, você vai alargar mais ainda para penetrar nele?  Vai usar instrumentos com conicidade acentuada (ou devo dizer taper, porque soa melhor, afinal, falar em inglês mostra os nossos conhecimentos?) porque o canal comporta? Está certo, comporta, mas tenho uma pergunta bem simples para lhe fazer. Precisa?

Preciso fazer isso naquele canal sobre o qual conversamos aí em cima, atrésico, curvo, difícil de penetrar, uma linha, uma fita. Por que? Porque torna mais fácil aquilo que é muito difícil nesses canais: instrumentar o terço apical. Mas, no incisivo central superior!!!

Sim, tudo bem, não precisa, mas também por que não fazer? Por uma razão bem simples. Existe uma coisa chamada proporcionalidade. Observe que os canais são cônicos, isto é, mais amplos no terço cervical, depois médio e finalmente apical, e esse afunilamento é tão sutil que não se percebem mudanças bruscas de volume de um segmento para o outro. Por que? Porque assim são as raízes. Há uma proporcionalidade entre a luz do canal e as paredes da dentina radicular (volume de um e espessura do outro). O que ocorre quando se alarga demais o canal? As paredes radiculares ficam finas, com pouca espessura, altera-se a proporcionalidade. Resultado: maior risco de fratura. Você já reparou a quantidade de dentes fraturados com pinos largos? Isso se devia à Prótese, mas hoje também tem muito a ver com a Endodontia. Não percebemos porque não conseguimos (ou não queremos?) associar uma coisa à outra, mas trabalhos já mostram grande preocupação com isso.

Fisiologicamente (com o decorrer dos anos) pela deposição de dentina secundária, ou patologicamente (processo acelerado pelas constantes agressões, cáries/restaurações, doenças periodontais/cirurgias), pela deposição de dentina reparadora, a luz do canal diminui acentuadamente. Para o tratamento desses canais, o preparo cervical promove um maior alargamento para “recriar” o espaço anatômico original, uma vez que este permitirá maior facilidade com o segmento apical. Quando isso é feito não se está alterando a proporção entre canal e parede dentinária, pelo contrário, “recupera-se” a original.

No canal naturalmente acessível, simplesmente alargar para obedecer a regras pre-estabelecidas, ao modismo de conceitos e instrumentos “modernos”, alargar por alargar, não parece muito sensato. O preparo do canal é bem feito quando o alargamento, um processo natural, respeita todos os aspectos, particularmente o anatômico, onde se inclui a proporcionalidade. Talvez seja mais o que deve e não o que pode ser feito.

Pense nisso.

Este texto tem origem no interessante comentário feito pela nossa colega Renata, reportando-se a uma orientação que dei em resposta a Kayte Botelho no Blog da Endodontia (veja aqui). Ela diz:

observei na conduta sugerida à colega que o senhor usa soro fisiológico como solução irrigadora.Durante o meu curso de especialização essa prática foi desencorajada com base em uma pesquisa orientada pelo prof. Siqueira jr. que demonstro que na grande maioria dos soros usados pelos cd havia contaminação por salmonela, o que contribuiria nos inssucessos do tratamento. O que o senhor acha disso?

Não sei quantas vezes você já ouviu ou leu que os aspectos físicos da irrigação (volume, frequência) são mais importantes do que os químicos. Não é verdade. Irrigar o canal pode e deve ser observado sob os aspectos físicos e químicos.

É comum sugerir-se que a agulha irrigadora deve trabalhar próximo do comprimento de trabalho (CT) para, cumprindo uma recomendação de natureza física, promover fluxo/refluxo e assim, por arraste, remover o conteúdo do canal. Não há dúvidas de que é um procedimento bem interessante, mas talvez haja algo mais a se considerar.

