Categoria: Falando de Endodontia

Uma vez estava assistindo a um curso de Endodontia e o professor disse que a quando a matriz apical* é bem feita o material obturador não extravasa para os tecidos periapicais.

Extravasa sim.

Sabe porque muitas vezes o cimento obturador não extravasa para os tecidos periapicais? Não, não é por causa da matriz apical bem feita. Vamos lá.

Já perdeu comprimento de trabalho alguma vez? (Precisou de algum tempo para lembrar? Claro que não). De imediato você já disse para você mesmo; já sim, já perdi. Será que posso arriscar a dizer que, na verdade, já perdeu algumas vezes? Por que perdeu?

Há duas razões maiores para isso. 1) Deposição de raspas de dentina nas porções finais do canal e 2) desvio do canal, que frequentemente é consequência da primeira.

Lembra quando pelas primeiras vezes você perdeu o CT e disse ao professor? Qual foi a resposta? Vá lá e recupere. Quantas vezes veio a vontade de dizer, venha e recupere você (você não é louco, é?). Quando você disse ao professor “perdi o CT”, ali, naquele momento, já tinha experimentado a frustração de tentar e não conseguir, por isso o tinha chamado. Mesmo com a sua experiência, o professor sempre conseguiu recuperar? Posso arriscar? Nem sempre.

Ele explicou porque? Disse que era porque ali tinham se acumulado raspas de dentina geradas pela instrumentação e que tinham formado um tampão apical de raspas de dentina? Que bom que ele disse.

Mas, neste ou em algum outro momento, também falou que esse tampão pode confinar o material obturador no canal, em outras palavras, que ele é o responsável pelo não extravasamento de material obturador para os tecidos periapicais? Que bom que o seu professor também disse isso.

Você conhece a regra do 1+3 e 1+4, não é? Ela é muito difundida no Brasil. O que representa esse instrumento 1? Aquele que se ajusta ao canal no CT, confere? Conforme dita a regra, a sua instrumentação deve começar com um instrumento que se ajusta ao canal no CT e depois usar mais quatro. Perfeito.

Vamos pegar um incisivo central superior como exemplo? Como você sabe, devido à sua amplitude, é comum começar o preparo desse canal com uma lima 30. Na polpa necrosada você foi orientado a usar o 1+4, o que significa dizer que terminará com a lima 50, correto? Escolhe então um cone que se ajuste a esse diâmetro, provavelmente um cone 50, estou certo? Há como um cone 50 passar por um espaço cujo diâmetro original além do CT continuou 30? Não há. Ele fica confinado naquele espaço, não vai para os tecidos periapicais. Maravilha.

Você já viu extravasamentos de obturações com guta percha plastificada? Por que a matriz apical permitiu extravasar? Porque a guta percha não estava mais no estado “sólido”, quando, fisicamente, se adaptava à matriz apical. Agora, ela era algo viscoso (vamos chamar assim para ficar mais fácil a compreensão), algo que “escorre” pelos espaços. Num espaço 30 não passa um objeto sólido com calibre 50, mas…

Você conhece algum material viscoso que faz parte da obturação? Qual? Não ouvi bem. Ah, entendi, o cimento obturador. Ele passa.

Há uma dificuldade em se entender isso. Ao não se entender, não se aceita. A matriz apical não evita extravasamento de material obturador. Evita a passagem do cone de guta percha (não plastificado) bem adaptado. Por que é que em muitas situações o extravasamento de material obturador não ocorre? Porque se forma um daqueles tampões apicais de raspas de dentina que o professor não conseguiu remover. Aí não passa. A lima, que você “forçou”, não passou, como passa o cimento?

* Matriz apical – também conhecida como ombro apical, parada apical, batente apical stop apical, ou mesmo pela expressão em inglês, apical stop.

Aprendi coisas interessantes na Endodontia, algumas das quais se tornaram verdadeiros dogmas.

De acordo com o Novo Dicionário Aurélio, “dogma é o ponto fundamental e indiscutível duma doutrina religiosa, e, por extensão, de qualquer doutrina ou sistema”, sendo doutrina definida como um “conjunto de princípios que servem de base a um sistema religioso, político, filosófico, científico, etc”.

Quem ousa discutir e contestar um dogma é um herege, alguém que doutrina a heresia, um renegado pela Igreja Católica Apostólica Romana. Ainda segundo o Novo Dicionário Aurélio, atribui-se um sentido figurado à heresia; “contra-senso, tolice”.

Um exemplo histórico. Quando Nicolau Copérnico descobriu que não era a Terra (um dogma da Igreja Católica) e sim o Sol o centro do Planeta, recuou. Teve medo de ir contra o pensamento aristotélico, que era o da Igreja Católica. Galileu Galilei aprofundou os estudos e assumiu. Por isso, foi ameaçado pela Igreja de morrer na fogueira e teve que voltar atrás e negar o que tinha dito. Percebeu, de forma dramática, que não é prudente ir contra o senso comum. É um contra-senso, é tolice. Não ficou sabendo que depois foi perdoado oficialmente pela Igreja, porque isso só aconteceu mais de dois séculos depois.

O herege é um fora da lei da Igreja Católica, um marginal. Você quer ser chamado de marginal?

Deve estar aí a explicação para o fato de que determinados temas (dogmas) da Endodontia jamais foram contestados; o medo de ser excomungado pela igreja (em minúsculo mesmo, trata-se de uma outra igreja). Ao contestar algumas idéias, concepções, “verdades”, dogmas, corre-se o risco de ser excomungado pelos papas.

Senso comum é aquilo que é da aceitação de todos (pelo menos da grande maioria), é voz corrente. Em ciência, aquilo que é dito por nomes importantes, consagrados, passa a ser da aceitação de todos. Costuma-se imaginar que ir contra o senso comum é um contra-senso, uma tolice.

Há registros na Endodontia. Vamos somente a um exemplo, que na verdade se transforma em dois.

1. Se você cortar o seu braço terá uma dor intensa, concorda? Já aconteceu isso com você? O seu braço cicatrizou? Claro.
2. O que aconteceu em função do corte? Houve sangramento, isto é, vasos foram rompidos, morte de células, necrose tecidual. O corte do braço é uma agressão considerável ao organismo, concorda? Seu braço cicratizou? Claro.

O que podemos tirar disso?

Você aprendeu que se traumatizar o coto pulpar durante o preparo do canal e, pior ainda, se ele necrosar, não haverá reparo, não foi assim? Isso é um dogma. Alguns autores “mostraram” isso e se tornou senso comum, voz corrente. Tinha o respaldo de “autores incontestáveis”, portanto, dizer o contrário era (para alguns ainda é) um contra-senso, uma tolice. Quem ousou contestar? Você quer ser chamado de marginal?

Foi um grande equívoco, entre outros, que se cometeu. Se você instrumentar um canal com polpa viva e o paciente tiver dor pós-operatória, mesmo intensa, o caso não está perdido. Aquela ferida no seu braço, que doeu muito, em que houve vasos rompidos, morte de células e necrose tecidual, cicatrizou, não foi? Você concorda comigo se eu disser que quanto maior e mais intensa for a agressão, maior deverá ser o período necessário para a cicatrização do seu braço? Na Endodontia é a mesma coisa. O reparo será proporcional ao grau de agressão aos tecidos ápico/periapicais. Quanto mais traumático for o preparo do canal, maior será a destruição tecidual (mais dor, maior quantidade de morte celular, necrose tecidual), maior será o período necessário para o reparo, mas entenda uma coisa; haverá reparo. Os tecidos que respondem pelo reparo ápico/periapical são tão capazes quanto os que o fazem no corte do seu braço, por uma razão bem simples; as células são as mesmas.

A dor pós-operatória, mesmo intensa, não significa ausência de reparo. A eventual necrose do coto pulpar também não.

Com que você irriga o canal? Essa é uma pergunta freqüente. Mais uma vez, para definir melhor o que fazer é necessário entender o que estamos fazendo.

É possível que haja alguma confusão na distinção entre solução irrigadora e solução química auxiliar do preparo do canal. E aí talvez você possa perguntar; e há alguma diferença?

Quando se fala em irrigação no tratamento endodôntico fala-se muito em irrigar “farta e copiosamente”. Entende-se sempre como algo que deve promover fluxo/refluxo, com grandes volumes da solução irrigadora para remover por arraste o conteúdo do canal. Seria, assim, um ato físico.

Logo após a remoção da polpa viva coronária, isto é, o preparo da câmara pulpar, você já penetra com a agulha irrigadora até o comprimento de trabalho, irriga todo o canal e remove a polpa viva radicular? Não? Por que?
1. A polpa não está solta para ser removida só pelo arraste da irrigação.
2. Em muitas situações o canal não é tão volumoso e não há espaço suficiente para a agulha penetrar e fazer isso.
3. “Lá dentro” está a polpa radicular que também dificulta a penetração da agulha.

Logo após a remoção do conteúdo pulpar necrótico coronário, isto é, o preparo da câmara pulpar, você já penetra com a agulha irrigadora até o comprimento de trabalho, irriga todo o canal e remove a polpa necrosada radicular? Não? Por que?
1. Em algumas situações o canal não é tão volumoso e não há espaço suficiente para a agulha penetrar e fazer isso.
2. “Lá dentro” está o conteúdo infectado que, diante da penetração da agulha e dessa forma de irrigar, pode ser projetado para os tecidos periapicias.

Nas duas situações, polpa viva e necrosada, tem sido recomendado que se penetre nos canais com alguns cuidados, entre os quais que se faça uma irrigação com soluções que possuam algumas características, como ação solvente, ação antimicrobiana e ação neutralizadora de produtos tóxicos. Seria, assim, um ato químico.

Deve-se entender então que em Endodontia irrigar é um ato físico/químico. Ah, isso eu aprendi na faculdade. Então, por que a dúvida?

Você já ouviu dizer que o preparo do canal é um preparo químico-mecânico? Isso significa que tem muito de ação mecânica e química. Ah, mas, isso é óbvio. Se fosse, ninguém perguntaria com que você irriga o canal.

Você tem achado fácil remover a polpa viva em todos os canais? Quantas vezes você já sentiu a sensação de algo “acolchoado” cada vez que o seu instrumento toca no comprimento de trabalho? Quantas vezes você já viu o “canal sangrando”, mesmo sabendo que estava no comprimento de trabalho, ou seja, não havia nenhuma perfuração? Quantas vezes aquele canal que estava pronto para ser obturado, mas que você deixou para a consulta seguinte (estava cansado, o outro paciente já estava esperando, estava doido para ir para casa) e ao trabalhar o canal na consulta seguinte percebeu “algum sangramento”?

Será que esses acontecimentos não queriam dizer que ainda havia tecido pulpar em alguma(s) parte(s) do canal? Por isso, há algum tempo a Endodontia nos ensina que é fundamental que a substância química auxiliar do preparo possua ação solvente. É esta ação química que ajuda a ação física da remoção do tecido pulpar do canal radicular. Isso deve significar que durante um bom tempo do preparo do canal talvez eu deva me preocupar mais com a ação química do que simplesmente ficar irrigando farta e copiosamente, o que deverá ser feito mais para o final do preparo.