Se você estiver fazendo um tratamento endodôntico em canal com polpa viva, não são tantas as situações em que a agulha irrigadora irá penetrar até próximo do comprimento de trabalho, por duas razões: 1. como o canal ainda não foi preparado (ampliado), o espaço é reduzido e 2. a polpa “ainda” está lá ocupando esse espaço. Se for um tratamento de canal com polpa necrosada, a polpa não está mais lá, restando, portanto, somente a questão do espaço. O canal ainda precisa ser ampliado para se promover a irrigação desejada. Porém, mesmo que haja esse espaço (um canal amplo), não parece recomendável esse tipo de irrigação porque existe a possibilidade de, ao se fazer uma irrigação mais ativa, parte do material do canal (lembre que é um canal com polpa necrosada e infectada) pode ser projetada para os tecidos periapicais, aliás, o que não tem sido tão incomum, e a prova disso são os casos de agudização.

Assim, até que essas duas condições sejam alcançadas (ampliação do canal e remoção da polpa, ou do que resta dela), nos momentos iniciais do preparo do canal poucas vezes será possível irrigar o canal “farta e copiosamente” (como a literatura gosta de dizer), porque a agulha irrigadora não chegará facilmente próximo do comprimento de trabalho (uma questão de espaço físico). Assim, o aspecto físico da irrigação não é atingido de imediato desde o início do preparo do canal. Por essas e outras razões, enquanto se prepara o canal, é fundamental recorrer-se às propriedades químicas das substâncias.

Assim, as soluções irrigadoras vão sendo depositadas (irrigação passiva) e as suas ações  (solvente, neutralizadora, antimicrobiana, lubrificante, de aumentar a permeabilidade dentinária) vão se dando, permitindo a ampliação do canal e remoção do seu conteúdo, o que as faz serem conhecidas como substâncias químicas auxiliares do preparo do canal. Perceba que nesses momentos as características químicas exercem papel fundamental e sobrepujam a ação física, haja vista que esta ainda não seria plenamente possível, ou sofreria algumas limitações.

Uma vez que o preparo do canal vai sendo realizado, vai-se removendo o seu conteúdo, cria-se maior espaço para a penetração da agulha irrigadora e maior segurança para o fluxo/refluxo, tendo em vista que o conteúdo terá sido parcial ou totalmente removido. Mesmo assim, sugiro cautela. Não só a projeção para os tecidos periapicais do conteúdo infectado do canal pode trazer problemas. Também a passagem das soluções irrigadoras apresenta esse potencial, ainda mais considerando-se a mais utilizada delas, o hipoclorito de sódio.

Ao final do preparo do canal, o conteúdo do canal terá sido removido e as condições para o fluxo/refluxo estão criadas. Este também é um momento importante e precisa ser melhor entendido. Nesta hora ainda há resíduos em suspensão no canal. Deve ser feita então uma irrigação “farta e copiosa” com a agulha posicionada próximo do CT. O que usar? Muitos professores sugerem faze-la com o próprio hipoclorito de sódio. Perfeito.

Vamos, juntos, pensar no seguinte. Agora que o canal está “vazio”, se você deseja, e deve, remover por arraste todo o seu material residual, tirar proveito do fluxo/refluxo, ao fazer a irrigação dessa maneira, não haveria alguma chance de o hipoclorito de sódio passar para os tecidos periapicais? Se considerarmos que muitos professores já preconizam patência e limpeza do forame, veremos que um forame desbloqueado favorece essa ocorrência.

Talvez possamos deduzir o seguinte. Há dois momentos distintos da irrigação. Em um, mais do que na ação física nos apoiamos nas propriedades das substâncias químicas (auxiliares do preparo), e no outro na ação física de arraste, de remoção, de lavagem final. No primeiro momento, o uso de soluções irrigadoras como soro fisiológico, água destilada… não faz sentido. No segundo, o uso dessas soluções parece trazer maior segurança, diante da eventual passagem para os tecidos periapicais.

Trabalhos mostram que algumas marcas de hipoclorito de sódio não são confiáveis, por conterem impurezas, não apresentarem a titulação indicada… Cabe então escolher as que oferecem maior segurança, mas não só isso. As condições de uso e armazenagem também exercem grande importância. Ainda mais, alguns autores estabelecem restrições ao uso dessas soluções em alguns casos, também a depender da sua concentração. Assim, da mesma forma que o hipoclorito de sódio encontra restrições e limitações no seu uso, outras soluções irrigadoras também o fazem.