Você tem visto acontecer, ou tem ouvido falar, de agudizações após a instrumentação do canal nos casos de polpa necrosada? Por que elas acontecem? O canal está com lesão periapical assintomática, por que é que depois que ele é instrumentado o paciente começa a sentir dor, em outras palavras, por que o caso que era assintomático passa a ser sintomático?

Vamos juntos. Um caso assintomático significa equilíbrio na região periapical. O que chega aos tecidos periapicais da infecção que está no canal chega em quantidades que o sistema imune consegue enfrentar, combater. Você já sabe que se houver uma queda na resistência orgânica desse paciente o equilíbrio é rompido e ele entra em fase aguda. Qual é a outra maneira de romper esse equilíbrio? Isso, perfeito, quando chegam mais produtos tóxicos e/ou mais virulentos. E como é que eles chegam? Perfeito (viu como você sabe). Quando o profissional “empurra” o material. E de que forma ele pode fazer isso? Beleza, essa é a resposta. Com a ação mecânica da instrumentação e física da irrigação.

Será que podemos usar as mesmas palavras que usamos para a polpa viva, “isso deve significar que durante um bom tempo do preparo do canal talvez eu deva me preocupar mais com a ação química do que simplesmente ficar irrigando farta e copiosamente, o que deverá ser feito mais para o final do preparo?” O que você acha?

Existem alguns requisitos exigidos para que a solução irrigadora seja considerada ideal, mas os tidos como mais importantes são ação solvente de matéria orgânica, antimicrobiana e neutralizadora de produtos tóxicos. Você conhece alguma substância que exerça todas essas ações? Exatamente, acertou mais uma vez, o hipoclorito de sódio. Se você quer ter, de fato, um bom preparo químico-mecânico, não se conhece ainda nada igual a ele. Ah, ia esquecendo. Aqueles requisitos de que falamos nesse instante, lembra? Ele possui quase todos.

Assim, no ato de irrigar, tão importante na Endodontia, é possível que nem sempre eu deva ficar simplesmente irrigando farta e copiosamente. É possível que eu precise de uma solução química auxiliar do preparo químico-mecânico enquanto eu instrumento. É possível que eu precise de uma solução irrigadora para exercer ação física no preparo do canal. Quando uma e quando a outra?

Você é inteligente. Sei que você é inteligente e saberá como fazer isso.

Aprendi a trabalhar com o extirpa nervo. Um instrumento farpado cuja função é, ao ser introduzido e girado no canal, apreender a polpa e remove-la (já fiz isso incontáveis vezes). Não deve ser utilizado em canais constritos, pois as suas farpas podem enroscar nas paredes do canal, o que proporciona um grande risco de fratura. Também nos canais curvos há um certo risco, principalmente para os menos experientes.

O desejo sempre foi remover a polpa e preservar o coto pulpar. Percebeu-se, porém, que numa grande quantidade de vezes a polpa não era simplesmente removida, era arrancada. Talvez possa existir, ou possamos criar aqui, uma sutil diferença entre remover e arrancar. Ao se remover a polpa, preservava-se o coto pulpar, pelo menos era assim que se imaginava. Ao ser arrancada vinha tudo, inclusive o coto pulpar. Como a maioria absoluta dos autores defendia a idéia de que só com a sua preservação seria possível o reparo, arranca-lo era inaceitável.

Graças a isso, surgiu a lima hedstrom “modificada”, cuja modificação basicamente consiste em remover a ponta da lima para transforma-la em uma lâmina. Assim, cortava-se a polpa onde se desejava e ela então era removida. Dessa forma, ficaria um coto pulpar com uma superfície plana, um tecido menos agredido, mais organizado, portanto, mais fácil e rápido de reparar. Perfeito. Fiz isso muitas vezes também, imaginando que era exatamente assim que ocorria.

Você já tentou cortar uma polpa? Faça isso. Quando remover a polpa de um canal, pegue uma lâmina (de bisturi, por exemplo) e corte-a. Vá lá, corte e depois volte para nós conversarmos. Viu que não é tão fácil assim. Imagine, ela está ali, sobre uma placa lisa, plana, você com uma lâmina realmente cortante e não consegue corta-la assim facilmente. Agora, projete isso para a condição clínica.

Você introduz a lima hedstrom modificada até o comprimento de trabalho, pressiona o tecido pulpar de encontro à parede do canal, corta a polpa exatamente onde você quer e a remove. Maravilha. Existe coisa melhor? Agora, pare e pense. Não tenha pressa. Pensou? Agora responda; você realmente acha isso possível?

Tenho sérias dúvidas. Depois que você teve a experiência de cortar a polpa sobre uma placa lisa, plana, com uma lâmina, você acha que consegue introduzir a lima hedstrom modificada até o comprimento de trabalho, pressionar o tecido pulpar de encontro à parede do canal, corta-lo exatamente onde você quer e remover? Use o extirpa nervo (melhor ainda extirpa polpa, em breve conversaremos sobre isso) ou a hedstrom modificada, qualquer um. Saiba do que se trata. Saiba o que está fazendo. Saiba o que é possível fazer.

Quando se fala em elucubração mental é comum dar-se à expressão uma conotação pejorativa, mas não deve ser assim. As elucubrações mentais devem ser estimuladas, afinal foram elucubrações os famosos experimentos mentais de Einstein e foi com eles que ele chegou à Teoria da Relatividade e a outros momentos criativos que só a imaginação (elucubração) do homem pode permitir. Acredito, porém, que a ciência apresenta momentos que extrapolam os limites e imaginar a remoção da polpa nas condições descritas talvez represente um deles. Era muito pouco provável que a clínica confirmasse isso. Não confirmou. E a clínica ainda é soberana.