Todas as substâncias utilizadas em Endodontia devem ser de boa procedência. Assim também deve ser com as soluções irrigadoras. Utilizamos a mesma solução fisiológica de uso hospitalar, o que deve dar um pouco mais de tranqüilidade. Soluções utilizadas e guardadas podem se tornar “meios de cultura”, razão pela qual sempre que recebem

os novas turmas, os alunos estranham a nossa recomendação de descartar o que restou após o uso dessas soluções, elas não devem ser guardadas para uso posterior.

Finalmente, não preconizo o soro fisiológico no “momento químico” do preparo do canal, somente no final para ação física de, como gosto de dizer, lavagem final. Nessa hora não vemos necessidade de ação química, já tiramos proveito das propriedades das substâncias químicas auxiliares durante o preparo do canal. Desejamos somente promover arraste do conteúdo residual. Pelas razões já expostas, optamos pelo soro fisiológico.

Permitam-me sugerir a leitura de um artigo:

SOUZA, R. A. Limpeza Química do Sistema de Canais – Um Capítulo Especial na Endodontia. JBE, v. 5, n. 21/22, p. 454-463, 2005.

Também no livro Endodontia Clínica (veja aqui) esse tema pode ser visto em maiores detalhes.

Comenta-se há muito tempo que existem duas classes que ganham muito dinheiro nos Estados Unidos: Dentista e advogado. Como os comentários são feitos em meios odontológicos, entram aí os dentistas, mas é claro que os médicos também ganham e muito bem. Comenta-se também que uma das razões pelas quais o advogado ganha muito bem é o fato de “estimular” a insatisfação entre os pacientes. Aí surgem os processos.

Você gostou? Foi bem atendido? Por acaso ele se insinuou? A facilidade com que se processa alguém na sociedade americana tem sido mostrada pela imprensa e sempre trouxe alguma perplexidade. O caso do lutador de boxe Mike Tyson ilustra bem isso. Uma mulher que vai ao apartamento dele e depois o processa por assédio sexual, argumentando que pensou que ele fosse mostrar uma coleção (não lembro de que, deve ter sido de bonecas Barbie) é de um ridículo sem tamanho. E o pior, ela ganhou.

Diz-se que uma das garantias de causa ganha é processar o endodontista pelo fato de ter algum espaço do canal que não foi bem obturado. Se o canal que você obturou apresentar qualquer falha na obturação, pode ficar tranqüilo, você será processado. E para você ficar mais tranqüilo ainda, esteja certo de que vai perder.

Não dá para trabalhar. Assim é difícil. Você, ou o seu advogado, tem como provar ao juiz que a instrumentação foi muito bem feita? Não. Tem como provar que a irrigação foi muito bem feita? Não. Se usou PMCC, tricresol, corticóide, clorexidina…, tem como provar que a medicação intracanal foi muito bem feita? Não. Se usou hidróxido de cálcio e o canal foi bem preenchido, talvez o convença. Tem como provar que a obturação foi muito bem feita? Tem. É a única etapa que pode ser mostrada, atestada, comprovada, garantida. Uma obturação “perfeita” pode ser mostrada numa radiografia. Percebeu a importância da obturação?

Qual a solução? Faça da sua obturação a etapa mais importante do tratamento endodôntico. Obture impecavelmente, tão impecavelmente que, não tendo mais espaço onde obturar, a obturação extravase. O que você prova? Que a obturação está tão bem feita, mas tão bem feita, que, por falta de espaços vazios, extravasou. Obturação com extravasamentos, comprovação da excelência na Endodontia. Causa ganha, dessa vez para você.

Há alguma outra razão para se fazer obturações desse tipo?