Já tinha visto no programa de seu curso antes. Imaginei; ele deve estar estudando muito. Ninguém põe um tópico desse no curso sem que esteja estudando muito e dominando o assunto. Não era o perfil dele, mas, enfim.

Fui então assistir ao curso. Sábado pela manhã, cheio de expectativa, lá vou eu. Bela oportunidade para aprender. Notei que ele ficou um pouco desconfortável quando me viu entrando na sala.

Vi se repetir o que eu já imaginava e tinha visto anteriormente. Nada. Mas ainda restava a reação antígeno/anticorpo, ela ainda viria, tinha que vir. Veio. Você não pode fazer isso, aquilo, aquilo outro, porque dá uma reação antígeno/anticorpo. Você não pode usar essa irrigação, aquela medicação, porque pode dar reação antígeno/anticorpo. Não entrou, aliás, não passou nem pela porta.

Chocado? Decepcionado? Não. Era ele. O de sempre. Quantos existem? Não sei, mas tenho visto. Alguns me decepcionam porque não esperava isso deles, outros não.

Não sei se você imagina o quanto a condição de professor mexe com o homem. Ela o torna especial. Ter a condição, o conhecimento, a oportunidade de formar alguém é sagrado. Acredito que, se houver, poucas coisas devem proporcionar alimento tão rico em nutrientes para o ego como ser professor. Para um jovem então, incontrolável. Acho que posso dizer, com poucas chances de errar, que todos, isso mesmo, todos, que tiveram uma oportunidade de se dirigir a uma platéia como se fosse um professor, teve ali um momento de glória, sensação prazerosa e indescritível.

Ocorre, porém, que algo tão nobre nem sempre é tão nobre. Um hábito antigo, e cada vez mais praticado, a aula com o retorno, a aula de onde se tira proveito. Você falou a satisfação de ser professor ou o aprendizado? Errou. Estou falando de outra coisa. Da divulgação do nome e o retorno no consultório, na forma de indicação de pacientes. Há outro; a procura pelo curso daquele “professor”. Aquele, que mostrou que técnica tal ninguém usa mais, que os professores que usam isso, aquilo e aquilo outro estão superados.

Você deve estar me achando um babaca, isso sempre existiu. Concordo. Só quero que me permita uma coisa: o direito de ainda me indignar, pode ser?

Vejo que hoje cada vez mais prevalece o marqueteiro, não o professor. Não estou falando das conferências e cursos nos congressos, jornadas, meetings (adoro essa palavra), porque seria covardia, é o que mais se vê hoje. Estou falando das salas de aula, na graduação, na faculdade. Gente, está demais (lembre que você me permitiu). Não tem mais aula. É marketing puro, apresentação de casos clínicos (daqueles que você só vê no cinema). Alguns citam o nome dos pacientes, claro que de pessoas com alguma notoriedade. Se for artista, é uma maravilha (nessas horas uma foto com o artista cai bem, vá por mim).

São várias as formas. Um colega me contou que há pouco tempo, tendo ido com outros colegas da turma a um consultório para ver uma demonstração (o que, workshop?) de um determinado procedimento, percebeu sobre a mesa um motor para preparo automatizado do canal (não era esse o tema da demonstração). Ah! Você também já está com o seu! Resposta. Olha, já uso há muito tempo e não consigo mais trabalhar sem ele. Mentira. O colega que fez o comentário sabia, por uma razão bem simples. Aquele tinha chegado junto com o dele (a dental informara a ele), que tinha chegado há cerca de 10 dias. Somente ele sabia disso, mas é claro que contou aos outros 11 alunos. E a mim.

Algo nos falta; humildade. No dia em que ela nos permitir entender que o conhecimento é limitado, teremos conseguido um pouco de sabedoria, e aí ficará mais fácil. Não teremos que falar do que não sabemos. O risco é enorme. Pode ter certeza; haverá sempre a possibilidade, pelo menos isso, de ter alguém na sala que sabe.

Instrumento de aço inoxidável ou níquel-titânio? Instrumentação manual ou automatizada? Ah! Joguei fora todas as minhas limas manuais (era assim que falavam), só preparo canal com rotatório (era o máximo dizer isso; parece que para alguns ainda é). Hipoclorito de sódio ou detergente? Hipoclorito de sódio a 0,5% ou 1%? Hipoclorito de sódio a 2,5%. O que, você ‘tá louco? Hidróxido de cálcio ou corticóide? Hidróxido de cálcio ou PMCC? Hidróxido de cálcio com soro fisiológico ou com PMCC? Sobre obturação e cimento obturador não vou falar não, foi tanta bobagem dita que não vale a pena repetir.

Muitas discussões interessantes existiram ao longo desses últimos anos. Mas, se você lembrar bem, vai perceber que a discussão sobre o comprimento de trabalho estava meio acomodada, quase não se discutia mais sobre isso. Qual era a preocupação maior, lembra? Não tocar no coto pulpar. Não pode sobreinstrumentar (era assim que se falava, deixando bem claro que era um excesso, uma extravagância). Essa região é sagrada. Não foi assim que você aprendeu?

O “maior consenso” para a polpa viva era 2 mm aquém do ápice, por causa do coto pulpar, e na polpa necrosada 1 mm. E pronto. Está bem, concordo com você, existem outras medidas um pouco diferentes, mas estou falando do que era, e ainda é, o mais comum.

Muitas discussões interessantes, mas também muitos equívocos.

Já tive oportunidade de dizer em alguns momentos, inclusive em outro artigo desta seção (clique aqui para ler), que faço limpeza do forame há 21 anos (completando 22 anos neste mês, janeiro de 2009). Vários dos nossos artigos, alguns dos quais podem ser lidos na seção Artigos Publicados aqui no nosso site, e o nosso livro, Endodontia Clínica, dedicam bastante espaço a esse tema. E é claro que falar de limpeza de forame significa falar de comprimento de trabalho ou, limite apical de trabalho. Hoje vejo com muita alegria que este é um tema bastante discutido, voltou à tona.

Por que essa alegria? Observe que se tem discutido muito sobre a relação biologia/técnica. À parte a radicalização que em alguns momentos domina essa discussão, dois pontos sempre foram muito importantes, e também motivo de discussão acirrada: o alargamento do canal e o comprimento de trabalho. Você concorda comigo se eu disser que podemos chamar de limite lateral de trabalho e limite apical de trabalho? Ótimo.

Qualquer procedimento em Endodontia envolve técnica e biologia, por mais que alguns tenham enorme dificuldade em entender isso. O limite lateral de trabalho não foge à regra, pois implica em ação mecânica sobre tecidos. Acredito, no entanto, que, mais que este, o limite apical de trabalho reflete melhor essa relação. Talvez pelo fato de que o alargamento do canal mantém o endodontista “confinado” nas estruturas mineralizadas do dente. O limite apical já o põe mais em contato com a “intimidade” do organismo, via tecidos periapicais. Mais do que nunca, impõe-se a necessidade do conhecimento desse organismo, dos seus constituintes, das suas reações. Aí está a riqueza deste momento. Finalmente, desta vez a discussão não é “somente” sobre o limite apical de trabalho. Deixe-me explicar.

Um dos maiores equívocos que se cometeu, e que ainda se comete, foi discutir esse tema sob a ótica dos números. Discutia-se o quanto ficar aquém. Raras vezes, e nos últimos tempos nem isso mais, procurava-se mostrar aos alunos o porque daquele limite. Sei que você vai dizer que explicaram sim, meu professor disse que é porque… Não é bem assim. Não pode por causa do coto pulpar. Não pode traumatizar o tecido, que ele vai inflamar e pode necrosar (como se necrose impedisse reparo). Essa, quando muito, era a explicação. Tanto que poucos sabem o que é coto pulpar, pensam que é uma coisa e é outra. O que se sabe é que não se pode tocar nele. Alguém, por acaso, na hora da odontometria já fez cálculos matemáticos (eu fiz inúmeras vezes) para não passar de 2 mm? E por que isso?

Todo professor gosta (gente, o nosso ego é enorme) de dar curso em auditórios com grandes platéias. Você acha que eu detesto? Claro que não. É antes de tudo uma bela oportunidade de mostrar o seu trabalho para mais pessoas. Mas também adoro quando viajo para dar aulas para turmas menores (especialização, mestrado, etc) porque aí podemos detalhar bem. Aí podemos mostrar que coto pulpar não é coto pulpar e que não pode ser visto como tem sido até agora.

Que não fique aqui, entretanto, a idéia de que se trata simplesmente da sua remoção, até porque como esta tem sido defendida, muito mais lacera do que remove. Tem-se recomendado a correção de um erro com outro erro. A discussão desse tema implica em algumas horas e talvez não caiba aqui e agora. Quem sabe num outro momento.

Por outro lado, a questão da limpeza do forame nos casos de polpa necrosada precisa ser melhor entendida. Em primeiro lugar, no seu consultório, quando você vai tratar um canal com polpa necrosada, sempre sabe o limite exato até onde ela está necrosada, se ainda falta 1 ou 1,5 mm ou faltam 2 ou 3 mm para necrosar? Sabe se necrosou ontem, há uma semana, há dois meses? Tem certeza do que está me dizendo? Tem certeza de que nos tecidos periapicais não existe uma lesão periapical que ainda não se manifestou radiograficamente. Sabia que a lesão periapical é uma reação inflamatória como resposta à agressão que vem da polpa? Que essa reação inflamatória periapical começa a acontecer mesmo antes da total necrose/infecção pulpar? Em outras palavras, que a lesão periapical já pode estar presente antes do canal estar totalmente infectado?

Então, esqueça esse negócio de dizerem que não tem lesão periapical e por isso não precisa limpar o canal cementário.

Desta vez, a discussão do limite apical de trabalho está mostrando a sua real dimensão. Para discutir essa questão esqueça os números e considere os tecidos envolvidos. Quando comecei a usar a obturação para mostrar isso, foi um pânico geral. Isso pegou muitos professores desprevenidos e aí alguns ficaram meio tontos. Imagino que para alguns seja difícil dizer que a forma como se ensinava estava errada, e muito mais ainda dizer quem levantou a bola. Não precisa. Crie uma maneira de dizer. O que não se pode mais fazer &eac

ute; esconder a discussão. Tornou-se impossível.

Qual é o limite apical de trabalho que você deve usar? Estude bem esse tema. Na hora que o entender um pouco melhor, você saberá escolher, sem nenhum sofrimento, o seu limite apical de trabalho, aquele que deve ser usado nos seus diferentes casos. É você quem está com o paciente na cadeira.

Fui criado no cinema americano. Os artistas, as artistas (estas eu achava maravilhosas, quantos desejos me provocaram, todos satisfeitos na solidão), era perfeito. Não considerava outros filmes porque simplesmente não os conhecia. Sonho maior, morar nos Estados Unidos, provavelmente no Havaí, graças a Elvis Presley e a aquelas mulheres que só ele podia ter.