Você já ouviu falar da teoria do tubo oco, também conhecida como teoria do espaço vazio? Ela nasceu e cresceu nos Estados Unidos e se consolidou em todo o mundo. Segundo essa teoria, eventuais falhas na obturação, particularmente no terço apical, permitiriam a penetração dos fluidos teciduais periapicais para o interior do canal, onde entrariam em processo de estagnação e decomposição e produziriam substâncias tóxicas aos tecidos periapicais. Trabalhos como o de Rickert e Dixon (1931) “confirmavam” essa concepção, mas foi Ingle (1956) quem se encarregou de consagra-la. Em todo o mundo praticamente todos os autores e professores a adotaram e passaram a ensinar apoiados nela. No Brasil, todos fizeram isso. Se você procurar um único livro de autor brasileiro que não tenha ensinado assim, não vai encontrar. Se encontrar, por favor, me mostre.

Daí nasceu a idéia da necessidade do vedamento hermético e com ela a do travamento perfeito do cone de guta percha. Era a única forma de garantir o sucesso. Você aprendeu assim? Eu também. Criaram-se técnicas e mais técnicas, cimentos obturadores de todos os tipos, cada um cantando em prosa e verso as suas maravilhas, profissionais adotando essas técnicas e cimentos da noite para o dia, uma festa. Foi um dos maiores equívocos que se cometeu na Endodontia.

Cometer equívocos é inerente ao ser humano, consequentemente, ao pesquisador e ao clínico. O que não faz absolutamente nenhum sentido é insistir por longos anos no erro. Não há registro de um trabalho que comprove a existência de vedamento hermético, mas ainda hoje vejo a sua indicação como garantia de sucesso, o que é um absurdo. Quanto à teoria do espaço vazio, já foi devidamente demonstrada a sua inconsistência científica. A questão, porém, vai muito além disso. Trata-se de trazer para os vários momentos da Endodontia concepções mais inteligentes e sensatas, o que não está acontecendo. Esse é um tema recorrente e lhes convido a ler o que já escrevi sobre ele aqui no site. Clique aqui para ler pelo menos os artigos A difusão do erro, Um grande equívoco, Preparo e obturação do canal e A obturação e o espaço vazio.

Há poucos dias li, e enviei para alguns amigos, um texto muito interessante de Rosa Alegria*, em que ela se reporta a uma frase de Marcuse**. “É a racionalização da irracionalidade”, dita na década de 60, quando a sociedade unidimensional – carente do elemento crítico – começou a ser modelada. A ausência de análise crítica não é algo tão incomum. Mesmo o mundo acadêmico parece sofrer com isso.

Se você faz Endodontia nos Estados Unidos, extravase. Parece que, de alguma forma, é interessante, pelo menos no aspecto jurídico. Se você faz Endodontia no Brasil, não extravase. Não faz sentido.

 

* Rosa Alegria – Futurista, pesquisadora de tendências, comunicóloga e ativista de midia. É diretora de Conteúdo do Mercado Ético.

** Herbert Marcuse – sociólogo e filósofo alemão de uma família de judeus assimilados naturalizado norte-americano.

Recentemente, Delfim Netto* publicou um artigo, cujo título é O fracasso da economia acadêmica. Ele começa dizendo que “em 1609, Galileu Galilei, (1564-1642) depois de ter aperfeiçoado um instrumento construído um pouco antes por óticos holandeses, produziu uma luneta que chamou de ‘Perspicillum’. Com ela deu origem a uma revolução na astronomia”.

Mais adiante, em outro parágrafo ele diz. “Mas qual a importância disso agora, há de perguntar-se, irritado, um daqueles economistas que se pensa portador da ‘verdadeira’ ciência econômica? Eu também uso a matemática! A pequena diferença é que o seu ‘tipo’ de conhecimento tem muito mais a ver com Aristóteles esteticamente matematizado do que com Galileu. Em lugar de tentar entender como funciona o sistema econômico, tenta ensiná-lo como deveria funcionar em resposta à beleza dos seus axiomas…”

Um conhecimento esteticamente matematizado pode nos levar a teorias interessantes. Mas, há um risco. Idealizamos tão bem, criamos teorias tão consistentes, que passamos a imaginar que aquela não é a última palavra, é a única. Pelas formulações que fizemos, pelas respostas que encontramos, muitas vezes passamos a ensinar não como funciona, mas como deveria funcionar. A prática às vezes nega. Nem sempre é como se imagina.