Na adolescência, novos horizontes, uma vez assistia a um filme, produção franco-brasileira, com um amigo, com cenas rodadas no Brasil e na França. As cenas no Brasil, uma delas rodada em uma feira livre com o samba como pano de fundo, feias, um desastre. As da França, uma maravilha, com a bela e sensual música francesa a me fazer sonhar, e agora também a desejar as mulheres francesas. Ainda ali, o desprezo pelas nossas coisas, a idéia de que o outro é melhor.

A vida está aí, para quem quiser. Evolui-se ou não. Vi grandes filmes brasileiros. A música, não sei se há igual. A Música Popular Brasileira está entre as melhores do mundo. O futebol, apesar dos dirigentes e da imprensa, dispensa comentários. E as mulheres! Meu Deus do Céu. Essas eu faço questão de comentar. São demais. Bonitas, gostosíssimas, super sensuais (arrebentam). Tem mais, não tem? Tem sim, mas é melhor não se entusiasmar demais, dá problema.

Não sei, mas ainda acho que aquela sensação esquisita do outro ser melhor continua solta por aí. O que, você não concorda?

Não são poucos os casos em que a importância do que se pensa, diz e faz tem muito a ver com a origem geográfica. A nossa história registra isso de forma clara, faz parte da nossa cultura. Nesse sentido, a Europa e os Estados Unidos, principalmente este nos últimos tempos, sempre exerceram um grande fascínio, em todos os aspectos, sobre a sociedade brasileira. Há uma frase famosa na política, certamente desconhecida por muitos, que expressa bem essa condição; “o que é bom para os Estados Unidos é bom para o Brasil”. O comportamento tupiniquim já foi usado para definir essa postura como um que de subserviência, de colonialismo.

Talvez se possa verificar isso com mais clareza nas ciências. Os grandes cientistas, as grandes pesquisas, as grandes descobertas, sempre aconteceram “lá”, razão pela qual os nossos congressos sempre criaram condições e espaços generosos para que toda essa obra pudesse ser vista. Porém, também não foram poucas as vezes que muitos desses monstros sagrados nos frustraram com aulas e conhecimentos incompatíveis com a sua condição geográfica. Mesmo assim havia, e ainda há, o peso da tradição. Numa cultura tupiniquim isso ainda funciona, e muito.

Num país de dimensões continentais como o Brasil também se pode observar esse tipo de comportamento dentro das suas próprias fronteiras. Regiões mais ricas do país criaram, por exemplo, nas artes, as condições mais favoráveis para o surgimento e crescimento de artistas. Assim surgiu o “sul maravilha” e o cantor e compositor pernambucano Alceu Valença construiu uma frase lapidar para situar isso: “o artista nordestino precisa fazer o vestibular do sul. Se for aprovado, aí ele será aceito no nordeste”.

Natural que essas regiões também tenham assumido a vanguarda nas pesquisas científicas e tenham feito surgir um “sul maravilha” da ciência. Alceu Valença diria então que o pesquisador nordestino precisa fazer o vestibular do sul para ser aceito no nordeste. Projete-se isso para qualquer outra região do Brasil.

É um traço cultural nosso, brasileiro.

Um neurocientista brasileiro, Miguel Nicolelis, paulistano, preterido por importante universidade brasileira, foi buscar o seu reconhecimento e hoje, radicado nos Estados Unidos há quase vinte anos, é tido como um dos mais relevantes pesquisadores do mundo na sua área, inclusive com indicação ao Prêmio Nobel. Está liderando pesquisas importantes no Brasil há cerca de três anos, com pesquisadores americanos que ele está trazendo de lá para trabalhar com pesquisadores brasileiros. Tem um belíssimo projeto de implantação de centros de pesquisa, inicialmente no nordeste brasileiro, com um deles já instalado, o Instituto Internacional de Neurociências de Natal Edmond e Lily Safra (IINN-ELS), no Rio Grande do Norte, e outro em processo de instalação em Serrinha, cidade do interior da Bahia.

Outro dia presenciei uma discussão interessante sobre as coisas da endodontia. Mudanças conceituais em foco. Lá para as tantas, uma mudança de concepção foi defendida e não só causou surpresa aquela defesa em si, nunca antes feita naquele grupo, mas, sobretudo, a ênfase com que ela foi feita.

Nada demais, pelo contrário, altamente louvável. Um problema; João já falava daquilo há muitos anos. Será que não o tinham ouvido antes? De repente, algo novo, aquela ênfase, aquela defesa vibrante. Veio a luz (ou você acha que devo dizer caiu a ficha?). Não era o que e muito menos porque João falava. Era que agora John também estava falando. Agora era considerável.

O outro ainda é melhor.

A vida está aí, para quem quiser. Evolui-se ou não. Se não pode ser com João, que seja com John.

O estágio de desenvolvimento do homem é algo fantástico. Ciência e tecnologia chegaram a um momento inimaginável, e com perspectivas mais inimagináveis ainda.

A difusão do conhecimento é tamanha que se tornou muito difícil acompanhar a literatura científica. Não era assim. Até há bem pouco tempo o conhecimento não era acessível a todos e por isso poucos possuiam o saber científico. Infelizmente, não eram muitos os cirurgiões-dentistas que tinham o hábito de estudar. Os profissionais de consultório, os clínicos, através da freqüência aos congressos, jornadas, encontros, sempre estiveram atentos às novidades científicas, aos avanços da tecnologia, entretanto, não tinham como hábito o estudo. Tinham relativo domínio do como fazer, mas não tinham do porque fazer. Esse sempre foi o conceito que se teve do clínico.

Será que ele é injusto? Talvez não. E tem mais, talvez se possa aplica-lo a professores. Alguns desenvolvem uma atividade muito corrida, entre faculdade, consultório, cursos de especialização/atualização e no fim de semana viajam/descansam. Resultado, não sobra tempo para estudar. Percebe-se em alguns um conhecimento defasado.