Mas, isso é ciência, é assim que ela funciona. Ocorre que a hegemonia do pensamento muitas vezes retarda de forma exagerada o avanço da ciência. Reinou absoluto durante muito tempo, mas o sistema financeiro desmoronou. Nele, não havia espaço para o outro, para uma outra forma de pensar. Mas, adaptando a frase de Delfim Neto, “qual a importância disso agora, há de perguntar-se, irritado, um daqueles endodontistas que se pensa portador da ‘verdadeira’ ciência endodôntica”?

Já fiz algumas vezes a analogia entre as descobertas de Galileu Galilei (posteriormente às de Nicolau Copérnico), e as resistências encontradas quando se vai de encontro aos dogmas da Endodontia. Já que Delfim Neto falou em Aristóteles e Galileu, permita-me acrescentar algo. O pensamento Aristotélico era o reinante na época, o que a própria Igreja Católica seguia. Foi justamente esse o receio maior de Galileu (já tinha sido antes de Copérnico), ir de encontro ao pensamento que reinava. Quando o fez, foi condenado. Ele contestou um dogma científico. Não se faz isso sem pagar um preço.

Quando Larzs Spangberg, um investigador biológico consagrado em toda a comunidade científica endodôntica, disse no editorial de 2003 do Oral Surgery… que “todas as informações obtidas das pesquisas endodônticas de laboratório precisam ser sistematicamente provadas em estudos clínicos randomizados para distinguir fato de ficção”, é bem provável que ele já tivesse percebido a curta sobrevida da ciência sem a clínica.
 
Qual é a concentração de hipoclorito de sódio que você usa? Qual? Ah, sim, 2,5%. Você sabe que até bem pouco tempo atrás você seria condenado, como Galileu foi, por dizer isso? Por que? Porque os trabalhos mostravam que essa concentração era altamente tóxica aos tecidos vivos. Pelo que mostravam os resultados, tinha-se que usar solução fisiológica para irrigar os canais, porque essa concentração é biocompatível. Uma beleza de axioma**.

Aceitou-se depois, o hipoclorito de sódio a 0,5% e mais tarde a 1%. Por que hoje se usa cada vez mais o hipoclorito de sódio a 2,5%? Porque além da beleza das estrelas, há algo mais no firmamento. Interpretou-se o trabalho de Grossman e Meiman como algo que indicava a necessidade de baixas concentrações de hipoclorito de sódio. Não seria o contrário, isto é, pelas dificuldades de se remover o conteúdo do canal, dever-se-ia utilizar uma concentração que proporcionasse maior ação solvente?

Para proteção dos tecidos ápico/periapicais, particularmente do coto pulpar, era fundamental a colocação de uma “gota” de hidróxido de cálcio sobre o coto pulpar. Uma beleza de axioma. A clínica não foi capaz de confirmar a viabilidade desse procedimento na rotina dos consultórios.

Por que não instrumentar o canal cementário? Para não agredir os tecidos periapicais. Os trabalhos mostram que quando se manipula o forame gera-se uma reação inflamatória nos tecidos (periapicais) vizinhos. O canal cementário é, assim, uma região sagrada. Uma beleza de axioma. Será que entendi bem? Quer dizer que um determinado segmento do organismo humano, mesmo infectado, é sagrado, não deve ser manipulado, é isso?

O pensamento Aristotélico diz, ao longo desses últimos mais de cinquenta anos, que se a obturação do canal não for hermética não há sucesso e vários trabalhos “provaram” isso. Daí a necessidade de se vedar todas as entradas/saídas do sistema de canais. Onde estão os registros da confirmação dessa teoria na literatura? A hegemonia do pensamento não permitiu sequer a discussão da sensatez e viabilidade da concepção. Que se condenem e levem à fogueira idéias contrárias.