Há um outro lado da moeda. Na Odontologia, e talvez particularmente na Endodontia, esse aspecto promoveu uma distorção sem precedentes. Surgiu, cresceu e manteve-se por alguns anos a idéia de que somente aqueles professores mais ligados a área básica, o “investigador biológico”, mereceriam a confiabilidade e respeito dos demais. Apesar de experimentar um certo declínio, essa idéia ainda persiste.

Em 1992 tive oportunidade de ouvir de um dos maiores nomes da Endodontia críticas veementes aos que ele definia como “teóricos” da Endodontia. Naquele momento, mesmo sendo eminentemente clínico, tentei faze-lo ver, de forma respeitosa, a insensatez daquele tipo de colocação. Dois anos depois, quando eu começava a trilhar os caminhos que me levariam à atividade docente, ouvi de outro grande nome que “às vezes é melhor chamar (para um congresso) um bom clínico do que um pesquisador duvidoso”.

A discussão sobre quem é mais importante, se o pesquisador ou o clínico, jamais deveria ter chegado aos níveis que chegou em determinados momentos. Há equívocos por todos os lados, mas, aqui para nós, um pesquisador duvidoso jamais deveria ser convidado, em nenhuma circunstância.

Dedo seco, clinicão, tecnicista, tecnologista, laboratorista, etc, são algumas das expressões que já foram utilizadas para definição/agressão das partes envolvidas. Porém, não parece difícil de se perceber que ao clínico muitas vezes foi reservado um espaço de menor importância na estrutura da Endodontia. A sua resposta é imediata: A clínica é soberana.

Não me ocorre que isso aconteça na Medicina, pelo menos nos níveis da Endodontia. Pesquisador e clínico têm papéis bem definidos e não há porque não conviverem muito bem, até porque um é complemento do outro.

Alguns temas, mesmo trazidos à luz, não são tão facilmente percebidos. Parece, entretanto, que, mais recentemente, com o surgimento de uma “nova categoria”, o pesquisador clínico, uma nova discussão tem vindo à tona, mesmo que de forma velada. Quem é mais importante, o pesquisador biológico ou o pesquisador clínico?

Será que há resposta para essa pergunta? Acredito que não. Mas, e se houver? Ela não tem importância. A sua eventual existência em nada alteraria a ciência endodôntica, não a tornaria maior ou menor. A consideração disso sim, tira a grandeza de pesquisadores que, tecnicamente, são bons.

O que gera tudo isso? Algumas coisas, mas talvez dois sentimentos sintetizem todas; vaidade e insegurança. Talvez pareça estranho presumir pela insegurança onde reina o conhecimento. Acredite, é verdade, até porque muitas vezes a vaidade se explica na insegurança. Além disso, e apesar de se pretender absoluto, o conhecimento é sempre limitado. A vaidade é que não nos permite ver.

Segundo um dos grandes mestres da pedagogia brasileira, Paulo Freire *, “não há saber maior ou menor. Há saberes diferentes”. Isso nunca foi tão verdadeiro como agora, no entanto, para ver seria necessário não o conhecimento, mas a sabedoria. Esta está em falta.

* Paulo Freire (1921-1997) – Educador pernambucano, considerado um dos pensadores mais notáveis na história da pedagogia mundial, com um trabalho voltado para a área da educação popular, tanto para a escolarização como para a formação da consciência. (Adaptado da Wikipédia).

Entre os temas que sempre abordo com os alunos de graduação, está uma conversa que pretende chamar atenção deles para a ligação das disciplinas básicas com a clínica (apesar de achar que se eu falar “link” e não ligação eles entenderão melhor, recuso-me para não contribuir com o desrespeito e assassinato do nosso Português. Nessa tentativa desesperada estou bem acompanhado, como por exemplo, por gente do nível de Ariano Suassuna).

– Se eu pegar uma turma de medicina equivalente à de vocês (6o semestre) quem vocês acham que fará melhor uma ligação das disciplinas básicas com a clínica, vocês ou eles? Eles nunca pararam para pensar sobre isso, mas já sabem a resposta.

O que faz um médico diante de uma ferida contaminada? Limpa (remove a infecção) e a protege contra a invasão de microorganismos, até que o reparo se dê com o fechamento da ferida, a cicatrização da pele. Ele sabe que ao limpar a ferida, ao remover a infecção, o reparo está garantido. Para evitar nova infecção, ele sela e protege a ferida até que a pele se reconstitua e aí assegure o reparo em “definitivo”.

Vamos para a Odontologia? Qual é a terapia indicada para um dente com tecido cariado? A restauração da porção perdida com o processo de cárie? Não. A terapia indicada é o preparo cavitário (momento em que se remove a cárie, a infecção) e a restauração do dente, para que ele recupere as condições funcionais e estéticas. A restauração teria basicamente dois objetivos; funcional e estético. Mas, não é só isso; ela tem um outro objetivo, nobre, que é o de selar a cavidade e assim “evitar” que novos microorganismos tenham acesso às estruturas dentais, o complexo dentina/polpa.

Já foi demonstrado que para existir cárie há necessidade da interação de três fatores; hospedeiro – dieta – microorganismos. Considerando-se que o homem (hospedeiro) precisa da dieta para sobreviver, resta-nos pensar sobre os microorganismos.

Existem animais de laboratório que são livres de microorganismos, os chamados germ-free. Vamos imaginar a seguinte situação; a existência do homem germ-free; ele não teria microorganismos na sua cavidade oral. Imagine que conseguíssemos “colocar” alguns microorganismos só em um determinado dente, um dente anterior, e tivéssemos induzido o surgimento de cárie nele. Agora existe cárie em um dente.