Já disse em outra oportunidade que não basta elaborar belas hipóteses e a partir delas ensinar como fazer um tratamento endodôntico. É preciso saber e entender o que ocorre no tratamento endodôntico, para que se possa ter a melhor noção da validade ou não dos nossos postulados teóricos na aplicação clínica. A Endodontia registra alguns momentos em que os resultados clínicos entraram em choque com o que se idealizara nos laboratórios.

O neoliberalismo é um modelo falido, e com ele faliu o mundo. O interessante é que alguns cardeais do neoliberalismo estão negando o que fizeram e já estão dando entrevistas de como as coisas devem ser feitas para salvar o mundo (no Brasil, todos os dias estão na televisão dizendo o que o governo deve fazer). O sufocamento de novas idéias parece ser comum  também na ciência endodôntica. São criticadas com o devido respaldo do conhecimento esteticamente matematizado. Mas, como diz Victor Hugo***, “é possível resistir à invasão dos exércitos, não à invasão das idéias”. Diante do surgimento delas, ensinam a fazer. E desejam assumir a paternidade.

Adaptando a frase de outro artigo de economia, desta vez de Dani Rodrik****, a culpa não é da endodontia, é dos endodontistas.

* Antônio Delfim

Netto – economista e político paulista.
** Axioma – premissa imediatamente evidente que se admite como universalmente verdadeira sem exigência de demonstração.
*** Victor Hugo – (1802-1885), escritor e poeta francês de grande atuação política em seu país.
**** Dani Rodrik – economista americano, professor na Escola de Governo, de Harvard.

Em qualquer área do conhecimento humano a pesquisa desempenha um papel fundamental. Tratando-se de Ciências da Saúde, a importância do seu papel se manifesta com força maior ainda.

Não seria diferente, e não é, na Endodontia. Todos, pesquisadores e clínicos, sabem disso. Ocorre, porém, que na Endodontia a pesquisa ganhou conotações perigosas e equivocadas. Parece ter havido em determinado momento o desejo de se considerar pesquisa somente aquilo que era feito em laboratório, e, portanto, só se reconhecia como pesquisador quem assim fazia. Graças a essa concepção, houve um distanciamento entre a pesquisa, como ela era vista, e a clínica. Esta parecia representar somente o ponto de desague dos experimentos laboratoriais, não tinha importância.

Esse distanciamento muitas vezes não permitiu que se percebesse que não basta elaborar belas hipóteses e a partir delas ensinar como fazer um tratamento endodôntico. É preciso saber e entender o que ocorre no tratamento endodôntico, para que se possa ter a melhor noção da validade ou não dos nossos postulados teóricos na aplicação clínica. E a Endodontia registra alguns momentos em que os resultados clínicos entraram em choque com o que se idealizara nos laboratórios.

Quando se fala em pesquisa não se pode desconsiderar a pesquisa clínica, aliás, o que sempre foi da maior importância em todas as áreas da Medicina, onde a pesquisa clínica anda de mãos dadas com a laboratorial. Dentro dessa perspectiva, das necessárias evidências científicas e clínicas, há um espaço enorme para o desenvolvimento da pesquisa bem direcionada em Endodontia, o que traz de volta ao cenário endodôntico alguém que jamais devia ter ficado de fora: o endodontista.

Outro dia ouvi alguém dizer; “patência e limpeza do forame não limpa nada”.

Já tive oportunidade de chamar a atenção várias vezes para o equívoco que a literatura comete ao colocar patência apical e limpeza do forame como se fossem a mesma coisa. Não são. São coisas bem diferentes. Mas, e agora, limpa ou não?

O que é limpar? De uma maneira bem simples, é remover a sujeira de um ambiente. Em Endodontia seria remover a sujeira do canal, em outras palavras, o conteúdo do canal. Algo da maior importância, tanto que se define o preparo do canal como limpeza e modelagem.