Você vai tratar o dente em questão. Você remove a cárie. Esqueça a estética. Você acha que precisa restaurar para evitar que microorganismos invadam o complexo dentina/polpa? Se você lembrar que este paciente é germ-free, e que portanto não há microorganismos, você precisa da restauração para “proteger” dentina e polpa? Não. Não há quem os invada. Assim, após a eliminação da infecção, se não houvesse a preocupação com a proteção do complexo dentino/pulpar, estética e função, esse dente não precisaria ser restaurado. Calma, não se precipite. É lógico que todos os dentes devem ser restaurados. Nós estamos conversando sobre uma situação hipotética de um paciente germ-free.

Observe que não cabe à restauração eliminar as bactérias. Esse papel cabe ao preparo cavitário. À restauração cabe, após a eliminação do agente causal, selar a cavidade e impedir a chegada de novos microorganismos. As eventuais alterações pulpares deixarão de existir graças ao fato de que a causa, a cárie, foi removida. A permanência desse quadro, e a conseqüente manutenção do reparo a longo prazo, terá lugar pelo selamento da cavidade. Obtém-se o reparo com o preparo cavitário; mantém-se o reparo pelo selamento cavitário.

Assim ocorre na Endodontia. O preparo do canal remove a causa e com isso permite ao organismo promover o reparo; a obturação sela o canal e permite a manutenção do reparo a longo prazo. Obtém-se o reparo com o preparo do canal; mantém-se o reparo pelo selamento do canal. Este é o objetivo da obturação.

É reconhecida a dificuldade de eliminação dos microorganismos pelo preparo cavitário na dentística. Particularmente em cavidades mais profundas, permaneceriam nos túbulos algumas bactérias, haja vista que a sua remoção total poderia levar à exposição pulpar, com as suas eventuais conseqüências (não cabe neste momento comentá-las, fazer juízo de valor; quem sabe venhamos a fazê-lo futuramente). Tendo em vista a possibilidade de permanência desses microorganismos remanescentes, apesar de polêmico, propõe-se o uso de uma substância com potencial antimicrobiano, geralmente hidróxido de cálcio, e o selamento da cavidade pela restauração. De uma forma bem sintetizada, pretende-se com o primeiro uma ação sobre os eventuais microorganismos residuais e com o segundo evitar a chegada dos que naturalmente habitam a cavidade oral. O sucesso desses procedimentos garantirá à polpa a sua sobrevivência em estado de saúde.

É por demais reconhecida a dificuldade de eliminação dos microorganismos do sistema de canais radiculares pelo preparo do canal. Alguns deverão permanecer. Tendo em vista a possibilidade de permanência desses microorganismos remanescentes, propõe-se o uso de uma substância com potencial antimicrobiano, geralmente o hidróxido de cálcio, e depois o selamento da cavidade pulpar pela obturação do canal. De uma forma bem sintetizada, pretende-se com o primeiro uma ação sobre os eventuais microorganismos residuais e com o segundo evitar a chegada dos que naturalmente habitam a cavidade oral. O sucesso desses procedimentos garantirá aos tecidos periradiculares a sua sobrevivência em estado de saúde.

É tão simples assim? É sim. Já passou da hora de se continuar imaginando que deu certo porque vedou hermeticamente.

Quantos culturistas intelectuais você conhece? É possível que existam? Talvez sim, mas não parece muito provável. Sem preconceito. O culturismo exige horas de atividades dedicadas ao corpo. O conhecimento exige horas de atividades dedicadas à leitura, ao estudo, ao intelecto. Não é fácil conciliar.

Esse tipo de incompatibilidade parece existir em vários momentos e situações da vida. Será que poderíamos determinar a quantidade de horas que um professor precisa para estudar, incluindo aí tempo para pesquisa e publicações, para ser, de fato, um bom professor? Será que isso é compatível com ganhar muito dinheiro? Diz-se brincando(?) que quem trabalha não tem tempo de ganhar dinheiro. E quem estuda?

Ser professor não é fácil, é desgastante. A depender do compromisso de cada um, em determinados momentos chega a ser frustrante. Às vezes imaginamos que esses momentos de frustração só ocorrem na graduação, pela imaturidade dos alunos, compreensível pela idade. Ledo engano.

Uma vez estava dando aula em um curso de especialização e, tentando trazer mais conhecimento e reflexão para aquele momento da aula, caprichei nas explicações, analogias, etc. Uma sala pequena, doze alunos, curso de especialização, momento propício para um crescimento científico, um aluno à minha direita, levanta o braço e, cheio de esperanças, ouço: “Professor, resumindo, como é que o senhor faz a técnica”? Pedi a morte.

Jornada de Prótese, eu, como sempre, sempre que posso, assistindo. Começa um curso, o professor, apesar de posudo, faz uma bela introdução, evocando Leonardo da Vinci e, através dele, falando de noções de estética, da sua importância, muito legal. Vira uma colega do meu lado e, do alto da sua sensibilidade e dos trezentos anos de formada, diz: “Esse cara vai ficar enrolando, não vai falar de prótese”? Quem mandou o professor querer trazer algo mais, quem mandou ele falar de Prótese e não de prótese?

Curso do Prof. De Deus. Introdução também fazendo algumas considerações, tentando trazer algo mais, vira um professor, isso mesmo, um professor, e pergunta em voz baixa aos que estavam por perto: “Que horas vai começar o curso”?

Não é fácil. As tentativas de aumentar os horizontes da Odontologia nem sempre são bem-vindas.