Você acha que limpa o canal? Claro que sim. Você acha que limpa completamente o canal. Parece que não. Pelo menos é isso que a literatura tem dito. Não se tem conhecimento de nenhum trabalho que mostre essa limpeza absoluta. Você não acha que deve ser por isso que há muito tempo se abandonou a idéia de esterilização do canal? Você não acha que deve ser por isso que hoje se usa muito a expressão controle de infecção, ou seja, diante do reconhecimento da incapacidade de eliminação da infecção, da limpeza absoluta, surgiu a concepção da limpeza que permita controlar a infecção? Você não acha uma concepção inteligente? Deve ser, porque a literatura tem mostrado que tem sido suficiente para promover o reparo.

Sendo assim, será que podemos estabelecer uma diferença entre limpar e limpar completamente, este último significando eliminar tudo? O seu preparo limpa o canal, mas você tem consciência de que não limpa completamente, seria algo assim?

Em ciência, não é sempre que se definem de forma conclusiva os passos de uma terapia. A ciência é empírica. Quando se determinam esses passos, normalmente eles estão apoiados em teorias, elucubrações (Einstein chamava de experimentos mentais), pesquisas, mas nem sempre se confirmam clinicamente ou se mostram superiores ao que já existe.

Rápida e objetivamente, fazer patência foraminal é introduzir, e reintroduzir durante todo o preparo do canal, um determinado instrumento no forame, com o objetivo de evitar que detritos, principalmente as raspas de dentina, se acumulem e o obstruam. Você acha que o instrumento chega “sozinho” ao forame ou a solução irrigadora chega com ele? Não é esta última o mais provável?

Assim, o instrumento trabalhando várias vezes e removendo (ao não deixar que se acumulem) raspas de dentina infectada do forame não representa um tipo de limpeza, mesmo que limitada? Por sua vez, o hipoclorito de sódio, com suas ações neutralizadora, antimicrobiana e solvente, agindo nessa porção do canal, não representaria também um tipo de limpeza, mesmo que limitada?

Antes de entrar em limpeza de forame propriamente dita, vamos entender melhor um conceito. Uma prescrição de antibiótico que curou o paciente X irá curar o paciente Y? Não necessariamente. Para o paciente X, aquele antibiótico, aquela dosagem e aquele tempo de uso foram suficientes para exercer controle de infecção. Para o paciente Y, talvez seja necessário outro antibiótico, outra dosagem, outro tempo de uso. São sistemas imunes diferentes, podem ser patologias diferentes, são reações diferentes. Em um a terapia pode funcionar, no outro não. Segredo da coisa; em um a terapia é suficiente para exercer controle de infecção, no outro não.

A limpeza do forame deve ser feita com um instrumento ajustado a ele, manipulado de maneira que exerça ação mecânica efetiva sobre as suas paredes, raspando-as. Posso lhe assegurar, pela experiência de 22 anos fazendo esse procedimento, que isso exerce controle de infecção na grande maioria dos casos (evidentemente que associado a todos os outros passos do tratamento endodôntico). Quando essa terapia não for suficiente para exercer controle de infecção (sistemas imunes diferentes, patologias diferentes, reações diferentes), mude. Com aquele instrumento que se ajustou, avance cerca de 2 mm além do forame, raspe as suas paredes, e com mais dois ou três de diâmetro maior faça a mesma coisa. Você terá uma ação mecânica mais efetiva sobre as paredes do forame, portanto, uma melhor limpeza, o que permitirá maior controle de infecção.

Ao primeiro procedimento chamo de limpeza passiva do forame, ao segundo de limpeza ativa. Ambos constituem limpeza do forame (limpeza do canal cementário), feitos de formas diferentes para situações diferentes. É a troca do antibiótico do paciente X para o Y, percebe?

Esses procedimentos limpam o forame? Claro que sim. Limpam completamente? Provavelmente não. Tal qual o seu preparo do canal.

Patência e limpeza do forame limpam sim.